Подготовка к гистероскопии - с точки зрения оперативной гинекологии США
Перед гистероскопической процедурой необходимо получить информированное согласие с четким описанием рисков, преимуществ и альтернативных вариантов. К важным рискам, которые необходимо проанализировать, относятся риск перфорации матки, кровотечения, инфекции, гиперволемии и в крайне редких случаях травмы кишечника, мочевого пузыря, сосудов или нервов.
В целом риск перфорации матки составляет от 1 до 3%. Следует также рассмотреть риск необходимости повторной процедуры или невозможности ее проведения. Противопоказаниями к гистероскопии являются острые инфекции органов малого таза или влагалища, беременность и недавняя перфорация матки. Наличие рака шейки матки или самой матки является относительным противопоказанием, и в таких случаях гистероскопия иногда может быть использована (обычно гинекологом-онкологом) в диагностических целях.
Активное кровотечение также не является абсолютным противопоказанием, поскольку кровотечение может ограничить визуализацию. Для улучшения визуализации и снижения рисков на ранних сроках беременности гистероскопию лучше всего проводить в ранней фолликулярной фазе, вскоре после прекращения менструации (оптимально с 6-го по 10-й день цикла). Если трудно запланировать проведение гистероскопии, особенно хирургической, в раннюю фолликулярную фазу, можно также провести лечение пациентки оральными контрацептивами, чтобы получить тонкую слизистую оболочку матки, которая улучшит визуализацию.
Преодоление цервикального канала является ключевым аспектом гистероскопической хирургии. Для некоторых пациенток стеноз шейки матки может увеличить риск осложнений, таких как создание ложного канала или перфорация матки. Предполагаемый стеноз шейки матки может способствовать предоперационному вмешательству для снижения этих рисков.
Мизопростол, синтетический простагландин E1, широко изучался в качестве средства для расширения шейки матки перед гистероскопией для предотвращения осложнений, связанных с дилатацией. Хотя оптимальная доза и способ применения (внутрь или вагинально) еще не определены, обычно используется доза 200-400 мг мизопростола, вводимого вагинально за 12-18 ч до процедуры (также возможен прием препарата внутрь).
Компьютерное моделирование позволяет гинекологу осуществлять взаимодействие, манипулируя гистероскопическим морцеллятором и выполняя резекцию виртуальной подслизистой миомы или полипа (А). В симуляционном тренажере используется оборудование, манипуляции с которым аналогичны настоящим гистероскопам (В)
Кокрановский систематический обзор 2015 г. включал 19 исследований, в которых оценивалось созревание шейки матки с помощью мизопростола перед хирургической гистероскопией. Согласно полученным данным, как у женщин в пременопаузе, так и в постменопаузе, которым назначался мизопростол, реже (по сравнению с плацебо) требовалась дополнительная механическая дилатация и наблюдалось меньше осложнений, включая образование ложных каналов. Побочные эффекты от приема мизопростола включают легкие боли и спазмы в животе, вагинальные кровотечения и повышение температуры тела.
Для женщин в постменопаузе положительный эффект мизопростола до гистероскопии может быть усилен предварительным приемом эстрогенов в дозе 25 мг эстрадиола вагинально в течение минимум 2 нед до процедуры. Осмотические дилататоры, такие как ламинария, также являются возможным решением для женщин с противопоказаниями к простагландинам. Недостатком такой системы является то, что пациентке необходимо посетить кабинет врача перед процедурой для ее проведения.
В дополнение к мизопростолу может быть полезен разбавленный вазопрессин (4 единицы 0,05 ЕД/мл вазопрессина в 80 мл изотонического раствора натрия хлорида), вводимый в строму шейки матки в позиции 4 и 8 ч условного циферблата (общий объем введения — 20 мл). Phillips и соавт. (1997) продемонстрировали, что предварительное введение вазопрессина при гистероскопии значительно снижает силу, необходимую для расширения шейки матки.
Кроме того, в случае предполагаемого трудного входа в шейку матки необходимо провести трансабдоминальное УЗИ. Выполненное с наполненным жидкостью мочевым пузырем трансабдоминальное УЗИ может обеспечить визуализацию пути, который можно постоянно контролировать по мере продвижения механических расширителей.
