Промежность — это ромбовидная область между бедрами (см. рис. 1). Она глубоко ограничена нижней фасцией дна таза и поверхностно кожей между бедрами. Передние, задние и боковые границы промежности такие же, как и у костного тазового выхода: лобковый симфиз спереди, седалищно-лобковые ветви и седалищные бугры спереди, копчик сзади и крестцово-бугорные связки сзади. Произвольная линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на переднюю или мочеполовую диафрагму и задний или анальный треугольник.
Рисунок 1. Структуры вульвы и п/к-слоя переднего треугольника промежности. Обратите внимание на непрерывность фасций Коллеса и Скарпы. Вставка: границы преддверия и вход в него
а) Передняя (мочеполовая) диафрагма. Структуры, которые составляют вульву или наружные женские половые органы, лежат в передней диафрагме промежности. Основанием или задней границей этой диафрагмы является межседалищная линия — произвольная линия, проведенная между двумя седалищными буграми. Эта линия обычно перекрывает поверхностные поперечные мышцы промежности (рис. 2). Передний треугольник промежности м.б. далее разделен на п/к, поверхностные и глубокие мешки (также называемые отсеками или пространствами), описанные далее.
Рисунок 2. Передний (поверхностное пространство переднего треугольника) и задний промежностные треугольники. Слева на изображении видны структуры, отмеченные после удаления фасции Колла. Справа на изображении видны структуры, отмеченные после удаления поверхностных мышц промежности
1. Подкожный мешок. Это потенциальное пространство между мембранозным слоем ПЖК на промежности (фасция Коллеса) и поверхностным слоем фасции, которая укрывает мышцы промежности. Экстравазации или скопления в этом мешке могут проникать глубоко в мембранозный слой промежности и в брюшную стенку или в большие половые губы.
2. Поверхностный мешок. Это пространство переднего треугольника представляет собой полностью замкнутый отсек, который лежит между мембраной промежности и поверхностным слоем фасции, которая укрывает мышцы промежности (см. рис. 1, 2). Эти мышцы являются седалищнопещеристыми, луковично-губчатыми и поверхностными поперечными. Также входят бартолиновы железы, луковицы преддверия влагалища, клитор и ветви кровеносных сосудов и нервы. Это пространство пересекает мочеиспускательный канал и влагалище.
Мембрана промежности ПЖК прочно прикрепляется к седалищной ветви с боков и друг к другу сзади. Кроме того, мембрана промежности имеет прочные медиальные прикрепления к уретре, влагалищу (на уровне девственной плевы) и к телу промежности. Мембранозный слой ПЖК имеет срединные прикрепления к вестибулярным структурам. Эти медиальные, латеральные и задние прикрепления предотвращают распространение жидкости, крови или инфекции из п/к промежностного мешка на бедра, задний промежностный треугольник или контралатеральную сторону.
Однако спереди мембранозный слой не имеет прикреплений к лобковой ветви, и это обеспечивает связь между областью, расположенной глубоко к этому слою, и брюшной стенкой. Эта непрерывность может позволить распространять жидкости, кровь и инфекции между этими отделениями.
- Луковицы преддверия влагалища. Это две удлиненные, ~3-5 см длиной, богато сосудистые эректильные образования, которые окружают преддверием влагалища (см. рис. 2). Их задние концы соприкасаются с бартолиновыми железами. Их передние концы соединены друг с другом и с клитором в месте спайки этих луковиц. Их глубокие поверхности примыкают к мембране промежности, а их поверхностные части частично покрыты луковично-губчатыми мышцами.
- Бартолиновы железы. Эти железы поверхностно покрыты луковично-губчатой мышцей промежности. Кроме того, они соприкасаются и часто перекрываются задними концами луковиц преддверия влагалища (см. рис. 2). Каждая железа соединена с преддверием протоком длиной ~2 см. Протоки открываются в канавке между девственной плевой и малыми половыми губами (преддверии) примерно в положении на 5 и 7 ч.
Железы содержат столбчатые клетки, которые выделяют прозрачную или белую слизь со смазывающими свойствами. Эти железы стимулируются половым возбуждением.
- Клитор и связанные с ним структуры. Клитор — сложный эректильный и высокочувствительный орган, гомологичный половому члену. Он состоит из тела, дистальной головки и парных ножек (рис. 3, 4). Тело лежит на лобковых костях и подвешено к ним поддерживающими и петлевидными связками клитора. Петлевидная связка клитора представляет собой фиброзную конденсацию ПЖК, которая спускается от белой линии живота над лобковым симфизом. Она расщепляется и окружает тело клитора, прежде чем слиться с фасцией клитора.
Рисунок 3. Дорсальный нерв и артерия клитора, возникающие между ножкой и седалищно-лобковой ветвью. Показаны взаимоотношения n/к соединительнотканных слоев относительно клитора, спинного нерва и артерии, поверхностных мышц промежности
Рисунок 4. Клитор и связанные с ним структуры вульвы в поверхностном пространстве переднего треугольника промежности. Вставка: поперечное сечение через проксимальное тело клитора
Суспензорная связка клитора представляет собой более поверхностное уплотнение мембранозной ПЖК. Вместе эти связки поддерживают и закрепляют тело клитора.
Вниз от тела изгибается пара ножек клитора. Пара простирается кзади и прочно прикрепляется к медиальным аспектам каждой седалищно-лобковой ветви. Они соединяются по средней линии, образуя тело клитора.
Тело клитора состоит из парных пещеристых тел, разделенных по средней линии волокнистой перегородкой, называемой перегородкой пещеристых тел. Как пещеристые тела, так и ножки окружены плотным слоем фиброзносоединительной ткани, называемой белковой оболочкой, и оба они состоят из относительно плотной эректильной ткани. Дорсальный нерв и сосуды клитора, о которых пойдет речь ниже, лежат вне белой оболочки, но внутри клиторальной фасции. Эта фасция непрерывна с петлевидной связкой и глубокой частью поддерживающей связкой клитора.
Головка клитора покрыта тонко ороговевшим многослойным плоским эпителием (см. рис. 4). Внутри головка содержит относительно плотную волокнистую соединительную ткань с вкраплениями мелких кровеносных сосудов, но лишена эректильной ткани. Нервные пучки заметны и демонстрируют парное распределение, соответствующее парным дорсальным нервам клитора (Jackson, 2019). Хотя существуют большие различия, длина тела составляет ~2-3 см. Головка имеет длину 0,5-1 см и ширину 0,4-1 см.
- Мышцы поверхностного пространства. Седалищно-пещеристые мышцы прикрепляются к медиальному аспекту седалищных бугров сзади, а седалищно-лобковые — латерально. Спереди они прикрепляются к ножкам и часто к телу клитора. Эти мышцы могут помочь поддерживать клиторальную эрекцию, сжимая ножки клитора, тем самым задерживая венозный дренаж.
Поверхностную часть луковиц преддверия влагалища и бартолиновых желез покрывают луковично-губчатые мышцы промежности. Мышцы сжимают их, тем самым способствуя высвобождению секрета бартолиновой железы. Эти мышцы прикрепляются к телу клитора спереди и к телу промежности сзади. Они также могут способствовать клиторальной эрекции, сдавливая глубокую дорсальную вену клитора и луковицы преддверия влагалища.
Поверхностные поперечные мышцы промежности представляют собой узкие полоски, которые прикрепляются к седалищному бугру латерально и телу промежности медиально. Они м.б. ослаблены или даже отсутствовать, но, когда они есть, они вносят свой вклад в тело промежности.
3. Глубокий мешок промежности. Это пространство лежит глубоко или выше мембраны промежности (рис. 5). В отличие от поверхностного пространства, глубокое пространство открытое. Оно содержит компрессоры уретры и уретровагинальные мышцы, части уретры и влагалища, ветви внутренней срамной артерии, а также спинной нерв и вену клитора. Оно также содержит переднюю выемку жировой ткани, седалищно-прямокишечную ямку.
Рисунок 5. Глубокое пространство переднего треугольника промежности. Справа на изображении видны структуры, отмеченные после удаления поверхностной мембраны промежности. Вставка: поперечнополосатые мышцы мочеполового сфинктера. Также показаны все структуры, которые прикрепляются к телу промежности: луковично-губчатая мышца промежности, поверхностная поперечная промежность, наружный анальный сфинктер и лобково-промежностные мышцы, мембрана промежности и сфинктер уретровагинальной мышцы
Гематомы, скопления жидкости и инфекция в этом пространстве могут т.о. распространиться на заднюю промежностную треугольную (седалищно-прямокишечную) ямку и на контралатеральную сторону.
4. Мембрана промежности. Термины «урогенитальная диафрагма» или «нижняя фасция урогенитальной диафрагмы» являются неправильными и были заменены анатомически правильным термином «мембрана промежности» (Federative International Programme on Anatomical Terminolgies, 2011; Oelrich, 1980, 1983). Эта мембрана образует глубокую границу поверхностного промежностного мешка (см. рис. 5).
Она прикрепляется латерально к седалищно-лобковой ветви, медиально к дистальной трети уретры и влагалища, а сзади к телу промежности. Спереди она прикрепляется к дугообразной связке лобка.
Мембрана промежности состоит из двух гистологически и, вероятно, функционально разл. частей, которые охватывают отверстие переднего тазового треугольника (Stein, 2008). Дорсальная или задняя часть представляет собой плотный волокнистый лист, который прикрепляется латерально к седалищной ветви и медиально к дистальному влагалищу и телу промежности. Вентральная или передняя часть промежностной мембраны тесно связана с компрессорами уретры и мышцами уретровагинального сфинктера (см. рис. 5).
Эти мышцы являются частью поперечнополосатого комплекса мочеполового сфинктера и лежат в глубине мембраны (Oelrich, 1983). Более того, вентральная часть мембраны промежности непрерывна с введением сухожильной дуги фасции таза к лобковым костям (см. рис. ниже). Глубокая или верхняя поверхность мембраны промежности, по-видимому, имеет прямые связи с мышцами, поднимающими задний проход.
Мочеиспускательный канал и соединенные с ним мышцы
Поверхностная или нижняя поверхность мембраны сливается с луковицами преддверия влагалища и клиторальной костью. Срединная щель в передней части мембраны промежности ниже лобкового симфиза обеспечивает прохождение дорсальной вены клитора и пещеристых нервов, описанных позже (см. рис. 5).
Клинически мембрана промежности прикрепляется к боковым стенкам влагалища примерно на уровне девственной плевы. Она обеспечивает поддержку дистального отдела влагалища и уретры, прикрепляя эти структуры к костному тазу. Кроме того, ее прикрепление к мышцам, поднимающим задний проход, предполагает, что мембрана промежности может играть активную роль в поддержке.
б) Задний (анальный) треугольник. Этот треугольник содержит седалищно-прямокишечную ямку, задний проход, комплекс анального сфинктера и ветви внутренних срамных сосудов и срамного нерва (см. рис. ниже, 5 и 6). Она ограничена глубоко фасцией, лежащей над нижней поверхностью мышц, поднимающих задний проход, и латерально фасцией, лежащей над медиальной поверхностью внутренних запирательных мышц.
Седалищно-прямокишечная ямка и анально-сфинктерный комплекс
Рисунок 6. Срамной нерв и сосуды. Иннервация поперечнополосатого мочеполового сфинктера и мышц наружного анального сфинктера
Деление внутренней запирательной фасции в этой области известно как срамной канал, или канал Алькока (см. рис. 6 и выше). Этот канал позволяет пройти внутренним срамным сосудам и срамному нерву до того, как эти структуры разделятся на терминальные ветви для снабжения структур вульвы и промежности (см. рис. 6).
Кости, связки и отверстия тазовых стенок и связанные с ними структуры. Обратите внимание на внутреннюю запирательную мышцу, проходящую ниже мышцы, поднимающей задний проход, а затем выходящую через малое седалищное отверстие, чтобы войти в латеральный бедренный вертел. Седалищный отдел позвоночника отмечен звездочкой. L5 — V поясничный позвонок; S1—S4 — с 1 по 4 крестцовые нервы
Большую часть анального треугольника заполняет седалищно-прямокишечная ямка (см. рис. выше). Она содержит жировую ткань, сосуды, нервы, а также анус и анальный сфинктерный комплекс. Седалищно-прямокишечная ямка ограничена супермедиально нижней фасцией поднимающих мышц, переднебоковой фасцией, покрывающей медиальную поверхность запирательных внутренних мышц и седалищных бугров, а сзади и сбоку — нижней границей больших ягодичных мышц и крестцово-бугорных связок. На поверхностном уровне седалищно-прямокишечная ямка ограничена спереди поверхностными поперечными мышцами промежности.
На верхнем или более глубоком уровне нет фасциальной границы между ямкой и тканями в мембране промежности. Расширение жировой ткани в глубокий мешок промежности часто называют передним углублением седалищно-прямокишечной ямки. Кзади от ануса содержимое ямки непрерывно по средней линии, за исключением прикрепления волокон наружного анального сфинктера к копчику. Эта непрерывность седалищно-прямокишечной ямки через промежностные отсеки позволяет жидкости, инфекции и злокачественности распространяться с одной стороны ануса на другую.
Они также могут распространяться в переднюю часть промежности, но глубоко в мембрану промежности (глубокий мешок).
Анальный сфинктерный комплекс состоит из двух сфинктеров и лобково-прямокишечной мышцы. Наружный анальный сфинктер состоит из поперечнополосатой мышцы, которая окружает дистальный анальный канал. Он делится на поверхностную и глубокую части. Более поверхностные волокна лежат дистальнее внутреннего сфинктера и отделены от анального эпителия только подслизистой оболочкой. Глубокие волокна смешиваются с нижними волокнами лобково-прямокишечной мышцы. Иннервируемый нижней анальной ветвью срамного нерва, наружный анальный сфинктер обеспечивает сдавливающее давление ануса.
Внутренний анальный сфинктер — это утолщение кругового гладкомышечного слоя, окружающего анальный канал (см. рис. ниже и выше). Под контролем ВНС эта мышца обеспечивает 80% давления покоя в анальном канале. Внутренний сфинктер находится между слизистой оболочкой анального канала и наружным сфинктером и простирается более чем на 1 см выше краниального края наружного сфинктера (DeLancey, 1997). Каудальный край внутреннего сфинктера лежит на ~3-4 мм краниальнее дистального края наружного сфинктера. Оба сфинктера перекрываются на 1,5 см, а весь сфинктерный комплекс охватывает длину 3-4 см.
Средняя сагиттальная проекция тазовых структур и связанной с ними анатомии. L4 — IV поясничный позвонок; S1, S3 — I и III крестцовые позвонки
Как отмечалось ранее, лобково-прямокишечная мышца — это медиальная часть мышцы, поднимающей задний проход, которая возникает по обе стороны от внутренней поверхности лобковых костей. Он проходит за прямой кишкой, образуя перевязку за аноректальным переходом, и способствует аноректальному углу и, возможно, фекальному воздержанию (см. рис. ниже и выше).
Нижняя проекция тазового дна
Взаимодействие органов малого таза и мышц тазового дна с соединительной тканью в покое (А) и при повышении в/брюшного давления (В)
в) Тело промежности. Эта фиброзно-мышечное образование находится между дистальной частью задней стенки влагалища и анусом. Он образуется путем присоединения нескольких конструкций. Ниже или поверхностно свой вклад вносят луковично-губчатая мышца промежности, поверхностные поперечные мышцы промежности и мышцы наружного анального сфинктера (см. рис. 2).
Структуры, которые прикрепляются на верхнем или более глубоком уровне, — это мембрана промежности, мышцы, поднимающие задний проход, и покрывающая фасция, мышцы уретровагинального сфинктера и задняя стенка влагалища (см. рис. 5). Переднезадняя и верхненижняя части тела промежности измеряются приблизительно от 2 до 4 см (см. рис. ниже).
Хирургические плоскости и пространства расщепления, брюшинные впадины и комплекс анального сфинктера
г) Вагинальное кровоснабжение, лимфатическая система и иннервация:
1. Кровеносные сосуды. Наружная срамная артерия является ветвью бедренной артерии и снабжает кожу и ПЖК лобкового возвышения (см. рис. 3). Внутренняя срамная артерия является терминальной ветвью внутренней подвздошной артерии (см. рис. выше). Она выходит из таза через большое седалищное отверстие, проходит за седалищными остями и возвращается в промежность через малое седалищное отверстие. Затем течение становится переменным, через срамной канал (Алькока), и в конечном счете она делится на конечные ветви. Это нижние ректальные, промежностные и клиторальные артерии (см. рис. 6).
Анатомия передней брюшной стенки
Дополнительное питание промежности может формироваться из внутренней срамной артерии или др. ветвей внутренней подвздошной артерии, часто обтуратора, прежде чем эти ветви выйдут из таза. Эти дополнительные сосуды проходят через позадилобковое пространство и называются вспомогательными срамными артериями. Они достигают промежности, проходя ниже лобковой дуги, подобно пути дорсальной вены клитора.
Вены, дренирующие вульву и промежность, имеют такие же каналы и названия, как и артерии. Венозная кровь из луковиц преддверия влагалища и др. структур, за исключением эректильной ткани клитора, оттекает во внутренние срамные вены. Эректильная — в дорсальную вену клитора (см. рис. 5). Эта вена течет в таз и заканчивается в мочепузырном венозном сплетении по обе стороны мочеиспускательного канала или мочевого пузыря (см. рис. ниже). Венозное сплетение, дренирующее прямую кишку и анус, впадает в верхнюю, среднюю и нижнюю ректальные вены.
Позадилобковое пространство
2. Лимфодренаж. ЛУ вульвы и промежности сливаются в паховые ЛУ, которые расположены ниже паховой связки в верхней передней и медиальной частях бедра (рис. 7). Существует 10-20 паховых ЛУ, которые делятся на поверхностную и глубокую группы. Узлы поверхностной паховой группы более многочисленны и находятся в мембранозном слое ПЖК передней части бедра, только поверхностно к широкой фасции. Последняя представляет собой фасцию, в которую входят мышцы бедра.
Рисунок 7. Паховые лимфатические узлы и содержимое бедренного треугольника. Поверхностные паховые узлы показаны на изображении слева, а глубокие паховые узлы — справа
Глубокие паховые ЛУ варьируют в количестве от 1 до 3 и расположены глубоко к широкой фасции в бедренном треугольнике. Этот треугольник граничит сверху с паховой связкой, сбоку с медиальной границей портняжной мышцы и медиально с медиальной границей длинной приводящей мышцы. Дно треугольника образуют подвздошно-поясничные и гребенчатые мышцы. От латеральных до медиальных структур в этом треугольнике находятся бедренный нерв, артерия, вена и глубокая паховая лимфатическая система. На медиальной стороне бедренной вены находится бедренный канал, содержащий глубокие паховые ЛУ. Бедренное кольцо является брюшным отверстием этого канала.
Овальная ямка, или п/к-отверстие, представляет собой овальное отверстие в широкой фасции и обеспечивает связь между поверхностными и глубокими паховыми ЛУ. Из глубоких паховых ЛУ в боковой части бедренного кольца расположен самый высокий — узел Розенмюллера-Пирогова. Эфферентные каналы от глубоких паховых ЛУ проходят через бедренный канал и бедренное кольцо к наружным подвздошным ЛУ. Лимфатическая система из кожи половых губ, клитора и остальной части промежности стекает в поверхностные паховые узлы. Головка и пещеристые тела клитора могут стекать непосредственно в глубокие паховые ЛУ.
д) Иннервация. Нижний анальный, промежностный и спинной нерв клитора являются ветвями срамного нерва и обеспечивают сенсорную и моторную иннервацию промежности (см. рис. 6). Кроме того, промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (S1-S3) частично снабжают кожу наружных половых органов и прилегающую проксимальную медиальную поверхность бедра.
1. Срамной нерв. Срамной нерв возникает из крестцового сплетения (S2-S4), и его ход и распределение отражают те же внутренние срамные артерии и вены. На промежности находятся три его конечные ветви — это спинной нерв клитора, промежностный нерв и нижний анальный (ректальный) нерв. Эти ветви обеспечивают ощущение наружных женских половых органов и моторную иннервацию поверхностных мышц промежности, частей поперечнополосатых мышц уретрального сфинктера и мышц наружного анального сфинктера.
- Дорсальный нерв клитора. Этот нерв является основным сенсорным нервом клитора (см. рис. 3, 4). После выхода из срамного канала этот нерв остается в глубоком мешке переднего промежностного треугольника, прочно прикрепленного к внутренней поверхности седалищно-лобковой ветви. Он перфорирует мембрану промежности, прилегающую к медиальной поверхности ветви, чтобы достичь поверхностного промежностного мешка. Здесь он проходит по глубокой поверхности седалищной мышцы и клиторальной ножки. В этой области нерв окружен плотной фиброзной капсулой, которая «приклеена» к надкостнице седалищно-лобковой ветви.
На 2-3 см латеральнее среднего лобкового симфиза она выходит из глубокой и боковой поверхности ножки и направляется к дорсальной поверхности тела клитора. Нерв делает это, будучи плотно встроенным в слои фиброзно-соединительной ткани, включая суспензорную и петлевидную связки клитора (см. рис. 4). В этой области нерв последовательно измеряется диаметром 2-4 мм. Затем нерв с каждой стороны проходит вдоль дорсальной поверхности тела клитора, приблизительно в положении 11 ч и 1 ч.
Нерв остается глубоким до клиторальной фасции, но поверхностным до слоя белочной оболочки, которая инвестирует пещеристые тела (вставка рис. 4). Здесь он немного ответвляется к крайней плоти и пещеристым телам. Он заканчивается перфорацией головки клитора, к которой он обеспечивает сенсорную иннервацию.
- Промежностный нерв. Промежностный нерв — самая большая ветвь срамного нерва. Она дает начало задним губным нервам, которые снабжают малые половые губы и все, кроме передней части больших половых губ. Его ветви обеспечивают моторную иннервацию мышц поверхностного промежностного мешка, а сенсорные ветви — луковицы преддверия влагалища, преддверия и дистального влагалища. Хотя данные ограничены, ветви промежностного нерва могут обеспечивать иннервацию дистальной части поперечнополосатых мышц мочеполового сфинктера.
Дорсальный нерв клитора также может расходиться в эти структуры во время своего прохождения в глубоком промежностном мешке.
- Нижний анальный (ректальный) нерв. Этот нерв иннервирует наружный анальный сфинктер и перианальную кожу. Путь нижнего ректального нерва отличается от пути др. ветвей срамного нерва. У 50% трупных образцов этот нерв не входит в срамной канал (Maldonado, 2015; Montoya, 2011). Вместо этого нерв проходит за крестцово-остистой связкой и входит в седалищно-прямокишечную ямку, не входя в срамной канал.
2. Вегетативная иннервация эректильных структур. Эректильные ткани промежности иннервируются пещеристыми нервами клитора. Эти нервы являются конечными продолжениями маточно-влагалищного сплетения (см. рис. ниже). Пещеристые нервы проходят в паравагинальной и парауретральной соединительной ткани и достигают промежности, проходя под лобковыми костями. Волокна соединяются с дорсальным нервом клитора и обеспечивают иннервацию пещеристых тел и луковиц преддверия влагалища.
Тазовые вегетативные нервы. Верхние и нижние подчревные сплетения и подчревные нервы. S1—S4 — с 1 по 4 крестцовые нервы
В отличие от дорсального нерва клитора, волокна пещеристых нервов имеют очень малый калибр, и их наличие м.б. подтверждено только через микроскоп. Эти нервы состоят из симпатического и парасимпатического компонентов и имеют решающее значение для сексуальной функции.
