а) Гистероскопическая миомэктомия. Подслизистые миомы при гистероскопии выглядят как белые сферические образования, покрытые сетью хрупких тонкостенных сосудов. До операции рекомендуется провести визуальную диагностику, например, соногистерографию (сонографию с вливанием изотонического раствора натрия хлорида) или МРТ малого таза.
Миомы обычно бывают на широком основании или на ножке. Европейское общество гинекологов-эндоскопистов разделяет субмукозные миомы на типы 0, 1 или 2. Миомы типа 0 на 100% расположены в полости матки, тогда как миомы типа 1 имеют интрамуральный компонент <50%, а субмукозные миомы типа 2 содержат >50% интрамурального компонента. В целом миомы типов 0 и 1 являются основными кандидатами на резекцию, в то время как миомы типа 2 лучше всего иссекать лапароскопическим или открытым методом.
1. Гистероскопическая техника. Существует несколько вариантов гистероскопических процедур для иссечения подслизистых миом. В настоящее время обычно используется резектоскоп, как правило, с монополярной энергией и неэлектролитной средой; биполярные резектоскопы могут работать с электролитной средой. Для иссечения миомы обычно используется петлевой электрод под углом 90° и с электрокаутеризацией непрерывной волной (режущей) мощностью 80-100 Вт.
Под видеоконтролем резектоскопическая техника заключается в постепенном срезании миомы и удалении кусочков ткани для последующей гистологической оценки. При миомах на широком основании наиболее эффективным устройством является прямой электрод, тогда как при поражениях, расположенных на передней или задней стенке, предпочтительнее использовать электрод-крючок (рис. 1).
Рисунок 1. Показана техника внутриматочного шейвинга для удаления подслизистой миомы с использованием петлевого электрода посредством резектоскопа
Электрод следует активировать только при возвращении к гистероскопу, но ни в коем случае не при продвижении наружу от объектива. Самым большим недостатком этой техники является необходимость многократного удаления срезанных фрагментов ткани.
В сочетании с большим гистероскопом с изолированным каналом и системой промывки могут применяться другие электрохирургические методы. Трехмиллиметровые иглы, петли для шейвинга (сбривания) и биполярные электроды могут использоваться для выполнения всех дополнительных операций, описанных выше для резектоскопа.
Трехмиллиметровая выдвижная режущая петля может выполнять «сбривание» миом аналогично петле резектоскопа. Биполярные иглы можно многократно погружать в подслизистую миому любого размера для коагуляции внутренней части миомы (миолиз).
В настоящее время для иссечения подслизистых миом часто используются гистероскопические морцел-ляторы. В этих устройствах инструмент устанавливается через рабочий канал хирургического гистероскопа так, чтобы дистальная часть наконечника прилегала к краю миомы. Режущее действие активируется ножной педалью, а устройство при этом остается неподвижным. Миома морцеллируется до тех пор, пока ее основание не станет вровень с прилегающим миометрием, при этом ее фрагменты во время операции аспирируются.
Преимущество гистероскопической морцелляции фибромиомы матки заключается в том, что она выполняется быстрее, чем при использовании резектоскопа, при этом фрагменты фибромиомы не плавают в операционном поле во время операции.
При резекции и удалении больших миом (от 3 до 5 см) может быть целесообразно провести одновременную лапароскопию, если существует риск перфорации матки. Центральная миома с большим основанием связана с наибольшим риском перфорации матки. Что касается риска злокачественного перерождения подслизистых фибромиом, то риск лейомиосаркомы составляет <1%. Тем не менее любая иссеченная миома (или часть миомы) должна быть направлена на патолого-анатомическое исследование.
б) Полипы матки. Функциональные и нефункциональные полипы являются распространенной причиной аномальных маточных кровотечений (см. рис. ниже). Функциональные полипы, как правило, меньше нефункциональных. Функциональный полип имеет поверхность, идентичную окружающему эндометрию. Нефункциональный полип представляет собой белый выступ, покрытый разветвленными поверхностными сосудами.
Так выглядит нормальная по внешнему виду полость матки во время диагностической гистероскопии (А). Полип в дне матки (В)
Полипы относительно легко диагностируются с помощью сонографии с вливанием изотонического раствора натрия хлорида или ГСГ, при этом гистероскопия эффективнее слепого метода хирургического удаления. Gebauer и соавт. сравнили слепое удаление полипов матки (с применением кюретажа и полипных щипцов) с гистероскопией. Хотя полипы были диагностированы в 43% случаев при кюретаже, в 68% попыток удаления полипов с помощью специальных щипцов были засвидетельствованы остаточные полипы.
1. Гистероскопическая техника. Существует несколько гистероскопических техник иссечения полипов матки. Одна из наиболее распространенных заключается в рассечении полипа у его основания гистероскопическими ножницами с последующим захватом полипа щипцами типа «аллигатор». Это может быть выполнено с помощью двухканального гистероскопа или одноканального хирургического гистероскопа.
Гистероскоп далее извлекается, вместе с ним удаляется полип, который отправляется в лабораторию для гистологического исследования. Место удаления снова осматривается, и процедура завершается. При другом методе полип можно просто захватить гистероскопическими щипцами и удалить выкручивающим движением (рис. 2). Если наблюдается кровотечение, к этому месту прикладывается 3-миллиметровый шариковый электрод для коагуляции (40-50 Вт).
Рисунок 2. Одно- или двухканальный гистероскоп используется для резекции полипа путем разрезания полипа у его основания ножницами с последующим захватом полипными щипцами (а). Щипцы, используемые для захвата и иссечения полипа (б)
В качестве альтернативы полип может быть иссечен у основания с помощью выдвижной электрической петли, игольчатого электрода или лазерного волокна. Полип также может быть «сбрит» с помощью резектоскопа или гистероскопического морцеллятора аналогично удалению миомы.
в) Внутриматочная перегородка. Внутриматочные перегородки являются фактором, способствующим потере беременности, обычно являющейся следствием самопроизвольного аборта, и почти все они поддаются гистероскопическому лечению. Диагностика обычно проводится с помощью ГСГ или 3D-сонографии с вливанием изотонического раствора натрия хлорида, которые показывают дефекты наполнения матки.
Для подтверждения диагноза также может использоваться МРТ малого таза. Стандартная методика, о которой впервые сообщили в 1978 г. March и соавт., заключается в рассечении перегородки ножницами под непосредственным гистероскопическим наблюдением.
1. Гистероскопическая техника. Внутриматочная перегородка просматривается с уровня внутреннего отверстия шейки матки (рис. 3). Эндоскоп продвигается в каждую камеру разделенной полости матки, при этом фиксируется конкретное расположение трубных углов/устьев. Затем гистероскоп выводится на уровень чуть выше внутреннего зева. Через тубус вводится соответствующий операционный инструмент, обычно ножницы, и перегородка разделяется по средней линии (рис. 4).
Рисунок 3. Внутриматочная перегородка, идентифицированная во время гистероскопии, выступающая в полость матки более чем на 75%
Рисунок 4. Сверху слева: гистероскопический снимок матки с перегородкой непосредственно перед ее рассечением. В центре: перегородку разрезают примерно посередине, следя за тем, чтобы не сместиться слишком далеко назад. Более толстые перегородки разрезаются от периферии внутрь, к центру. Сверху справа: полностью иссеченная перегородка
В удалении тканей обычно нет необходимости, так как ткани перегородки после надреза втягиваются. В некоторых случаях целесообразно проводить одновременную лапароскопию. По мере приближения к дну матки хирург по сигналу ассистента, выполняющего лапароскопию, определяет, когда свет гистероскопа проходит через неповрежденную стенку матки. Альтернативная техника позволяет хирургу проводить УЗ-сканирование матки, чтобы определить, вошел ли он в миометрий, и контролировать объем пространства между хирургическим инструментом и серозной поверхностью матки.
Хирург должен помнить о распространенной тенденции к смещению режущего инструмента в заднем направлении и должен перерезать перегородку точно посередине. Когда смещение остается незамеченным, инструмент может врезаться в миометрий и вызвать артериальное кровотечение. Аналогично слишком агрессивное устранение перегородки на уровне дна матки приведет к глубокому проникновению в миометрий и последующему кровотечению. Если используется многоканальный гистероскоп, для коагуляции кровоточащего сосуда можно использовать 3-миллиметровый шариковый электрод.
Биполярный электрод с двойной иглой является безопасным альтернативным методом электрокоагуляции. После операции пациенткам часто рекомендуют ежедневно принимать эстроген, обычно в течение 2-4 нед (конъюгированные эстрогены лошадей по 2,5 мг внутрь ежедневно или пероральный эстрадиол по 4 мг ежедневно). В сложных случаях, таких как повторное иссечение перегородки из-за образования спаек, может быть полезно введение маточного стента или баллонного катетера Фолея (рис. 5).
Рисунок 5. Баллонный маточный стент, размещаемый в матке после внутриматочной хирургической процедуры с целью уменьшения маточного кровотечения. Он также может быть использован для снижения риска развития внутриматочных спаек. Для этой же цели можно использовать 10-миллилитровый катетер Фолея (баллон раздувается до 5 мл)
г) Внутриматочные синехии. Спайки образуются между передней и задней стенками матки в результате травмы или инфекции в условиях эстрогенной недостаточности. Образование внутриматочных спаек или синехий также называют синдромом Ашермана. Факторы риска развития синехий матки включают инфекцию матки или ПРК, по поводу которого был проведен интенсивный кюретаж, а также повторные процедуры выскабливания матки.
Внутриматочные спайки проявляются аменореей или скудными менструациями. Диагноз обычно ставится с помощью ГСГ или сонографии с вливанием изотонического раствора натрия хлорида, которые показывают дефицит наполнения матки. Ранее лечение синехий матки заключалось в слепом кюретаже и имело слабые результаты. С появлением оперативной панорамной гистероскопии процесс лечения стал включать выявление спаек и их иссечение методом острой диссекции с помощью ножниц (рис. 6).
Рисунок 6. Тонкая поперечная спайка, охватывающая внутриматочную полость между боковыми и переднезадними стенками (A). Гистероскопические ножницы Мауо применяются для рассечения спаек. Примечание в связи с высоким риском перфорации матки электрокаутеризация не используется (B). Разрез перемещается латерально (C). Визуализируется отверстие в верхней части полости матки и D — полная визуализация вновь открытой внутриматочной полости (E)
Операция адгезиолизиса может быть одной из самых сложных среди гистероскопических процедур. Поскольку вскрываются многочисленные сосудистые каналы, высок риск внутрисосудистой абсорбции среды.
1. Гистероскопическая техника. Для оценки степени образования спаек и деформации полости матки проводится тщательная диагностическая гистероскопия. Небольшие отверстия в завесе спаек, через которые стекают мельчайшие фрагменты крови и тканей, полезны, и их следует отыскать, как и любые нормальные анатомические ориентиры.
Одновременная лапароскопия часто является целесообразной для предотвращения и мгновенного выявления перфорации матки. Гибкие или полужесткие ножницы, резектоскоп Versapoint и ND:YAG-лазер являются основными хирургическими инструментами, хотя некоторые хирурги используют монополярный игольчатый электрод с режущей способностью мощностью 40-50 Вт в режиме BLEND 1 или 2. В случае использования Nd:YAG-лазера первоначально устанавливается мощность от 30 до 50 Вт. Среда вводится в полость через хирургический тубус.
Спайки пленчатого характера и спайки, расположенные посередине, следует рассекать в первую очередь, всегда следуя течению жидкости. Боковые и плотные спайки следует рассекать в последнюю очередь, всегда разрезая снизу и продвигаясь вверх. Основная стратегия заключается в удержании гистероскопа в середине относительно стенок матки. Обычно полость матки может быть восстановлена до достаточно приемлемой структуры. Во время этой операции нередки кровотечения, особенно при рассечении краевых спаек, поскольку граница между спайками и миометрием размыта.
За исключением случаев одной или двух простых пленочных спаек, пациентка должна находиться на эстрогенной терапии во время послеоперационного восстановления. Рекомендуемый период времени — от 14 до 28 дней после операции. Рекомендуемая доза — 2,5 мг конъюгированных эстрогенов лошадей или 6 мг эстрадиола в сутки. Установка маточного стента (Cook OB/GYN), детского катетера Фолея или внутриматочной спирали в полость матки для предотвращения слипания стенок является стандартной послеоперационной мерой.
Маточный стент или баллонный катетер Фолея обычно остается на месте в течение 7-10 дней после процедуры, а затем удаляется в кабинете у врача. Пока стент или катетер находится на месте, пациентка должна принимать антибиотик, например, доксициклин в дозе 100 мг внутрь дважды в сутки для профилактики инфекции.
д) Катетеризация маточных труб. Гистероскопия, часто параллельно с лапароскопией, может быть использована для лечения непроходимости маточных труб. Novy и соавт. (1988) описали методику проведения специального катетера в устье маточной трубы и через ее закупоренную интерстициальную часть. Dumesic и Dhillon (1991) сообщили о катетеризации маточных труб, в которой они использовали гибкую направляющую вставку для облегчения прохождения катетера-канюли в проксимальный отдел маточной трубы.
Эти методы полезны для лечения интерстициальной обструкции, вызванной остатками клеток и спазмом труб. Очевидным преимуществом этой техники катетеризации является ее полезность в случае экстракорпорального оплодотворения или тубокорнуального анастомоза.
1. Гистероскопическая техника. Тефлоновая канюля диаметром 5,5 F с металлическим обтуратором (Novy Cornual Cannulation Set, Cook Medical, Bloomington, IN) вводится через рабочий канал гистероскопического тубуса. Обтуратор затем удаляется. Катетер диаметром 3 F с направляющей канюлей вводится в канюлю диаметром 5,5 F через Y-адаптер на конце канюли, фиксируется в устье трубы и осторожно продвигается внутрь трубы.
При прохождении корнуального участка маточной трубы или при возникновении сопротивления проводниковый катетер извлекается и через катетер диаметром 3 F вводится краситель индигокармин. Одновременная лапароскопия позволяет увидеть выход красителя из фимбриального отдела маточной трубы и подтвердить ее проходимость (рис. 7).
Рисунок 7. С помощью гистероскопа в трубное устье вводится проводниковый катетер, который продвигается вперед. Затем по нему вводится наружная канюля. Для демонстрации проходимости трубы ассистенту, наблюдающему сверху с помощью лапароскопии, может быть введен индигокармин
В качестве альтернативы можно поместить иод пациентку рентгенологическую пластину и ввести радионепрозрачный краситель.
е) Стерилизация. Хирургические методы женской стерилизации (от перевязки труб до полной сальпингэктомии) обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В прошлом предпринимались попытки провести женскую стерилизацию гистероскопически, используя специальные тампоны или вызывая проксимальную непроходимость с помощью электрических или химических средств. Высокая частота осложнений и неудач привела к прекращению использования этих методов. В ноябре 2002 г. FDA одобрила использование микровкладыша Essure, который вводится с помощью гистероскопии.
Несмотря на широкое применение системы Essure, возникли проблемы с безопасностью, и производитель прекратил продажи в США в 2018 г.
ж) Абляция эндометрия. Абляция эндометрия — это хирургическое разрушение эндометрия до базального слоя, на глубину от 4 до 6 мм. Эта процедура идеально подходит для пациенток с хроническими, овуляторными, обильными менструальными кровотечениями. Абляция также используется для лечения острых аномальных маточных кровотечений у женщин, которые не смогли пройти медикаментозную терапию или имеют к ней противопоказания.
Абляция эндометрия не предназначена для лечения женщин, желающих в будущем иметь детей, женщин с раковыми заболеваниями или гиперплазией эндометрия, а также женщин в постменопаузе с кровотечением.
У всех пациенток, подвергающихся абляции, необходимо взять биопсию эндометрия, чтобы исключить гиперплазию или карциному. Предоперационная оценка с помощью сонографии с вливанием изотонического раствора натрия хлорида, офисной диагностической гистероскопии или МРТ должна быть проведена для оценки других патологических факторов, таких как полипы, подслизистые миомы и/или аденомиоз, поскольку эти состояния могут изменить рекомендации по лечению, результаты или направление консультирования.
Абляция эндометрия методиками первого поколения подразумевает резектоскопические иссечения, или резекции, эндометрия. Эти процедуры выполняются под гистероскопической визуализацией с использованием шаровидного, петлевого, вапоризационного электродов или лазера.
Устройства для абляции эндометрия второго поколения являются одноразовыми и используют нерезектоскопические методы. В настоящее время FDA одобрила следующие варианты: биполярная радиочастотная терапия (NovaSure, Hologic Inc., Marlborough, MA), криоабляция (Her Option, CooperSurgical, Trumbull, СТ), ирригация горячим изотоническим раствором натрия хлорида (Genesys Hydrothermal Ablation, Boston Scientific, Marlborough, MA) и комбинированная термическая и биполярная радиочастотная терапия (Minerva, Minerva Surgical, Redwood City, CA). Механизм действия и особенности каждой методики см. в табл. 2.
Предполагается, что эти устройства требуют меньше хирургических навыков, чем при использовании резектоскопических методов первого поколения. За исключением гидротермальной абляции, устройства второго поколения не используют гистероскоп. Однако при использовании любого из этих устройств следует рассмотреть возможность проведения гистероскопии, если полость матки не была осмотрена до операции или если предоперационная оценка позволила предположить наличие полипа или фибромиомы (с целью дальнейшего лечения).
Помимо устройств, использующих биполярную радиочастотную терапию, которая позволяет измерить эффект воздействия по сопротивлению тканей, для оптимизации эффекта лечения рекомендуется предварительная обработка эндометрия агонистом ГнРГ.
1. Эффективность и осложнения. При надлежащем выборе пациентки все методы абляции ассоциируются с высоким уровнем успеха и низким уровнем неудач. В большинстве исследований сообщалось об уменьшении кровотечений до 90% и аменореи от 20 до 70%. Однако до 25% пациенток впоследствии подвергаются гистерэктомии в течение 2-5 лет. Существует несколько факторов, которые могут повлиять на успешный исход, и их следует учитывать при выборе кандидата на абляцию.
Существуют определенные сценарии поведения пациенток, которые требуют особого внимания, прежде чем приступать к абляции эндометрия.
1) В отношении пациенток с риском развития рака эндометрия существует опасение, что абляция эндометрия может маскировать симптомы рака (кровотечение) или привести к задержке в постановке диагноза из-за сложности взятия проб. Соответственно, для лечения аномальных маточных кровотечений, вызванных хронической ановуляцией, предпочтительна терапия прогестероном.
2) Абляция эндометрия не является методом лечения фибромиом или полипов. Не существует единого размера фибромиомы или полипа, который исключает лечение с помощью абляции. За исключением небольших (<3 см) фибромиом 2-го типа, любой полип или фибромиома должны быть удалены до или одновременно с абляцией эндометрия.
3) Увеличение размеров полости матки должно вызывать подозрение на наличие другой патологии, например, фибромиом или аденомиоза. В случае если матка больших размеров, следует рассмотреть возможность применения метода первого поколения или гидротермальной абляции для обработки всей площади поверхности. Аденомиоз не является противопоказанием к абляции эндометрия. Однако риск неудачи здесь выше, поскольку абляция не лечит основную патологию и является фактором риска возникновения постабляционного синдрома.
4) Пациентки с ранее проведенной перевязкой труб подвержены риску развития синдрома постабляционной трубной стерилизации, который проявляется в виде циклических болей, вызванных кровотечением в непроходимых трубах, и, по оценкам, возникает у 10% пациенток, подвергшихся абляции с ранее проведенной перевязкой труб.
5) У женщин <45 лет на момент проведения процедуры риск неудачи и необходимости дополнительного вмешательства выше, чем у женщин старшего возраста.
Все риски, связанные с гистероскопией, применимы и к абляции эндометрия. Частота общих осложнений низка, а серьезные осложнения встречаются редко. Наиболее распространенные осложнения, характерные для абляции эндометрия, включают перфорацию матки (<1,3%), кровотечение (<3%), образование гематометры (<2,4%) и тазовую инфекцию (<2%). При использовании системы гидротермической абляции были зафиксированы ожоги кожи и влагалища. Риск перфорации матки выше при резектоскопической абляции (1,3%) по сравнению с нерезектоскопическими методами (0,3%).
Многие устройства второго поколения имеют встроенную систему безопасности, благодаря которой энергия не будет подаваться, если есть подозрение на перфорацию или утечку. Гематометра может возникнуть при рубцевании матки или шейки матки после абляции. Общий риск невелик (от 0,3 до 2,4%), но он выше при резектоскопической абляции. По этой причине при абляции следует стараться избегать шейки матки и шеечно-маточного соустья.
2. Гистероскопическая техника. Все пациентки, которые являются кандидатами на абляцию эндометрия, должны сначала пройти курс гормонального лечения в целях контроля аномальных маточных кровотечений. Если эта стратегия не дает результатов и если женщина не хочет иметь детей, то она становится кандидатом на абляцию эндометрия. Для исключения карциномы или атипичной гиперплазии эндометрия необходимо провести предоперационную диагностическую гистероскопию, забор проб эндометрия или и то, и другое, а также выполнить все необходимые гематологические исследования и консультации.
Все пациентки проходят предварительное лечение для достижения атрофии эндометрия с помощью таких препаратов, как агонист ГнРГ.
Не рекомендуется проводить одновременную лапароскопию во время абляции эндометрия, если нет подозрений на перфорацию или другое трансмуральное повреждение. В зависимости от выбранной методики в качестве расширяющей среды используется 5% маннитол или изотонический раствор натрия хлорида. Операционный гистероскоп или резектоскоп вводится в полость матки. Один из методов обработки дна матки заключается в перемещении лазера или шарикового электрода от одного устья маточной трубы к противоположному (рис. 8). Далее абляции подвергаются передняя и боковые стенки, а затем задняя стенка.
Рисунок 8. Шариковый электрод перемещается из стороны в сторону посредством смещения всего гистероскопа, тем самым производя абляцию дна матки (А). Переднюю и заднюю стенки матки подвергают абляции, проводя шариковым электродом сверху вниз. Это создает 2-3-миллиметровые борозды в эндометрии. При этом тепловое повреждение может распространиться еще на 1-2 мм (В)
Для предотвращения стеноза шейки матки абляцию не следует проводить ниже внутреннего зева. Мощность электрохирургического генератора должна составлять от 50 до 150 Вт в зависимости от размера шарикового, цилиндрического или петлевого электрода. Мощность лазера устанавливается на уровне 40-60 Вт. Цель абляции — разрушить видимый эндометрий, включая подслизистый слой, на глубину 1-2 мм.
Проводящее тепло на самом деле распространяется глубже, обычно до 3-5 мм, в зависимости от того, как долго прибор остается на ткани. Такое проникновение приводит к обширному поверхностному разрушению миометрия и коагуляции лучевых ветвей полости матки.
Когда эндометрий слущивается, регенерация не происходит, так как базальные и спиральные артериолы не выдерживают теплового воздействия в 100 °C. В течение 6-8 нед стенки матки рубцуются и сокращаются. После абляции эндометрия возможны последующий забор проб или гистероскопия. Средняя продолжительность операции составляет около 30 мин. Пациентки обычно отправляются домой в день операции. Как правило, операция завершается с незначительной кровопотерей или вообще без нее.
з) Удаление внутриматочной спирали. Иногда к гинекологу обращаются для определения расположения и удаления внутриматочной спирали с помощью специальной нити, которая перестала визуализироваться в шейке матки. В таких обстоятельствах хирургическая гистероскопия полезна для обнаружения устройства и его удаления под непосредственным наблюдением. При введении гистероскопа устройство становится видимым. Для захвата нити вводятся щипцы типа «аллигатор».
Затем гистероскоп извлекается, вытягивая устройство через полость матки и шейку наружу. Если внутриматочная спираль утоплена глубже, необходим жесткий зажим. Сначала определяется положение внутриматочной спирали, а затем большие жесткие бранши захватывают выступающую часть самой внутриматочной спирали. При медленном выведении тубуса гистероскопа из матки, шейки матки и влагалища на бранши оказывается сильное давление.
и) Биопсия внутриматочных образований. Гистероскопия развивается как метод, позволяющий проводить прицельную биопсию полости матки для исключения злокачественной опухоли. При подозрении на опухоль в полость матки вводится хирургический гистероскоп, к месту опухоли направляются биопсийные щипцы диаметром 9 F и берутся множественные образцы по аналогии с кольпоскопической биопсией. Через рабочий канал вводится пластиковая канюля диаметром 9 F, а к ее устью с помощью шприца 30 мл подключается сильный аспиратор.
Канюлю удаляют, а содержимое смывают изотоническим раствором натрия хлорида во флакон с фиксатором. Аналогичным образом под визуальным контролем может быть введена кюретка диаметром 9 Е В качестве альтернативы в матку может быть введен диагностический гистероскоп. Место патологии фиксируется. Эндоскоп извлекается, в полость вводится кюретка Novak и берутся образцы биопсии в ранее выбранном месте. Наконец, гистероскоп отводится назад, до уровня внутреннего зева, рядом с гистероскопом вводится маленькая кюретка Novak и производится прицельная биопсия.
