Влагалище — это растягивающийся полый орган. Его дистальная часть сжимается под действием мышц, поднимающих задний проход (см. рис. ниже). Выше тазового дна просвет влагалища более емкий и расширяемый.
Взаимодействие органов малого таза и мышц тазового дна с соединительной тканью в покое (А) и при повышении в/брюшного давления (В)
В стоячем или анат. положении верхушка влагалища направлена кзади к седалищным остям, а верхние 2/3 влагалищной трубки лежат почти параллельно плоскости пластины леватора. Средняя длина передней стенки влагалища составляет 7-8 см, а задней — 9 см.
Углубления в просвете влагалища спереди, сзади и сбоку от шейки матки называются соответственно передним, задним и боковым сводами (рис. 1).
Рисунок 1. Хирургические плоскости и пространства расщепления, брюшинные впадины и комплекс анального сфинктера
Стенки влагалища состоят из трех слоев. Слизистая оболочка влагалища представлена неороговевающим многослойным плоским эпителием и собственной пластинкой слизистой. Она окружена мышечным слоем, а затем наружным адвентициальным слоем, который является висцеральной тазовой фасцией влагалища (Weber, 1995, 1997). Последние два образуют фиброзно-мышечный компонент влагалища.
При вскрытии в операционной эта фиброзно-мышечная комбинация висцеральной тазовой фасции и мускулатуры является хирургической «фасцией».
Влагалище находится между мочевым пузырем и прямой кишкой и, наряду с его соединениями со стенками таза, обеспечивает поддержку этим органам (см. рис. 1, 2). Влагалище отделено от мочевого пузыря спереди и прямой кишки сзади вагинальной адвентицией. Продолжение этого адвентициального слоя латерально вносит свой вклад и сливается с паравагинальной тканью.
Рисунок 2. Внутренние органы малого таза и их соединительнотканная опора. Связь уретры, мочепузырного треугольника и дистального отдела мочеточника с передней стенкой влагалища и шейкой матки
Передняя фиброзно-мышечная стенка влагалища и ее соединительная (паравагинальная) ткань прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза и представляет собой слой, поддерживающий мочевой пузырь и уретру (см. рис. 2).
Боковые прикрепления задней стенки влагалища соединяют его с париетальной фасцией, покрывающей тазовую поверхность мышц, поднимающих задний проход. Задняя стенка влагалища и эта фасция способствуют поддержке прямой кишки. Этот слой клинически известен как ректовагинальная фасция или фасция Денонвилье.
Подобно микроскопическим исследованиям передней стенки влагалища, гист. исследования не показали отдельного слоя между задней стенкой влагалища и прямой кишкой, за исключением дистальных 3-4 см (Maldonado, 2019). Здесь плотная фиброзно-мышечная ткань тела промежности отделяет стенки влагалища от анальных стенок (DeLancey, 1999).
Поскольку нет истинного гист. «фасциального» слоя между влагалищем и мочевым пузырем и между влагалищем и прямой кишкой, некоторые рекомендуют отказаться от таких терминов, как «лобково-шеечная/лонно-пузырная фасция» или «ректовагинальная фасция». Они предлагают заменить их более точными описательными терминами, такими как вагинальная мускулатура или фиброзно-мышечный слой передней и задней стенок влагалища.
а) Везикоцервикальное и везиковагинальное «потенциальные» пространства. Везикоцервикальное пространство начинается ниже пузырно-маточной брюшной складки. Эта складка представляет собой свободные прикрепления брюшины в пузырно-маточном углублении, также известном как переднее маточное пространство (см. рис. 1, 3). Везикоцервикальное пространство продолжается вниз как везиковагинальное пространство, которое простирается до соединения проксимальной и средней третей уретры.
Рисунок 3. Соединительная ткань и хирургические пространства таза
Ниже этой точки уретра и влагалище сливаются (Hamner, 2018).
Клинически, во время абдоминальной гистерэктомии или кесарева сечения, хирурги легко поднимают и разрезают пузырно-маточную складку брюшины, чтобы создать «лоскут мочевого пузыря», а затем развивают везикоцервикальное и везиковагинальное пространства. Таким образом, для успешного входа в БП спереди необходимы правильная идентификация и резкое рассечение рыхлой соединительной ткани, лежащей в пределах везиковагинального, а затем и везикоцервикального пространств (см. рис. 1) (Balgobin, 2016).
б) Ректовагинальное пространство. Это потенциальное пространство непосредственно примыкает к задней поверхности средней части вагины. Она простирается от прямокишечно-маточного углубления, также известного как позадиматочное пространство или пространство Дугласа, вниз к верхней границе (вершине) тела промежности, которая простирается от 2 до 3 см краниально до перепончатого кольца (см. рис. 1, 3) (Maldonado, 2019).
Позадиматочное пространство брюшины простирается вниз по задней стенке влагалища на 2-3 см ниже заднего свода влагалища (Kuhn, 1982).
Позадиматочное пространство ограничено влагалищем спереди, ректосигмовидным отделом сзади и крестцово-маточными связками сбоку. Нижние расширения волокон крестцово-маточной связки, также известные как ректальные столбы, представляют собой волокна заднего параметрия, которые простираются вниз от шейки матки и прикрепляются к верхней части задней стенки влагалища. Эти волокна соединяют влагалище с боковыми стенками прямой кишки и крестцом.
Они также отделяют срединное ректовагинальное пространство от более боковых параректальных пространств. Клинически ректовагинальное пространство содержит рыхлую ареолярную ткань и легко вскрывается при пальцевом рассечении во время абдоминальной хирургии (см. рис. 3).
в) Опора влагалища. Хотя соединительная ткань в тазу непрерывна и взаимозависима, Деланси (DeLancey) (1992) описал три уровня опоры соединительной ткани влагалища. Во-первых, для поддержки верхней части влагалища параметрий продолжается каудально вниз по влагалищу в виде паравагинальной ткани (см. рис. 2). Эта ткань прикрепляет верхнюю часть влагалища к тазовой стенке, подвешивая ее над тазовым дном.
Эти прикрепления известны как опора I уровня или поддерживающая ось и обеспечивают соединительнотканную поддержку верхушки влагалища после гистерэктомии. В положении стоя опорные волокна I уровня ориентированы как вертикально (кардинальные связки), так и кзади (крестцово-маточные связки) (Chen, 2013).
Для поддержки срединной области боковые стенки средней части влагалища прикрепляются к стенкам таза с каждой стороны паравагинальной тканью. Эти боковые прикрепления стенок влагалища сливаются с сухожильной дугой фасции таза и с медиальной стороной мышц, поднимающих задний проход, создавая при этом переднюю и заднюю боковые влагалищные борозды (см. рис. 2). Эти канавки проходят вдоль боковых стенок влагалища и придают влагалищу форму Н, если смотреть в поперечном сечении.
Прикрепление передней стенки влагалища к мышцам, поднимающим задний проход, может способствовать подъему шейки мочевого пузыря (см. рис. выше). Таким образом, эти срединные прикрепления могут иметь значение для стрессового удержания мочи и пролапса стенки влагалища и называются опорой II уровня или осью прикрепления.
Для дистальной опоры влагалище прикрепляется непосредственно к окружающим его структурам (см. рис. ниже). Спереди влагалище сливается с уретрой (Hamner, 2018). Латерально она прикрепляется к лобково-влагалищной мышце и мембране промежности, а кзади — к телу промежности. Эти соединения образовывают опору на III уровне, что еще называется слиянием оси. Неудачная поддержка может привести к дистальному пролапсу.
Нижняя проекция тазового дна
г) Вагинальное кровоснабжение, лимфатическая система и иннервация. Основное кровоснабжение влагалища происходит из нисходящей или шейной ветви маточной артерии и из влагалищной артерии, ветви внутренней подвздошной артерии (см. рис. ниже). Эти сосуды образуют анастомотический круг вдоль боковых сторон влагалища на уровне влагалищных борозд и анастомозируют с контралатеральными сосудами на передней и задней стенках влагалища.
Тазовые артерии. Матка и прямая кишка отображены слева. S1-S3 — с 1 по 3 крестцовые нервы
Кроме того, средняя прямокишечная артерия от внутренней подвздошной артерии способствует снабжению задней стенки влагалища. Дистальные стенки влагалища также получают вклад от внутренней срамной артерии. Лимфатическая система верхних двух третей влагалища такая же, как в матке. Дистальная часть влагалища сливается с лимфатической системой наружных половых органов к паховым узлам. Более подробное описание лимфатической системы вульвы представлено ниже.
Наконец, вагинальная иннервация происходит от нижних расширений маточно-влагалищного сплетения, компонента нижнего подчревного сплетения (см. рис. ниже).
Тазовые вегетативные нервы. Верхние и нижние подчревные сплетения и подчревные нервы. S1—S4 — с 1 по 4 крестцовые нервы
Видео анатомия и топография матки, придатков, влагалища
