а) Офисная гистероскопия. По оценкам специалистов, от 15 до 25% американских гинекологов в настоящее время проводят гистероскопию амбулаторно, однако ожидается, что этот процент будет расти благодаря технологическому прогрессу, удобству для пациенток и повышению уровня компенсационных выплат.
Гистероскопические процедуры, которые могут быть выполнены в кабинете у врача, варьируют от простых (таких как диагностическая гистероскопия, биопсия эндометрия с прямой визуализацией, полипэктомия и удаление смещенных внутриматочных спиралей) до более сложных процедур (таких как резекция небольших миом, иссечение перегородки и стерилизация труб). При планировании офисной гистероскопии ключевым моментом является отбор пациенток.
Пациенткам с предполагаемым стенозом шейки матки или неспособным переносить процедуру не следует предлагать амбулаторной гистероскопии. Следует выбирать короткие, простые процедуры продолжительностью 30 мин или менее.
Для диагностической гистероскопии обычно используются одноканальные гистероскопы небольшого диаметра. К ним относятся гибкие оптоволоконные и цифровые инструменты, такие как Endosee (CooperSurgical Inc., Trumbull, СТ). Гибкие гистероскопы имеют диаметр от 3,2 до 3,5 мм с наконечником, отклоняющимся на 90-120°, что не требует расширения шейки матки. Для хирургической гистероскопии в кабинете можно использовать однопоточный жесткий гистероскоп с 4-5-миллиметровым внешним тубусом и полужесткие инструменты, такие как ножницы, зажимы и щипцы для биопсии.
В дополнение к стандартным гистероскопическим методикам был описан вагиноскопический подход к гистероскопии без использования гинекологического зеркала или пулевых щипцов для захвата шейки матки. При таком подходе гистероскоп вводится во влагалище, которое заполняется расширяющей средой.
В наружный зев вводят гистероскоп и пересекают цервикальный канал, чтобы войти в полость матки. Cooper и соавт. (2010) в систематическом обзоре сообщили, что эта техника связана со значительно меньшей болью и дискомфортом, чем традиционный гистероскопический доступ в цервикальный канал.
Что касается обезболивания, пациентки обычно хорошо переносят офисную гистероскопию. Метаанализ 15 исследований результатов гистероскопии не выявил пользы от предварительного приема опиатов или седативных препаратов. Несмотря на то что анализ не обнаружил пользы от предварительного приема НПВП, пациенткам часто рекомендуют принять 400 600 мг ибупрофена (или его эквивалент) примерно за 1 ч до процедуры.
Было показано, что парацервикальная блокада уменьшает боль, связанную с гистероскопией. Инъекция 10-15 мл 1% лидокаина непосредственно в шейку матки обеспечивает достаточную анестезию.
Хирург-гинеколог должен сначала освоить гистероскопические процедуры в операционной с пациентками под наркозом, а затем приступить к офисной гистероскопии с диагностическими случаями, за которыми следуют простые хирургические вмешательства. Основные этапы выполнения процедур одинаковы как в кабинете, так и в операционной.
б) Диагностическая гистероскопия. Диагностическая гистероскопия может проводиться в амбулаторных условиях в кабинете у врача под местной анестезией или в операционной, если предполагается необходимость оперативного вмешательства. Точное знание положения матки имеет решающее значение для безопасного проведения процедуры. После размещения пациентки в дорсальном литотомическом положении промежность и влагалище осторожно протирают повидон-йодом (Бетадином) или другим подходящим антисептическим раствором.
Для визуализации шейки матки вводится влагалищное зеркало по Симсу. Шейка матки захватывается однозубыми пулевыми щипцами в положении на 12 ч условного циферблата. Подбирается подходящий эндоскоп, который врач проверяет на чистоту окуляра и объектива. При необходимости объектив очищается мягкой губкой, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида или водой. Включается генератор света, и к эндоскопу присоединяется оптоволоконный кабель. Эндоскоп вставляется в специальный тубус, и для удаления из тубуса воздуха туда вводится выбранная среда.
При диагностической гистероскопии изначально следует избегать обычной дилатации шейки матки, поскольку даже осторожное введение расширителей может травмировать слизистую оболочку и эндометрий. Если гистероскоп вводится в канал под прямым наблюдением и если ось цервикального и маточного канала тщательно отслеживается до того момента, когда будет достигнуто тело матки, риск образования ложного канала или перфорации матки отсутствует. Как правило, в эндоцервикальном канале видны продольные складки, бугорки и расщелины.
Внутренний зев выглядит как узкое сужение в верхней части эндоцервикального канала. Перешеек -это цилиндрическое расширение над зевом, а тело матки — это вместительная полость над перешейком. На рис. ниже, а показана нормальная полость матки при гистероскопии. Устья маточных труб видны на верхних краях у основания проксимального отдела маточной трубы и сильно различаются по внешнему виду и углу входа в полость матки. В пролиферативной фазе эндометрий гладкий и розово-белого цвета. Отверстия желез выглядят как белесые кольцевидные возвышения, окруженные сеточкой сосудов.
Так выглядит нормальная по внешнему виду полость матки во время диагностической гистероскопии (А). Полип в дне матки (В)
Как уже отмечалось, гистероскопию по возможности следует проводить в фолликулярную фазу менструального цикла. Во время секреторной фазы цикла эндометрий обильный и бархатистый, выступает в полость матки неравномерно, и его можно легко принять за небольшие полипы. Хотя проксимальный отдел маточной трубы легко распознать, трубные устья могут быть не видны во время последней фазы менструального цикла.
