Хирургический метод прерывания неразвивающейся беременности и искусственное прерывание беременности во втором триместре - с точки зрения оперативной гинекологии США
а) Эпидемиология. По данным CDC США, в 2013 г. 7,1% искусственных абортов в США были сделаны в период от 14 до 20 нед беременности. Только 1,3% искусственных абортов приходится на срок беременности ≥21 нед.
Позднее обращение по поводу прерывания беременности у женщин, планирующих искусственный аборт во II триместре беременности, чаще всего происходит из-за поздней диагностики беременности, логистических задержек, таких как трудности с поиском врача, организацией транспорта или первоначальным направлением в другую организацию.
Многие штаты установили предельно допустимый срок беременности для выполнения абортов, ограничивая возможность его проведения и заставляя женщин ехать в другой штат для прерывания беременности. Искусственный аборт во II триместре может быть сделан по причинам, связанным с состоянием матери или плода.
Например, женщины могут обратиться по поводу прерывания беременности во II триместре в связи с диагностикой аномалий развития плода, выявленных при УЗИ, или при преждевременном разрыве плодных оболочек.
б) Консультация и варианты лечения. В период от 14 до 24 нед наиболее часто используемым методом в США является процедура дилатации и эвакуации содержимого полости матки (вставка 2).
В качестве альтернативы существуют методы стимулирования родов, но в руках опытных врачей дилатация и эвакуация — более безопасный метод, с меньшим риском инфицирования и повышенной кровопотери.
Дилатация и эвакуация содержимого полости матки также связаны с более низким риском необходимости дополнительного хирургического вмешательства (например, для удаления остатков хориальной/плацентарной ткани) по сравнению с абортом при стимуляции родовой деятельности.
Некоторые женщины могут иметь желание подержать плод после процедуры. В этом случае предпочтительнее провести стимуляцию родов. Подробности стимуляции родовой деятельности описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Гистеротомия является альтернативой аборту, но к ней следует прибегать только в тех случаях, когда обычные хирургические и медикаментозные методы не помогают. Плановая гистеротомия уместна в редких случаях, например, когда пациентка не желает иметь детей в будущем и когда уже имеющаяся патология (например, крупные лейомиомы или карцинома in situ) оправдывает проведение гистеротомии.
Консультирование по вопросам потери способности к зачатию в будущем и повышенного риска осложнений должно сопровождать любое решение о проведении гистеротомии.
в) Предоперационная медикаментозная профилактика и подготовка:
1. Антибиотики. Как уже отмечалось ранее, антибиотикопрофилактика должна быть обязательной частью искусственного аборта.
2. Профилактика венозной тромбоэмболии. Ни одно исследование не содержит конкретной информации о ВТЭ, связанной с хирургическими методами прерывания беременности. Систематический обзор, проведенный Обществом хирургов-гинекологов, показал, что, кроме ранней амбулаторной помощи, никакой профилактики при небольших операциях у женщин без значительных факторов риска ВТЭ не требуется.
Однако женщины, которым предстоит небольшая операция и которые имеют два фактора риска ВТЭ или более (например, наличие в прошлом ВТЭ, тромбофилия, злокачественная опухоль), подвержены умеренному риску развития данной патологии. В этих случаях для профилактики можно использовать устройства с прерывистой пневматической компрессией (например, пневмомассажер) с добавлением гепарина, если риск особенно высок. Эти рекомендации могут быть использованы при ведении пациенток с хирургическим прерыванием беременности.
3. Голодание. Рекомендации по голоданию перед вмешательством сильно варьируют и часто устанавливаются самим учреждением. В 2013 г. Wiebe и соавт. заявили, что голодание перед абортом с использованием внутривенного обезболивания и седации, вероятно, не требуется, предполагая, что пациентка будет реагировать на словесные команды. Риск аспирации дыхательных путей оценивается в 0,00006%. Однако многие учреждения рекомендуют отказаться от приема пищи за 6 ч и не пить за 2 ч до вмешательства.
4. Лечение боли и тревожности. Варианты обезболивания включают отсутствие седации или анестезии, местную анестезию с парацервикальной блокадой, седацию и аналгезию под наблюдением врача или глубокую седацию (общий наркоз) под наблюдением врача-анестезиолога.
Планы по обезболиванию во время дилатации и эвакуации содержимого полости матки должны обсуждаться в процессе предоперационного консультирования и зависеть от выбора пациентки, при этом особое внимание должно уделяться сроку беременности и ожидаемой продолжительности процедуры.
Местная анестезия для дилатации и эвакуации достигается с помощью парацервикальной блокады. Эта процедура была описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше (см. рис. ниже).
Парацервикальная блокада. Первая инъекция делается на 12 ч условного циферблата на шейке матки перед установкой пулевых щипцов. Кроме того, анестетик вводится еще, по крайней мере, в двух других местах. Анестетик следует вводить на глубину от 2,54 до 5,08 см, чтобы заполнить маточные сосуды и нервные сплетения
Было показано, что внутривенная умеренная седация с применением анксиолитических и психотропных препаратов уменьшает боль во время вмешательства, хотя она может сопровождаться послеоперационной тошнотой и рвотой.
Некоторые женщины могут выбрать контролируемую анестезию с глубокой седацией. Общая анестезия связана с повышенным риском кровотечения, переливания крови и разрыва шейки матки. Именно поэтому в руководстве по безопасному аборту ВОЗ не рекомендуется рутинное использование общей анестезии при прерывании беременности. Грамотное предоперационное консультирование повышает удовлетворенность пациентки внутривенной умеренной седацией.
5. Подготовка для минимизации кровопотери. Введение вазопрессина при парацервикальной блокаде во время дилатации и эвакуации значительно снижает кровопотерю, поэтому Общество планирования семьи рекомендует его использование на постоянной основе. Четыре единицы вазопрессина (0,2 мл), смешанные с местным анестетиком для парацервикальной блокады, значительно снижают кровопотерю. В одном рандомизированном исследовании отмечалось, что вазопрессин в 4 раза снизил риск кровотечения объемом 500 мл и более.
Несмотря на ограниченные доказательства того, что профилактические утеротонические средства уменьшают кровопотерю во время дилатации и эвакуации содержимого полости матки, некоторые врачи регулярно назначают профилактически мизопростол, метилэргометрин или окситоцин при эвакуации содержимого матки в I или II триместре.
Было установлено, что доза мизопростола 400 мкг при исследовании отдельно или с осмотическими расширителями для предоперационной подготовки шейки матки во II триместре беременности практически не влияет на кровопотерю. Введение окситоцина во время дилатации и эвакуации содержимого полости матки после 20 нед беременности, когда присутствуют рецепторы окситоцина, может быть полезным для предотвращения чрезмерной кровопотери.
Однако не было доказано, что введение окситоцина до 20 нед беременности дает какую-либо пользу. Утеротоники следует использовать для лечения кровотечений.
г) Дилатация и эвакуация содержимого полости матки. Дилатация и эвакуация содержимого полости матки включают механическое расширение шейки матки (с предоперационной подготовкой шейки матки или без нее) с последующей эвакуацией содержимого полости матки с помощью комбинации щипцов и аспирации. Дилатация и эвакуация отличаются от аспирации матки тем, что при их проведении требуется более значительное расширение шейки матки и необходимость использования щипцов.
Быстрая мануальная дилатация может повредить шейку матки. Именно поэтому при дилатации и эвакуации после приблизительно 14 нед беременности следует использовать осмотические расширители, мизопростол и/или мифепристон для подготовки шейки матки. Ниже описаны этапы расширения и эвакуации.
1. Подготовка шейки матки. Подготовка шейки матки перед эвакуацией содержимого во II триместре беременности крайне важна. Накоплен обширный материал, сравнивающий различные подходы к подготовке шейки матки перед эвакуацией. Примеры часто используемых схем приведены в табл. 1. Достаточная дилатация шейки матки важна для снижения риска перфорации матки и других хирургических осложнений.
Женщины <20 лет могут получить наибольшую пользу от предпроцедурной подготовки шейки матки. При выборе режима подготовки следует учитывать квалификацию персонала и уровень седации, который будет использоваться во время вмешательства.
Эвакуацию содержимого полости матки начинают с подготовки шейки матки, которая в некоторых случаях может длиться до 48 ч до начала процедуры. Сроки зависят от срока беременности и клинической ситуации. При консультировании женщин по поводу искусственного аборта важно подчеркнуть, что после введения осмотических расширителей начинается процедура эвакуации содержимого матки и вмешательство должно быть завершено. Таким образом, пациентка должна быть уверена в своем решении до начала вмешательства.
В редких случаях пациентка отказывается от аборта после начала подготовки шейки матки. У некоторых женщин после удаления расширителей беременность протекает без осложнений, у других развивается инфицирование, происходят самопроизвольные аборты или преждевременные роды.
Осмотические расширители, доступные в настоящее время в США, включают палочки ламинарии и Dilapan-S (рис. 1). Их можно использовать в амбулаторных условиях. В некоторых учреждениях используется протокол «одного дня», при котором расширители устанавливаются за несколько часов до запланированной процедуры, которая завершается позже в тот же день.
Рисунок 1. Осмотические расширители (ламинарии и Dilapan-S): А — Dilapan-S; В — 8-миллиметровая палочка ламинарии; С — 3-миллиметровая палочка ламинарии
В качестве альтернативы осмотические расширители могут быть установлены за день до процедуры, женщин можно спокойно отправлять домой с осмотическими расширителями, установленными на ночь. Использование осмотических расширителей значительно снижает риск травмы шейки матки и перфорации матки.
Ламинарии — это гигроскопичные палочки из морских водорослей, которые расширяют шейку матки в течение нескольких часов. Основным механизмом является обезвоживание шейки матки, что приводит к увеличению расширителей, поскольку они впитывают влагу, а разбухание ламинарий приводит к постепенному расширению шейки матки (рис. 2). Обезвоживание шейки матки также изменяет соотношение коллагена и основного вещества, таким образом, нарушая поперечные связи коллагена.
Рисунок 2. Сравнение ламинарий после расширения шейки матки (А) и перед установкой расширителя в шейку матки (В)
Кроме того, ламинария может влиять на выработку, высвобождение или деградацию маточных простагландинов, вызывая расширение шейки матки в областях, не находящихся в прямом физическом контакте с ламинарией. Максимальное расширение достигается через 24 ч после установки. Ламинарии изготовлены из натурального органического материала; хотя исторически возникали опасения по поводу потенциального повышенного риска инфекции, исследования показывают отсутствие повышенного риска инфекции при их использовании.
Dilapan-S — это синтетический осмотический дилятатор, изготовленный из запатентованного гидрогеля на основе полиакрилата. Он выпускается диаметром 3 и 4 мм и длиной 55 и 65 мм. Dilapan-S быстро набухает, демонстрируя значительное расширение уже через 2 ч. В основном расширение завершается через 4-6 ч после установки, но может продолжаться до 24 ч.
Dilapan-S укорачивается по мере расширения, поэтому рекомендуется выбирать большую длину. Необходимо учитывать этот факт, чтобы обеспечить расширение внутреннего зева шейки матки и избежать затруднений при удалении расширителей.
Подготовка шейки матки может быть проведена и медикаментозно, с использованием мизопростола и/или мифепристона. Эти препараты могут использоваться отдельно, вместе или в качестве вспомогательных средств для расширения. Мизопростол следует вводить не позднее чем за 3 ч до процедуры. Применение только мизопростола для подготовки шейки матки может стать оптимальным подходом в руках опытного хирурга.
Однако менее значительное расширение, достигаемое при использовании мизопростола (по сравнению с осмотическими дилататорами), а также сокращение матки под воздействием мизопростола могут сделать этот подход к подготовке шейки матки менее приемлемым.
2. Возвращение в процедурный кабинет (или в операционную). Эвакуация содержимого матки выполняется, когда шейка матки подготовлена. (Как правило, время возвращения в процедурную или операционную оговаривается с пациенткой при установке осмотических расширителей.) Как и при всех хирургических процедурах, сначала следует выполнить стандартные меры по обеспечению безопасности, такие как подтверждение личности пациентки и правильности процедуры, а также наличие у пациентки аллергии и сопутствующих заболеваний.
Если используется внутривенная или контролируемая анестезия, многие врачи вводят ее до размещения пациентки на операционном столе. Затем пациентку укладывают в дорсальное литотомическое положение. Проводится бимануальное влагалищное исследование для удаления осмотических расширителей (если они есть) и оценки расширения шейки матки, положения и размеров матки.
Большинство врачей предпочитают использовать двустворчатое зеркало. Шейка матки должна быть обработана либо повидон-йодом, либо хлоргексидина биглюконатом с 4% изопропиловым спиртом. Кроме того, как это было описано ранее, следует провести парацервикальную блокаду (20 мл 0,5 или 1,0% лидокаина в сочетании с вазопрессином).
3. Установка пулевых щипцов. Пулевые щипцы должны быть хорошо зафиксированы и удержаны сильной и устойчивой тракцией, чтобы приблизить шейку матки к входу во влагалище, зафиксировать матку и выпрямить угол между шейкой и телом матки. Если шейка матки твердая и не очень расширена, многие врачи предпочитают использовать пулевые щипцы с зубцами. При мягкой, расширенной шейке матки риск разрыва можно снизить с помощью зажимов Allis или окончатых зажимов.
Разрывы шейки матки или кровоточащие места проколов, имеющиеся после удаления пулевых щипцов, обычно легко устраняются тампонадой, прижигающим средством (например, серебра нитратом или железа сульфатом) или 1-2 рассасывающимися швами.
4. Ультразвуковое наблюдение. Многие врачи регулярно проводят дилатацию и эвакуацию под УЗ-наблюдением. В условиях образовательного процесса использование УЗИ ассоциируется с более низкой частотой перфораций и сокращением операционного времени.
Если УЗ-визуализация не используется в плановом порядке, она должна быть легкодоступна в учреждениях, предлагающих процедуру дилатации и эвакуации, и врач должен быть готов к ее использованию. Врачам следует рассмотреть возможность использования ультразвука у пациенток с аномалиями матки (такими как лейомиома) и в тех случаях, когда повторное введение щипцов не приводит к захвату или удалению частей плода.
Однако при использовании ультразвука специалистам необходимо обращать внимание на другие важные клинические данные, такие как ощущение захвата тканей браншами щипцов и непосредственная визуализация тканей, выходящих из шейки матки.
5. Механическая дилатация шейки матки. Для снижения риска перфорации и травмы во время процедуры необходимо обеспечить надлежащее расширение шейки матки. Расширение шейки матки до 55 или 59 F может потребоваться для наложения щипцов Бирера или Софера, а также для безопасного удаления содержимого матки без повреждения шейки.
Иногда подготовка шейки матки и механическое расширение могут оказаться недостаточными. Пациентке может потребоваться дополнительный период созревания шейки матки с применением осмотических расширителей или соответствующих препаратов (-а).
Во время механической дилатации и остальных этапов эвакуации хирург должен использовать технику бесконтактного доступа (см. выше). Это гарантирует, что части инструментов, входящих в полость матки, остаются стерильными, что сводит к минимуму попадание бактерий в полость матки.
6. Эвакуация. Эвакуация содержимого матки, или ее опорожнение, включает использование аспирации и щипцов. Как правило, сначала проводится аспирация, целью которой является отсасывание амниотической жидкости и втягивание тканей в нижнюю часть матки для эвакуации щипцами. Для извлечения тканей используются щипцы Бирера или Софера, поскольку они разработаны таким образом, чтобы минимально травмировать окружающий эндометрий.
Как и при вакуумной аспирации матки, эвакуация должна проводиться из нижней части матки, чтобы минимизировать риск перфорации. Некоторые врачи используют в конце процедуры канюлю с отсасывающим устройством для подтверждения полной эвакуации.
Если эвакуацию содержимого матки невозможно завершить беспрепятственно, врач должен прервать операцию. Если пациентка гемодинамически стабильна, целесообразно временно прекратить операцию и на 2-3 ч поместить пациентку в послеоперационную палату для введения мизопростола или окситоцина. После возвращения женщины в операционную врач обычно обнаруживает остатки плацентарной ткани в области внутреннего зева, откуда их можно легко удалить.
7. Выявление остаточных продуктов зачатия. Врач должен подтвердить завершение процедуры, определив все основные части плода (четыре конечности, позвоночник и кости черепа). Осторожное исследование дна и углов матки с помощью щипцов обычно позволяет найти и удалить все недостающие компоненты. Кроме того, во время процедуры можно использовать УЗИ, которое облегчит процесс удаления остаточных продуктов зачатия.
Если УЗИ не может быть проведено, врач может удалить зеркало и ввести один палец в полость матки, что позволит обнаружить остатки материала.
