Вакуум-аспирация, дилатация и эвакуация содержимого матки связаны с очень низким уровнем заболеваемости и смертности. Важным моментом является то, что риск осложнений при искусственном аборте возрастает по мере увеличения срока беременности. Таким образом, степень риска развития осложнений, связанных с абортом, снижается, если женщины получают доступ к искусственному аборту на ранних сроках беременности.
а) Непосредственные осложнения:
1. Кровотечение. Описанные показатели кровотечений различаются, что отражает как разнообразие определений (кровопотеря от 100 до 1000 мл), так и неточность в оценке объема кровопотери. В крупном исследовании серии клинических случаев частота кровотечений составила 0,05-4,90%.
Однако в большом многоцентровом исследовании частота переливания крови, связанная с вакуум-аспирацией матки (более точный показатель клинически значимого кровотечения), составила всего 0,06 на 100 абортов. В случае абортов путем дилатации и эвакуации, проводимых на более поздних сроках беременности, исследователи сообщали о частоте кровотечений и переливания крови до 1 и 0,26% соответственно.
Если кровотечение возникает после вакуум-аспирации матки, дифференциальная диагностика включает атонию матки, разрыв шейки или перфорацию матки. При атонии матки лечение должно включать введение утеротонических средств, катетеризацию мочевого пузыря и мануальную компрессию. В большинстве случаев эти меры являются эффективными.
Вазопрессин может быть введен интра- или парацервикально. Кроме того, можно ввести метилэргометрин (0,2 мг внутримышечно), а также простагландины: карбопрост в дозе 250 мкг внутримышечно или мизопростол в дозе 1000 мкг ректально. Введение окситоцина может быть полезно для остановки кровотечения после 20-й недели беременности.
Если кровотечение не прекращается, необходимо провести повторное обследование полости матки с помощью вакуум-аспирации под контролем УЗИ, чтобы исключить наличие остатков ткани. Если источник кровотечения неясен, может помочь проба с использованием канюли: аспирационная канюля вводится в матку, кровотечение через канюлю указывает на внутриматочный источник, например, атонию, а кровотечение вокруг канюли — на нижний источник, например, разрыв шейки матки. Иногда может помочь внутренняя компрессия полости матки большим катетером Фолея или баллоном Бакри.
Если эти меры не помогают, можно рассмотреть возможность эмболизации маточных артерий, при условии, что пациентка остается гемодинамически стабильной. Это часто помогает устранить кровотечение, хотя влияние на будущую способность к зачатию неизвестно. Гистерэктомия является крайней мерой, но может быть показана в случаях сильного кровотечения.
Кровотечение вследствие врастания плаценты (placenta accreta) может также привести к развитию послеабортного кровотечения. С увеличением числа родов путем кесарева сечения риск выявления placenta accreta во время аборта также возрастает. В серии более чем из 16 000 абортов, проведенных методом дилатации и эвакуации, частота случаев placenta accreta, приведших к гистерэктомии, составила 4 на 10 000 случаев.
2. Травма шейки матки. Наиболее распространенным видом травмы шейки матки является поверхностный разрыв, вызванный смещением пулевых щипцов во время расширения. Это можно легко устранить с помощью непрерывных или отдельных швов. Травма при повторном прохождении инструментов или тканей также может привести к повреждению цервикального канала. Более сложными для оценки и восстановления являются шеечно-влагалищная травма и продольный разрыв, поднимающийся до уровня маточных сосудов.
Видимые повреждения шейки матки могут быть осмотрены и устранены вагинально, если они полностью визуализируются. Установка баллонного катетера Фолея может обеспечить тампонаду небольших разрывов шейки матки в области внутреннего зева. Более глубокие разрывы, когда невозможно оценить полный объем со стороны влагалища, могут потребовать исследования и восстановления через брюшную полость.
Частота травм шейки матки колеблется от 0,01 до 1,60 на 100 абортов при вакуумной аспирации и увеличивается до 3% при дилатации и эвакуации. Выявлено несколько факторов риска травмы шейки матки при вакуумной аспирации матки. Опыт врача и использование ламинарий значительно снижают риск подобных травм. На более ранних сроках беременности подготовка шейки матки с помощью мизопростола может дать те же преимущества, что и ламинарии.
Использование общей анестезии, скорее, повышает риск травмы шейки матки, хотя результаты исследований по этой теме неоднозначны. Факторы, не зависящие от врача и повышающие риск: более поздний срок беременности, предыдущее кесарево сечение, аномалии развития мюллеровых протоков, конизация шейки матки, возраст 17 лет и моложе.
3. Гематометра. Гематометра, исторически известная как послеабортный синдром, возникает в 0,1-1,0% случаев после вакуум-аспирации матки. Симптомы включают сильные спастические боли, чувство давления в прямой кишке, обычно в течение 2 ч после аборта, может возникнуть кровотечение. У пациентки возможна диарея, а матка при осмотре увеличенная и чувствительная. На УЗИ-изображении матка увеличена, полость матки расширена и содержит жидкость, похожую на кровь.
Лечение заключается в оперативной повторной вакуум-аспирации, обычно анестезия и дилатация цервикального канала не требуются. Эвакуация содержимого полости матки приводит к быстрому устранению симптомов. Можно рассмотреть вопрос о профилактическом приеме утеротоников, например, метилэргометрина, после повторной эвакуации, хотя частота рецидивов весьма мала. Достоверно неизвестно, снижает ли прием профилактических утеротоников перед хирургическим абортом частоту возникновения гематометры.
4. Перфорация матки. Перфорация матки — потенциально серьезное, но редкое осложнение аборта. Частота перфорации составляет около 0,9 на 1000 абортов. Факторы риска перфорации включают большой срок беременности и предшествующие вагинальные роды, хотя абсолютный риск остается низким. Выполнение аборта методом вакуумной аспирации матки менее опытным врачом может увеличить риск более чем в пять раз; с другой стороны, расширение шейки матки с помощью ламинарий снижает риск примерно в пять раз. При использовании УЗИ, особенно в условиях обучения, риск перфорации снижается.
Две основные опасности перфорации — кровотечение и повреждение внутренних органов брюшной полости. Латеральные перфорации в цервикоистмической области особенно опасны из-за близости маточных сосудов. Перфорации дна матки чаще всего оказываются менее опасными. Действительно, считается, что большинство перфораций остаются незамеченными. В серии случаев у женщин, которым проводился комбинированный аборт и стерилизация с помощью лапароскопии, исследователи обнаружили в 6 раз более высокую частоту перфорации матки, чем предполагалось клинически (20 против 3 на 1000 абортов).
Большинство перфораций не требуют лечения. Многие предполагаемые или подтвержденные перфорации требуют только наблюдения, особенно если пациентка гемодинамически стабильна и нет активного кровотечения. Перфорация, выявленная с помощью дилататора или зонда, вряд ли приведет к повреждению содержимого брюшной полости. Однако перфорация с помощью аспирационной канюли или щипцов требует дальнейшего исследования, например, лапароскопии, чтобы исключить повреждение какого-либо органа.
Если врач подозревает перфорацию, процедуру эвакуации следует немедленно прекратить. Если есть подозрение на увеличивающуюся забрюшинную гематому или повреждение содержимого брюшной полости, следует рассмотреть возможность срочной лапаротомии. При стабильном состоянии пациентки возможна лапароскопия для подтверждения перфорации и оценки повреждений. Кроме того, при необходимости врач может завершить аборт при непосредственной визуализации.
Любая пациентка с сильной болью в течение нескольких часов после аборта должна быть обследована на предмет возможной перфорации с повреждением кишечника. Если перфорация произошла до аспирации, процедуру часто можно завершить под УЗ- или лапароскопическим сопровождением с дополнительным наблюдением после процедуры.
Вакуум-аспирация содержимого матки: а — гибкая кюретка обычно вводится в дно и вращается, а затем с помощью вращательных и возвратно-поступательных движений продукты зачатия удаляются; б — по мере аспирации продуктов зачатия матка вокруг канюли сокращается
б) Отдаленные осложнения:
1. Остатки продуктов зачатия. Частота случаев остатков плодного яйца после вакуум-аспирации составляет <1%. Хотя оставшиеся ткани после аборта могут выйти без каких-либо последствий, их наличие также может стать причиной кровотечения и/или инфицирования. Такие осложнения обычно проявляются в течение нескольких дней после аборта. У женщин наблюдаются спастические боли в области поясницы и внизу живота, кровотечение и, возможно, повышение температуры тела.
Результаты анализа на β-ХГЧ обычно не помогают в диагностике, если прогрессирующая беременность исключена. Если клинические симптомы и результаты УЗИ указывают на необходимость повторной аспирации, ее следует провести незамедлительно. При наличии признаков инфицирования следует назначить антибиотики. Толщина эндометрия после успешного аборта может быть разной. Таким образом, наличие остатков хориальной (плацентарной) ткани в полости матки при отсутствии клинических симптомов нельзя диагностировать только по результатам УЗИ.
в) Инфицирование. Вероятность возникновения лихорадки после искусственного аборта невелика. Частота повышения температуры тела до 38 °C и выше в течение 1 дня или более обычно составляет <1 случая на 100 абортов методом вакуум-аспирации и 1,5 случаев на 100 абортов методом дилатации и эвакуации. Факторы риска инфицирования включают нелеченые гонорею или хламидиоз, а также более поздний срок гестации на момент аборта. Предоперационная антибактериальная профилактика снижает частоту инфицирования.
Инфицирование после искусственного аборта может возникнуть в результате самой процедуры или из-за наличия остатков плацентарной ткани. Организмы, вызывающие инфекцию вследствие аборта, сходны с теми, которые вызывают другие гинекологические инфекции. Основой терапии является применение антибиотиков широкого спектра действия и повторной аспирации содержимого матки при наличии остатков тканей плода.
Инфекция или септический аборт также могут быть редким осложнением после прерывания беременности на ранних сроках, в этих случаях удаление остатков плодного яйца из матки также является ключевым компонентом лечения.
г) Поздние осложнения:
1. Резус-сенсибилизация. Аборт является потенциальной причиной резус-сенсибилизации у женщин группы риска. Вероятность сенсибилизации низка на ранних сроках беременности и возрастает с увеличением срока гестации (и увеличением объема эритроцитов плода). В одном исследовании риск резус-сенсибилизации среди резус-отрицательных женщин после аборта, проведенного путем вакуумной аспирации, оценивается в 2,6%. Таким образом, на популяционном уровне воздействие аборта может быть существенным.
Доза Rh-иммуноглобулина зависит от срока беременности на момент аборта. Резус-отрицательные женщины должны получить 50 мкг Rh-иммуноглобулина после аборта в I триместре беременности. При аборте на более поздних сроках беременности доза составляет 300 мкг.
2. Неблагоприятные репродуктивные последствия. Описания клинических случаев и проведенные исследования связывают искусственный аборт с неблагоприятными репродуктивными последствиями, такими как внутриматочные синехии, бесплодие, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, самопроизвольное прерывание и внематочная беременность. Однако многие из опубликованных отчетов содержат методологические недостатки.
В большинстве исследований и систематических обзоров был сделан вывод о том, что аборт в I триместре (медикаментозный и вакуум-аспирация) не вызывает бесплодия, внематочную беременность, истмико-цервикальную недостаточность или преждевременные роды при последующих беременностях. Напротив, результаты обсервационных исследований свидетельствуют о том, что такие процедуры, как кюретаж и повторный аспирационный кюретаж, ассоциируются с синдромом Ашермана и низкой массой тела новорожденного в последующей беременности.
Более поздний систематический обзор, опубликованный в 2016 г., выявил небольшое, но статистически значимое увеличение частоты преждевременных родов при последующей беременности у женщин, перенесших одну процедуру вакуумной аспирации в I триместре. Для того чтобы определить, является ли аборт существенным фактором риска преждевременных родов, необходимы дальнейшие исследования.
3. Влияние искусственного прерывания беременности на психическое здоровье. Многочисленные исследования показали, что искусственное прерывание беременности не оказывает негативного влияния на психическое здоровье женщин. Проспективное продольное исследование Turnaway Study, в ходе которого >500 женщин в течение 5 лет следили за состоянием здоровья после аборта или после отказа от него, показало, что искусственный аборт не повышает риск возникновения у женщин симптомов посттравматического стресса, депрессии или тревоги, а также снижения самооценки или удовлетворенности жизнью.
Отказ в аборте может иметь более негативные последствия для психологического благополучия женщин, чем разрешение на проведение желаемой процедуры.
4. Раковые заболевания. В двух крупных когортных исследованиях было показано либо отсутствие воздействия, либо защитные свойства искусственного аборта в отношении последующего рака молочной железы. Более ранние результаты исследований «случай-контроль», предполагающие связь между абортом и раком молочной железы, были отклонены из-за погрешности в данных пациенток.
В частности, женщины, имеющие в анамнезе какое-либо заболевание или осложнение (например, рак молочной железы), с большей вероятностью вспомнят и сообщат об аборте, чем женщины без патологии.
5. Смертность. С 1972 г., когда CDC в США провели общенациональное исследование доли смертности от абортов, их безопасность значительно повысилась. В обширном обзоре 2012 г. Raymond и Grimes обнаружили, что уровень смертности, связанной с беременностью, среди женщин, перенесших аборт, составляет 0,6 случая на 100 000 легальных абортов в США. По сравнению с 8,8 случая материнской смертности на 100 000 живорождений это составляет 14-кратную разницу. Риск смерти от аборта возрастает с увеличением срока беременности.
Поскольку аборты, сделанные на более ранних сроках беременности, являются более безопасными, факторы, влияющие на возможность пациентки своевременно получить доступ к легальному аборту, имеют важное медицинское значение. В США к ним относятся количество квалифицированных врачей, стоимость и наличие ограничений на аборты.
Сразу после того как в 1973 г. аборты стали легальными, смертность от абортов снизилась, что отчасти объясняется повышением квалификации врачей. С тех пор смертность от абортов продолжает снижаться благодаря повышению безопасности техники проведения абортов.
Например, практика внутриматочного введения гипертонических растворов для искусственного прерывания беременности значительно сократилась с 1990-х гг. Аналогичным образом сократилось повсеместное использование общей анестезии для всех хирургических абортов. С 1998 по 2005 г. основными причинами смерти после аборта были кровотечение, инфекция и осложнения после анестезии.
д) Аборт в условиях жестких ограничений. В странах с недостаточными ресурсами и жесткими ограничениями на искусственное прерывание беременности на долю небезопасных абортов приходится около 13% всех случаев материнской смертности. В мире используется широкий спектр методов небезопасного аборта. Среди них доминируют два подхода — это пероральные абортивные средства и внутриматочные методы, такие как инъекции токсичных веществ или введение инородных предметов.
Наиболее частым осложнением нелегального аборта является задержка остатков плодного яйца в матке, хотя частота осложнений точно неизвестна. Также может возникнуть инфекция, или септический аборт, либо кровотечение. В странах, где аборт, выполняемый по желанию пациентки, запрещен или сильно ограничен, повышение доступности мизопростола (иногда неофициально или вне законных каналов) повысило безопасность абортов. По данным национального опроса пациенток, перенесших искусственное прерывание беременности в США, 2,6% сообщили об использовании мизопростола или других веществ для самоиндукции аборта.
е) Резюме:
- Методы лечения выкидыша включают хирургическую, медикаментозную (с применением мизопростола) или выжидательную тактику ведения. На ранних сроках беременности вакуум-аспирация содержимого матки может быть выполнена вручную или с помощью электрического насоса. В большинстве случаев план ведения определяется предпочтениями женщины.
- Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и мизопростола — это безопасный способ прерывания беременности на ранних сроках — до 10 нед и 0-7 дней. Женщины могут безопасно применять мизопростол в домашних условиях. Тщательное консультирование повышает удовлетворенность женщин и снижает количество осложнений. Для того чтобы стать кандидатом на медикаментозный аборт, женщина должна быть в состоянии понять схему лечения, иметь доступ к неотложной помощи в случае необходимости и быть готовой к последующим действиям для завершения процедуры.
- Вакуум-аспирация может безопасно проводиться в амбулаторных условиях.
- Для большинства хирургических методов прерывания беременности в I триместре подготовка шейки матки перед процедурой не требуется. Женщины <20 лет могут извлечь наибольшую пользу из предварительной подготовки шейки матки перед процедурой.
- Во II триместре беременности дилатация и эвакуация в целом безопаснее и быстрее, чем стимуляция родовой деятельности для эвакуации содержимого матки.
- Перед дилатацией и эвакуацией необходимо провести надлежащую подготовку шейки матки. Этого можно достичь с помощью осмотических расширителей, мифепристона и/или мизопростола.
- При дилатации и эвакуации во II триместре беременности интраоперационное УЗИ может сократить время операции, а также уменьшить количество осложнений, особенно в условиях учебного процесса. Для облегчения эвакуации содержимого матки на поздних сроках беременности используются специальные щипцы.
- При хирургическом вмешательстве по поводу искусственного аборта показано профилактическое применение антибиотиков.
- Использование вазопрессина при парацервикальной блокаде снижает риск кровотечения во время дилатации и эвакуации.
- Большое значение во время аборта имеет обезболивание. Методы анестезии включают парацервикальную блокаду с седацией или без нее или общую анестезию. Риски и преимущества всех вариантов должны рассматриваться с учетом эмоционального и физического состояния пациентки.
- Осложнения после аборта включают кровотечение, травму шейки матки, перфорацию матки, остатков плодного яйца в матке, инфекцию, последствия анестезии и резус-сенсибилизацию. При проведении аборта опытными врачами доля осложнений и смертности снижается.
