а) Эпидемиология. Искусственный аборт — одна из наиболее часто выполняемых процедур в США. Искусственное прерывание беременности также является одной из самых безопасных процедур: уровень смертности составляет <1 на 100 000 популяции. В 2014 г. в США было зарегистрировано 926 000 искусственных прерываний беременности, то есть количество абортов составило 14,6 на 1000 женщин в возрасте от 15 до 44 лет.
б) Правовые основы. С тех пор как в 1973 г. Верховный суд США принял знаковое решение «Роу против Уэйда» (Roe vs Wade)*, легализовавшее аборты в США, штаты приняли 1193 закона, ограничивающих доступ к абортам. Треть из них была принята за последние 7 лет.
P.S. * Историческое решение Верховного суда США относительно законности абортов является одним из наиболее противоречивых и политически значимых решений в истории США. Суд постановил, что женщина имеет право прервать беременность по собственному желанию до тех пор, пока плод не станет жизнеспособным.
Примерным сроком достижения автономности является 7 мес (28 нед); впрочем, порог может быть снижен до 24 нед. На поздних стадиях беременности аборт может быть осуществлен, только если сохранение плода представляет опасность для матери.
В результате общее количество учреждений, делающих искусственные аборты в США, неуклонно сокращается. В настоящее время 40% женщин репродуктивного возраста проживают в округах США, где нет врачей, делающих аборты, а в 25 штатах имеется лишь пять клиник или менее, проводящих прерывание беременности. В шести штатах осталось только по одной клинике, имеющей лицензию на проведение абортов.
В недавнем докладе о безопасности и качестве услуг по прерыванию беременности в США, опубликованном Национальными академиями наук инженерного дела и медицины, был сделан вывод о том, что, хотя легальные аборты безопасны и эффективны, вероятность того, что женщины получат тот вид аборта, который наилучшим образом отвечает их потребностям, значительно зависит от места их проживания.
Это важно, поскольку отсутствие доступа к безопасному, легальному аборту является самым сильным фактором риска для проведения небезопасного аборта, приводящего к тяжелой материнской заболеваемости и смертности. Так, в ходе опроса женщин, проживающих в Техасе, в 2012 г., после резкого сокращения финансирования программ планирования семьи, 7% женщин сообщили, что пытались сделать медикаментозный аборт самостоятельно.
Это значительно выше, чем 2% женщин, анкетированных в ходе национального опроса, самостоятельно сделавших аборт в США в 2008 г.
Врачи, оказывающие помощь женщинам репродуктивного возраста, должны быть знакомы с законодательными ограничениями в своих штатах. Эти знания важны как для врачей, направляющих пациенток, так и для врачей, проводящих аборты. Своевременное направление женщины к нужному специалисту снижает вред для ее здоровья, обеспечивая получение необходимой помощи в кратчайшие сроки в рамках установленных ограничений.
Эти знания способствуют обеспечению наивысшего качества предоставления медицинских услуг.
в) Предварительная консультация. Предоперационное консультирование включает тщательный сбор акушерского анамнеза и оценку возможности медикаментозного или хирургического прерывания беременности, варианты которого должны быть обсуждены и изучены вместе с пациенткой. Кроме того, как и в случае неразвивающейся беременности, необходимо проанализировать и обсудить систему поддержки, планы на будущее, а также необходимость и желания в подборе метода контрацепции.
Предоперационное консультирование перед искусственным абортом в I триместре включает обсуждение рисков, преимуществ и альтернатив планируемого вмешательства. Кроме того, необходимо подтвердить желание пациентки прервать беременность и предложить возможность сохранения и донашивания беременности. В некоторых штатах устанавливается требование к содержанию консультаций.
Например, в штате Северная Каролина, согласно установленному законодательству, женщина должна пройти телефонное консультирование за 72 ч до начала любой процедуры искусственного аборта.
Некоторые женщины могут захотеть получить дополнительную информацию о доступных вариантах эмоциональной поддержки, которую они могут получить из различных источников в обществе, включая церковь или семью. Для женщин, у которых нет возможности получить доступ к таким ресурсам, врачи рекомендуют обратиться к онлайн-или телефонным источникам информации.
Некоторые женщины сразу после искусственного прерывания беременности изъявляют желание использовать контрацептивы, поэтому нужно обсудить варианты возможной контрацепции со всеми пациентками. Внутриматочные контрацептивы и подкожные контрацептивные имплантаты могут быть установлены сразу после процедуры. Женщины, желающие использовать гормональные контрацептивы, должны начать их прием в день аборта или сразу после него.
Вопросы контрацепции следует обсуждать с женщинами, решившимися на аборт, без осуждения. Некоторые женщины могут предпочесть подождать и обсудить вопрос контрацепции со своим лечащим врачом после короткой реабилитации.
Искусственное прерывание беременности в I триместре может проводиться медикаментозно или хирургически. Медикаментозное прерывание беременности считается эффективным до 10 нед. Хирургический искусственный аборт в I триместре может быть проведен путем вакуумной аспирации амбулаторно или в операционной. Выбор места проведения операции в идеале должен быть основан на желании пациентки воспользоваться седацией и анестезией, если это не продиктовано рисками или наличием сопутствующих заболеваний.
К сожалению, многочисленные государственные и финансовые ограничения могут влиять на возможности выбора.
г) Предоперационное обследование. Предоперационное обследование беременной, подвергающейся хирургическому прерыванию неразвивающейся беременности в I триместре, аналогично предоперационному обследованию при искусственном аборте.
УЗИ обычно используется перед вакуумной аспирацией матки в I триместре. Цель УЗИ — подтвердить маточную беременность и ее срок. УЗИ необходимо, если есть расхождение между предполагаемым сроком беременности по последней менструации и физикальным обследованием или в случае неправильного расположения матки.
Перед процедурой важно определить уровень гематокрита (или гемоглобина), группу и резус-фактор крови пациентки. Скрининг на хламидиоз, гонорею и другие инфекции должен быть проведен с учетом факторов риска, симптомов или результатов обследования.
д) Профилактические препараты для вакуумной аспирации. Перед вакуум-аспирацией при прерывании неразвивающейся беременности или перед искусственным абортом рекомендуется антибиотикопрофилактика. Метаанализ, проведенный Sawaya и соавт. в 1996 г., показал, что антибиотикопрофилактика снижает риск инфицирования после аборта почти на 50%. Важно отметить, что менее важным является назначаемый препарат и его доза, чем своевременное назначение антибиотика.
Врачи используют различные схемы, включая доксициклин в дозе 100 мг до операции и 100 мг после операции, доксициклин в дозе 100 мг только до операции и азитромицин в дозе 500 мг до операции. Альтернативные препараты включают тетрациклин, нитроимидазол и макролиды.
При хирургическом методе прерывания беременности может быть необходима подготовка шейки матки. Если цервикальный канал закрыт, подход к подготовке шейки матки будет таким же, как и при искусственном аборте. Перед искусственным абортом подготовка шейки матки может включать прием мизопростола или использование осмотического расширителя цервикального канала для облегчения процесса расширения шейки матки и снижения риска перфорации матки (табл. 1).
е) Хирургическая вакуум-аспирация:
1. Подготовка шейки матки. Подготовка шейки матки — это введение в нее препаратов, способствующих ее созреванию, или введение осмотических расширителей перед вакуум-аспирацией содержимого полости матки. Адекватная подготовка шейки матки снижает риск перфорации матки и разрыва ее шейки. Кроме того, расширение шейки матки должно быть достаточным для установки канюли правильного размера, чтобы обеспечить полную эвакуацию содержимого полости матки.
Надлежащее расширение шейки матки перед началом процедуры также может уменьшить продолжительность процедуры и, таким образом, снизить дискомфорт пациентки. В отличие от искусственного аборта, подготовка шейки матки может не потребоваться при хирургическом прерывании неразвивающейся беременности в I триместре беременности, поскольку шейка матки в таких случаях может быть уже расширена.
Тип подготовки шейки матки и его продолжительность зависят от врача, пациентки и клинической ситуации. Имеющиеся данные подтверждают, что подготовка шейки матки должна проводиться у женщин, которые могут подвергаться повышенному риску осложнений при механическом расширении шейки матки, включая подростков, выполнении врачами с недостаточным опытом, а также при проведении процедур на поздних сроках I триместра беременности.
Для того чтобы добиться размягчения шейки матки и свести к минимуму необходимость ее механического расширения, 400 мкг мизопростола принимают трансбуккально не менее чем за 3 ч до процедуры. Для вакуумной аспирации в I триместре обычно не требуется использование осмотических дилататоров, эта техника подробнее описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Обезболивание. Варианты обезболивания включают пероральные транквилизаторы и наркотические препараты, внутривенную умеренную седацию и общую анестезию. Доказано, что внутривенная умеренная седация с анксиолитическими и наркотическими препаратами уменьшает боль во время вакуум-аспирации, хотя она может сопровождаться послеоперационной тошнотой и рвотой.
Пероральные анксиолитики и наркотические препараты по эффективности уступают внутривенному введению и, возможно, не дают дополнительного эффекта по сравнению только с парацервикальной блокадой.
Общая анестезия связана с повышенным риском кровотечения, переливания крови и разрыва шейки матки. Исходя из этого, в руководстве по безопасному аборту Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуется отказаться от рутинного использования общей анестезии при проведении аборта.
3. Парацервикальная блокада. Перед началом хирургического вмешательства необходимо бимануальное влагалищное обследование для оценки размера и положения матки.
Для хорошей визуализации шейки матки и обеспечения беспрепятственного проникновения расширителей внутрь устанавливается гинекологическое зеркало, стандартная длина желобов которого может ограничить опущение шейки матки при тракции, тем самым усложняя процедуру. Именно поэтому некоторые врачи предпочитают зеркала с более короткими желобами, например, имеющиеся в продаже варианты зеркала Грейвса (Graves) — Moore или Klopfer. Они имеют на 2,5 см более короткие желоба стандартной ширины.
Местная анестезия для вакуумной аспирации достигается с помощью парацервикальной блокады (рис. 1). При этом часто используется лидокаин в концентрации 1 или 0,5%. Общая доза лидокаина не должна превышать 5 мг/кг или 300 мг в зависимости от того, что меньше. Некоторые врачи используют раствор лидокаина, забуференный натрия гидрокарбонатом (Натрия бикарбонатом), чтобы уменьшить дискомфорт.
Рисунок 1. Парацервикальная блокада. Первая инъекция делается на 12 ч условного циферблата на шейке матки перед установкой пулевых щипцов. Кроме того, анестетик вводится еще, по крайней мере, в двух других местах. Анестетик следует вводить на глубину от 2,54 до 5,08 см, чтобы заполнить маточные сосуды и нервные сплетения
Инъекции в шейку матки следует проводить в положении на 12 ч условного циферблата (для наложения пулевых щипцов) с последующей инъекцией в два места или более на стыке шейки матки и влагалища (см. рис. 1).
4. Размещение пулевых щипцов. Тракция шейки матки пулевыми щипцами во время вакуум-аспирации матки стабилизирует матку и выпрямляет угол между шейкой и телом матки, что должно снизить риск перфорации. Пулевые щипцы должны прочно удерживаться на шейке матки. Некоторые врачи предпочитают использовать атравматические пулевые щипцы для снижения риска разрыва шейки матки, хотя при этом выше риск их соскальзывания.
Если после удаления щипцов место прокола на шейке матки кровоточит, почти всегда кровотечение останавливается прямым надавливанием.
Серебра нитрат или раствор Монселя (железа субсульфат) могут быть использованы, если давление не приводит к гемостазу.
Метод установки пулевых щипцов должен основываться на предпочтениях и навыках врача. Высокая вертикальная установка в положении на 12 ч условного циферблата, когда один зуб находится в канале, а другой — на передней поверхности шейки матки, практически исключает риск прохождения щипцов через шейку во время дилатации.
Однако при поверхностном горизонтальном наложении меньше вероятность того, что щипцы будут мешать обзору и движению инструментов. Если матка отклонена кзади, некоторые врачи предпочитают устанавливать пулевые щипцы на шейке матки в положении на 6 ч условного циферблата (рис. 2).
Рисунок 2. Тракция шейки матки во время расширения. Вверху: пулевые щипцы расположены вертикально на передней губе. Внизу: пулевые щипцы установлены вертикально на задней губе при матке, отклоненной кзади. Обратите внимание на заднее направление расширителя при загнутой кзади матке
5. Ультразвуковое сопровождение вакуум-аспирации. УЗ-визуализация во время процедуры может быть полезной в обучающих целях, а также у пациенток с аномалиями развития или деформацией полости матки (например, лейомиомой). Необходимость в регулярном УЗ-сопровождении вакуумной аспирации матки в I триместре отсутствует.
6. Механическое расширение шейки матки. При механическом расширении шейки матки и всех последующих этапах процедуры следует использовать бесконтактную технику no-touch. Этот метод гарантирует, что кончики инструментов, входящих в полость матки, остаются стерильными (для снижения риска инфицирования). Принципы техники no-touch включают следующее.
- Используйте раздельные участки для стерильных и загрязненных инструментов.
- Соберите все необходимые материалы перед установкой зеркала.
- Держитесь только за центральную часть расширителей и избегайте касания кончиков.
- Присоедините стерильную канюлю к вакууму, не касаясь кончика канюли.
- Избегайте вагинальной контаминации инструментов, используемых в полости матки.
- В случае случайного загрязнения меняйте инструменты, которые могут попасть в матку.
Шейка матки должна быть достаточно расширена для размещения аспирационной канюли. Если перед началом процедуры была проведена подготовка шейки матки, то часто требуется минимальное механическое расширение.
Зондирование полости матки перед процедурой не рекомендуется. Этот шаг повышает риск перфорации и его следует избегать.
Дилатация должна проводиться до диаметра, позволяющего ввести и повернуть нужную канюлю. Соответствующий размер канюли в значительной степени определяется размером матки. В целом диаметр канюли (мм) должен быть равен предполагаемому количеству недель беременности плюс-минус 1 нед. Например, 8-миллиметровая канюля может быть достаточной при прерывании беременности на сроке 9 нед.
Более опытные врачи часто предпочитают переходить на канюли меньшего размера; врач должен сопоставить преимущество меньшего расширения с потенциальными недостатками, связанными с увеличением операционного времени и повышением риска неполного аборта.
В США наиболее часто используются прозрачные пластиковые, с небольшим углом наклона, жесткие или гибкие канюли (рис. 3).
Рисунок 3. Сравнение жесткого (вверху) и гибкого (внизу) наконечника кюретки
Механическая дилатация может быть выполнена с помощью расширителей Пратта, которые измеряются по шкале Шарьера (F) или в миллиметрах по окружности. Для того чтобы определить размер канюли (мм), соответствующий размеру расширителя Пратта (F), размер расширителя (F) делится на число пи, или приблизительно на 3. Например, 8-миллиметровая канюля потребует дилатации расширителями Пратта до 25 F.
Для расширения шейки матки врач должен удерживать центр расширителя Пратта между большим и указательным пальцами. Другие пальцы могут оставаться вытянутыми, чтобы предотвратить проникновение в матку в случае внезапной потери сопротивления. Дилатацию можно начинать с самого маленького размера, который будет легко проходить, даже если он не самый маленький в наборе (например, 17 F вместо 13 или 15 F); это может снизить риск перфорации матки или создания ложного канала.
Иногда появляются сложности в расширении цервикального канала. Если для прохождения расширителя Пратта через шейку матки необходимо приложить чрезмерное усилие, врач должен остановиться и провести повторную оценку, а не подвергать шейку матки риску травмирования при силовом расширении. Одним из вариантов является использование канюли меньшего размера, чем планировалось изначально, что ограничивает необходимую степень расширения.
В качестве альтернативы врач может ввести один или несколько осмотических расширителей в шейку матки и/или назначить мизопростол трансбуккально, сублингвально или вагинально; кроме того, врач может прервать процедуру и завершить операцию через несколько часов, когда уже будут созданы условия для того, чтобы достигнуть необходимого расширения шейки матки.
7. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Вакуум-аспирация содержимого полости матки включает расширение шейки матки с последующей мануальной или электрической вакуумной аспирацией. Это наиболее распространенные методы, используемые для искусственного аборта и хирургического лечения неразвивающейся беременности.
При мануальной вакуумной аспирации в качестве аспиратора используется самофиксирующийся шприц объемом 50-60 мл (рис. 4), а при электрической вакуумной аспирации — трубка, подключенная к электрическому насосу.
Рисунок 4. Шприц для мануальной вакуум-аспирации. Стрелкой указаны зажимные клапаны на шприце, которые контролируют создание вакуума (А). Примеры канюль разного размера: от 12 мм (самый левый) до 6 мм (справа) (В)
До 10 нед беременности мануальная вакуумная аспирация так же безопасна и эффективна, как и электрическая техника. Между этими двумя методами есть некоторые незначительные различия, и они будут освещены в этой статье на сайте. Остальные этапы процедуры вакуумной аспирации полости матки одинаковы.
8. Мануальная вакуумная аспирация. Оборудование, используемое для мануальной вакуумной аспирации, является портативным, недорогим и удобным для амбулаторного использования. Исследования продемонстрировали безопасность, приемлемость и экономическую эффективность мануальной вакуумной аспирации для хирургического лечения неразвивающейся беременности. Эта процедура может осуществляться амбулаторно у женщин с низким риском осложнений.
Как и при других процедурах, проводимых амбулаторно, мануальная вакуумная аспирация наиболее подходит для женщин, которые находятся в клинически стабильном состоянии при отсутствии многочисленных сопутствующих заболеваний. Врачам, которые рассматривают возможность проведения мануальной вакуумной аспирации амбулаторно, может быть удобнее сначала предложить ее женщинам с неполным абортом или на ранних сроках беременности, а затем расширять диапазон по мере того, как это позволяет их уровень квалификации.
При использовании мануальной вакуумной аспирации врач вводит канюлю в полость матки, подсоединяет шприц и отпускает зажимные клапаны (см. рис. 4) для создания вакуума. В качестве альтернативы некоторые врачи до введения канюли соединяют ее со шприцем. Вакуумная аспирация матки включает вращательное движение канюли внутрь и наружу, позволяя крови и тканям стекать в шприц (рис. 5).
Рисунок 5. Вакуум-аспирация содержимого матки: а — гибкая кюретка обычно вводится в дно и вращается, а затем с помощью вращательных и возвратно-поступательных движений продукты зачатия удаляются; б — по мере аспирации продуктов зачатия матка вокруг канюли сокращается
Процедура продолжается до тех пор, пока эндометрий не будет на ощупь зернистым, а в шприце не появятся маленькие пузырьки, что свидетельствует о завершении процедуры. Врач также почувствует, как матка сокращается до меньшего размера по мере ее опорожнения. Он не должен извлекать канюлю из матки при включенном вакууме, так как это может увеличить риск травмы шейки матки и влагалища. Аналогичным образом следует избегать продвижения поршня шприца, когда канюля подсоединена и находится в матке, поскольку это может привести к воздушной эмболии.
Шприц и канюля используются одноразовые, хотя, в зависимости от марки и модели, имеются стандартные инструкции, позволяющие врачам дезинфицировать шприц и использовать его многократно.
9. Электрическая вакуумная аспирация. Для электрической вакуумной аспирации пластиковая трубка с поворотной ручкой присоединяется к канюле с одного конца и к электрическому насосу с другого. После введения канюли и подсоединения аспирационной трубки врач включает насос и аспирирует содержимое матки с помощью канюли, используя принципы и технику, аналогичные мануальной вакуумной аспирации (см. рис. 5). Одним из принципов техники аборта является операция на нижнем отделе матки.
Содержимое дна матки выводится вниз с помощью аспирации, и матка сокращается по мере ее опорожнения. Эта техника снижает риск перфорации, задержки продуктов зачатия и кровотечения.
10. Оценка выполнения процедуры. Гибкая пластиковая канюля (см. рис. 3) одновременно производит аспирацию противоположных сторон полости матки и создает неприятное ощущение скрежета, когда вакуумная аспирация содержимого матки завершена, однако иногда при использовании жесткой пластиковой канюли бывает трудно это почувствовать. По окончании процедуры в отсасывающей трубке также появляются мелкие пузырьки.
Некоторые врачи используют острую кюретку для подтверждения завершения процедуры, однако регулярное использование кюретки не является необходимым и может повысить риск перфорации. С помощью УЗИ подтверждается полное опорожнение матки.
Если есть сомнения в том, что процедура завершена, можно использовать канюлю меньшего размера, позволяя стенкам матки еще больше сократиться; это позволит выявить зернистую текстуру.
После завершения процедуры проводится исследование аспирированной ткани. Это необходимо для подтверждения наличия элементов плодного яйца, что обычно исключает возможность внематочной беременности. У беременных на сроке 10 нед беременности и позже будут различимы части плода, у женщин на более ранних сроках — нет. Выявление ворсин и оболочек хориона на таких ранних сроках беременности имеет большое значение. Аспирированную ткань следует промыть под водой в мелкоячеистом ситечке, чтобы удалить кровь и сгустки.
Для исследования тканей, взвешенных в воде, удобно использовать стеклянную посуду. На ранних сроках беременности распознать ворсинки можно с помощью белого уксуса (вместо воды). Особенно удобна в работе подсветка из горизонтального рентгеновского бокса. Ворсинки выглядят мягкими, пушистыми и перьевидными, с заметными пальцевидными выступами; в отличие от них децидуальная оболочка выглядит грубой и лохматой (рис. 6).
Рисунок 6. Децидуальная оболочка (А) и часть плодного яйца с ворсинами хориона (В) после произведенной на раннем сроке гестации вакуум-аспирации
Отсутствие ворсин хориона при положительном тесте на беременность предполагает несколько вариантов: недавний самопроизвольный аборт, неудачная попытка аборта, очень ранний срок беременности или внематочная беременность. Врач должен тщательно оценить все эти варианты. Если врач не может обнаружить ворсины и/или части плода в аспирированной ткани, он должен повторно обследовать пациентку, уделяя особое внимание возможности внематочной беременности. УЗИ может показать сохранившееся внутриматочное плодное яйцо или части плода.
В таком случае следует рассмотреть возможность повторной вакуум-аспирации матки (с УЗ-сопровождением или без него).
Если после повторной аспирации все еще не удается идентифицировать плодную ткань, а на УЗИ-изображении нет признаков внематочной беременности или сохраненных остатков плодного яйца, хирургу следует рассмотреть возможность измерения количественного уровня β-ХГЧ в сыворотке крови с повторным измерением через 24-48 ч, чтобы убедиться в том, что он снижается должным образом.
У женщин с пороками развития матки, например двурогой маткой, риск неудачной попытки аборта выше. Хирург может столкнуться с трудностями при введении канюли в рог, в котором развивалась беременность, и в этом случае может помочь УЗ-сопровождение. Хотя это и не практикуется, в таких случаях врач может поместить согнутый зонд внутрь гибкой 8-миллиметровой пластиковой канюли в качестве стента или направляющей. При УЗ-сопровождении врач вводит канюлю в полость матки и извлекает зонд, подсоединяет к канюле переходник, а затем аспирирует полость матки.
В редких случаях может потребоваться гистеротомия, если вакуумная аспирация и медикаментозный аборт не помогают при наличии аномалий мюллеровых протоков или других анатомических нарушений.
ж) Медикаментозный аборт. На ранних сроках беременности медикаментозный аборт является альтернативой для женщин, не желающих проводить вакуум-аспирацию. Исследования показали, что его можно безопасно проводить в домашних условиях, он хорошо переносится и эффективен до 70 дней беременности, а частота неудач составляет 2-5%. В 2014 г. медикаментозные аборты составили 31% всех внебольничных абортов и 45% абортов на сроке до 9 нед беременности.
Медикаментозный аборт обычно выполняется с помощью комбинации мифепристона и мизопростола. В марте 2016 г. FDA обновила маркировку мифепристона, чтобы привести ее в соответствие с научно обоснованными схемами. В маркировке рекомендуется однократный прием мифепристона в дозе 200 мг внутрь в кабинете у врача, а через 24-48 ч необходимо принять мизопростол в дозе 800 мкг трансбуккально, сублингвально или вагинально. Мизопростол можно принимать дома.
Эта схема может быть рекомендована для медикаментозного аборта на сроке до 70 дней беременности. Через 7-14 дней проводится осмотр женщины, чтобы убедиться в завершении аборта.
Женщины, выбравшие медикаментозный аборт, должны быть предупреждены о том, что в случае прогрессирования беременности или наличия остатков плодного яйца в матке может быть показана вакуум-аспирация. В редких случаях сохранения беременности после медикаментозного аборта рекомендуется вакуумная аспирация из-за потенциального тератогенного действия мизопростола. Женщины, подвергающиеся медикаментозному аборту, у которых в течение 24 ч после приема мизопростола не наблюдается маточное кровотечение, должны быть обследованы на предмет внематочной беременности или неудачного аборта.
Последующее наблюдение может быть проведено с помощью повторного УЗИ или с помощью измерения β-ХГЧ в сыворотке крови для исключения прогрессирующей беременности.
Медицинские противопоказания к медикаментозному аборту включают нарушения кровообращения или хронический прием стероидных препаратов. Женщины с анемией должны быть тщательно обследованы, а план приема медикаментов составлен с учетом рисков и преимуществ, а также индивидуального консультирования. Лабораторные тесты включают определение гематокрита (или гемоглобина), группы крови и резус-фактора.
УЗИ является стандартным компонентом ранних медикаментозных абортов в большинстве учреждений. Перед проведением медикаментозного аборта врач должен убедиться, что женщина сможет в запланированные сроки пройти УЗИ или проверить наличие β-ХГЧ в сыворотке крови для подтверждения завершения беременности.
Во время медикаментозного аборта многие женщины отмечают спастические боли в области поясницы и внизу живота, а также неприятные побочные эффекты мизопростола, такие как тошнота, диарея и повышение температуры тела. Для уменьшения побочных эффектов обычно назначаются НПВП, противорвотные и противодиарейные средства. Кроме того, для дополнительного обезболивания могут быть назначены наркотические анальгетики, но их следует применять с осторожностью, в минимальной дозе и в течение минимально необходимого времени.
Если мифепристон недоступен, медикаментозный аборт может быть достигнут только с помощью мизопростола. Однако обычно требуется несколько доз, что увеличивает побочные эффекты мизопростола. Рекомендуемая схема до 9 нед беременности — три дозы по 800 мкг с интервалом 3-12 ч, вводимые вагинально, сублингвально или трансбуккально. Эффективность при использовании нескольких доз составляет около 93%.
