Как и хирурги, гинекологи играют ключевую роль в предотвращении периоперационной заболеваемости, оценивая предоперационный статус пациента. Этот процесс часто носит междисциплинарный характер и направлен на выявление и уменьшение влияния поддающихся изменению факторов риска.
Правильно проведенная предоперационная оценка выполняет три важные функции. Она выявляет сопутствующие заболевания, которые требуют дальнейшей оценки и коррекции для предотвращения периоперационных осложнений. Также позволяет эффективно использовать ресурсы операционной (Roizen, 2000). Наконец, прогнозируются разл. потенциальные осложнения и разрабатываются пути их решения (Johnson, 2008).
Во многих случаях тщательный анамнез и физикальное обследование избавляют от необходимости врачебной консультации. Однако, если обнаруживается плохо контролируемое или ранее недиагностированное заболевание, консультация терапевта даст преимущества. Предоперационная консультация по внутренним болезням не подразумевает «медосмотр», а, скорее, дает оценку риска текущего состояния здоровья женщины.
Для консультации хирургическое заболевание и планируемая процедура суммируются, и консультанту задаются четкие вопросы (Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Врач-консультант должен иметь в своем распоряжении полный анамнез, мед. обследование и мед. записи, в которых сообщается об уже завершенном тестировании. Это может предотвратить ненужные хирургические задержки и затраты из-за избыточного тестирования.
а) Оценка состояния легких:
1. Факторы риска. Распространенные послеоперационные легочные заболевания включают ателектаз, пневмонию и обострение хронических заболеваний легких. При гинекологических операциях, выполняемых по разл. показаниям, легочные осложнения развиваются в 1-3% случаев (Burks, 2017; Solomon, 2013; Wysham, 2015).
Легочная заболеваемость м.б. вызвана факторами, связанными с процедурой или пациентом. Что касается хирургических рисков, то разрезы верхней части живота по мере приближения к диафрагме могут ухудшать легочную функцию с помощью механизмов, показанных на рис. 1 (Warner, 2000). Ограничение движения диафрагмы, которое является результатом этих трех факторов, может привести к постоянному снижению ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких, что предрасполагает к ателектазу.
Рисунок 1. Хирургические факторы, вызывающие дисфункцию дыхательных мышц. Эти факторы могут уменьшить объем легких и вызвать гиповентиляцию и ателектаз
Еще одним фактором, связанным с процедурой, является продолжительность операции. Операции, при которых пациенты получают общую анестезию >3 ч, связаны с почти двукратным увеличением частоты послеоперационных легочных осложнений. Наконец, значительным независимым риском остается экстренное оперативное вмешательство. Хотя эти факторы в значительной степени не поддаются изменению, понимание их последствий в идеале побуждает к большей послеоперационной бдительности.
Из факторов, ассоциированных с пациентом, возраст >65 лет связан с более высокой частотой послеоперационных легочных осложнений (Bapoje, 2007). Люди в возрасте от 60 до 69 лет имеют вдвое больший риск, а для тех, кто старше 70 лет, риск возрастает в 3 раза (Qaseem, 2006). Функциональное состояние — это еще один риск, и изменения статуса или чувствительности м.б. ранним показателем легочной компрометации (Yang, 2015). Таким образом, у пациентов группы риска оценивается и документируется состояние базовых функций до операции.
Курение, особенно >20-летний стаж курения, приводит к высокой частоте послеоперационных легочных осложнений. К счастью, этот риск м.б. снижен при воздержании от курения перед операцией. Предоперационное прекращение курения на протяжении 4-8 нед обеспечивает значительное улучшение функции легких и реверсирование связанных с курением иммунных нарушений (Akrawi, 1997; Wong, 2012).
Др. краткосрочные преимущества м.б. связаны со снижением уровня никотина и карбоксигемоглобина, улучшением мукоцилиарной функции, снижением гиперчувствительности ВДП и улучшением заживления ран (Moller, 2002; Nakagawa, 2001). Пациенты с 6-месячным или более длительным анамнезом отказа от курения имеют риск осложнений, сходный с теми, кто никогда не курил. Более того, пациенты часто рассматривают операцию как возможность для позитивных изменений (Shi, 2010). Само по себе просвещение может способствовать успешной модификации поведения.
Что касается др. возможностей отказа от курения, в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) приведены средства, помогающие бросить курить.
При ХОБЛ медиаторы воспаления м.б. причиной в/легочных и внелегочных осложнений, наблюдаемых у пострадавших пациентов (Maddali, 2008). Предоперационные усилия направлены на оптимизацию функции легких пациента, но не могут снизить частоту послеоперационных легочных осложнений. Однако частоту осложнений могут снизить послеоперационная физиотерапия и стимулирующая спирометрия с инспираторной тренировкой мышц (Agostini, 2010).
Ожирение снижает податливость грудной стенки и функциональную остаточную емкость. Пациенты с ИМТ >30 кг/м2 особенно предрасположены к интра- и послеоперационному ателектазу (Agostini, 2010; Zerah, 1993). Eichenberger и соавт. (2002) отметили, что легочные изменения у этих пациентов могут сохраняться >24 ч и требуют агрессивного послеоперационного расширения легких.
Более того, у пациентов с ожирением, перенесших малоинвазивную хирургию, эти легочные параметры еще больше ухудшаются из-за более высокого в/брюшного давления, создаваемого пневмоперитонеумом, необходимым для малоинвазивной хирургии. Несмотря на эти риски, легочные соображения, связанные с ожирением, не должны самостоятельно ограничивать необходимое хирургическое вмешательство (Sood, 2015; Wysham, 2015).
Еще одним независимым фактором риска легочных осложнений является СОАС. Скрининг всех пациентов на наличие СОАС до операции позволяет выявить ранее не диагностированных пациентов. Одним из утвержденных инструментов скрининга СОАС является опросник STOP-Bang* (табл. 1) (Chung, 2008). Женщины, страдающие от СОАС, могут воспользоваться консультацией анестезиолога перед операцией, чтобы обеспечить периоперационное ведение (American Society of Anesthesiologists, 2014b).
БА, если она хорошо контролируется, не является фактором риска послеоперационных легочных осложнений. Warner и соавт. (1996) сообщили, что частота бронхоспазма у людей с БА составляет <2%. Однако пациентов с плохо контролируемым заболеванием лучше всего направлять к соответствующему консультанту для оптимизации состояния ДП (Woods, 2009). Уровень контроля можно оценить, как показано в табл. 2.
2. Диагностическая оценка. Во время сбора анамнеза элементы в исследовании легочной системы, которые могут служить предвестниками основного заболевания, включают плохую переносимость ФН, хронический кашель и иначе необъяснимую одышку (Smetana, 1999). Ослабление дыхательных шумов, притупление при перкуссии, хрипы, свистящее дыхание и удлинение фазы выдоха во время обследования могут привести к почти 6-кратному увеличению частоты легочных осложнений (Straus, 2000).
Что касается диагностических тестов, то тесты ФВД в целом дают мало предоперационной информации у пациентов, проходящих неторакальные процедуры. За пределами диагностики ХОБЛ ФВД не превосходят тщательного анамнеза и физического обследования (Johnson, 2008; Qaseem, 2006). Однако, если этиология легочных симптомов остается неясной после клинического обследования, ФВД может предоставить данные для изменения периоперационного ведения.
РОГК обычно не проводится до операции. По сравнению с клинической оценкой предоперационные РОГК редко дают доказательства для модификации терапии (Archer, 1993). Амер. коллегия радиологов (2015) отмечает, что подходящими кандидатами являются пациенты с новыми или обостренными сердечно-легочными симптомами или пациенты старше 70 лет с хроническими сердечно-легочными заболеваниями.
Хотя и не единственно возможные условия, для которых рентгенография м.б. разумной, включают острые или хронические ССЗ или легочные заболевания, рак, статус по оценке Амер. общества анестезиологов (ASA — American Society of Anesthesiologist) >3, частое курение, иммуносупрессию, недавно перенесенную лучевую терапию, ГК и эмиграцию из районов, эндемичных по заболеваниям легких.
Для людей со стабильной хронической болезнью легких лабораторные анализы не требуются. Одна национальная программа повышения качества показала, что уровень сывороточного альбумина <35 мг/дл значительно связан с увеличением периоперационной легочной заболеваемости и смертности (Arozullah, 2000; Lee, 2009). Эта связь, скорее всего, отражает смешанную сопутствующую патологию, и, т.о., альбумин служит маркером недоедания и болезней (Goldwasser, 1997).
Измерение уровня сывороточного альбумина обычно не рекомендуется для гинекологических процедур. Однако для пожилых людей или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями эта информация м.б. прогностической. В качестве др. маркера уровень азота мочевины в сыворотке крови >21 мг/дл аналогично коррелирует с более высокими показателями заболеваемости, но в меньшей степени (Smetana, 2006).
Учитывая все клинические компоненты, взятые в совокупности, классификация Амер. общества анестезиологов помогает прогнозировать периоперационную смертность. Она также оценивает риски сердечно-сосудистых и легочных осложнений (Wolters, 1996). В табл. 3 обобщены категории Амер. общества анестезиологов и связанные с ними показатели послеоперационных легочных осложнений (American Society of Anesthesiologists, 2014a; Qaseem, 2006). В нашем учреждении лица с III классом или выше и женщины с ИМТ >40 кг/м2 проходят официальную консультацию анестезиолога.
б) Оценка состояния сердечной деятельности:
1. Факторы риска. ИБС вносит значительный вклад в частоту периоперационных сердечных осложнений (Smilowitz, 2017; Williams, 2009). Поэтому оценка сердечного риска сосредоточена на ИБС и подробно описана далее в этой статье на сайте.
Для тех, кто страдает ЗСН, кардиолог-консультант может использовать стратегии, направленные на максимизацию гемодинамической функции. Они могут включать периоперационные ЛС или предоперационную коронарную реваскуляризацию. При ЗСН обычно применяют диуретики. Однако сдержанное периоперационное применение обычно позволяет избежать интраоперационной гиповолемии и связанной с ней гипотензии. Однако при необходимости инфузионная реанимация в идеале должна быть постепенной и размеренной, чтобы избежать объемной перегрузки.
Аритмии обычно являются симптомами основного сердечно-легочного заболевания или электролитных нарушений. Соответственно, предоперационное ведение направлено на коррекцию первичного процесса. Однако если необходимы кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, они обычно устанавливаются по тем же показаниям, что и при нехирургических обстоятельствах (Gregoratos, 2002). Для тех, у кого есть кардиостимуляторы, электрохирургия может создавать электромагнитные помехи даже во время некардиальных процедур.
Хотя такие помехи встречаются реже с новыми устройствами, они могут привести к сбою ритма или полной неисправности системы (Cheng, 2008). Таким образом, современные методические руководства рекомендуют, чтобы все системы оценивались соответствующим образом подготовленным врачом до и после любой инвазивной процедуры (Fleisher, 2009). Кроме того, как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), интраоперационные усилия направлены на то, чтобы свести к минимуму вероятность электрохирургического вмешательства.
Практика включает выбор биполярной электрохирургии, если это возможно, использование коротких прерывистых всплесков электрического тока на минимально возможных уровнях энергии, максимальное расстояние между источником тока и сердечным устройством и размещение заземляющей площадки в таком положении, чтобы минимизировать ток, идущий к устройству.
АГ сама по себе не предсказывает периоперационных кардиологических событий и, как правило, не должна быть причиной для отсрочки операции (Crowther, 2018; Weksler, 2003). Для плановых процедур исключения могут включать систолическое АД >180 мм рт.ст. и диастолическое АД >110 мм рт.ст. Если это возможно, для снижения сердечных осложнений, связанных с АГ, за несколько месяцев до предполагаемой процедуры АД снижают (Fleisher, 2002).
В день операции пациенты, использующие ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина, удерживают свою утреннюю дозу для снижения риска немедленной постиндукционной гипотензии (Roshanov, 2017). Длительная гипотензия может привести к повреждению миокарда или почек (Salmasi, 2017). Интраоперационно все пациенты с АГ тщательно контролируются, чтобы избежать экстремальных значений АД. В послеоперационном периоде расширение в/сосудистого объема, боль и возбуждение могут привести к обострению АГ.
Клапанные пороки сердца встречаются реже. Из всех типов особенно тяжелым является стеноз аорты, он несет в себе самый высокий независимый фактор периоперационных осложнений (Kertai, 2004; Tashiro, 2014). В частности, пострадавшие люди чрезвычайно чувствительны к пониженной предварительной нагрузке, которая может сопровождать хирургическую кровопотерю или анестезию. При др. поражениях лучше всего предсказывают периоперационный риск СН и связанные с ней нарушения сердечного ритма.
При отсутствии соответствующего диагноза у женщины сердечные звуки, предполагающие клапанное заболевание, должны побудить к ЭКГ для определения аномалии. Важно отметить, что профилактика эндокардита при поражении клапанов при вмешательствах на ЖКТ или МПС больше не рекомендуется Амер, кардиологической ассоциацией (АНА — American Heart Association), если нет известной активной инфекции (Nishimura, 2017). Транзиторная энтерококковая бактериемия, связанная с этими процедурами, не была неопровержимо коррелирована с инфекционным эндокардитом.
2. Диагностическая оценка. Анамнез и физикальное обследование могут эффективно выявить или охарактеризовать ССЗ, и одна из стратегий опроса представлена на рис. 2 (Fleisher, 2009; Hlatky, 1989). Во время физического осмотра хирурги оценивают отеки конечностей или набухание шейных вен, в то время как пальпация ГК позволяет найти точку максимального импульса и возможных острых ощущений. Аускультация сонных артерий может исключить шумы, а прослушивание в сердечных точках оценивает ЧСС, регулярность и дополнительные сердечные звуки.
Рисунок 2. Вопросы, используемые для оценки функциональных возможностей. В алгоритме, представленном на рис. 3, используется метаболический эквивалент
Из предоперационных тестов обычно рассматриваются 12-канальная ЭКГ и РОГК. По данным Амер, колледжа кардиологии (АСС — American College of Cardiology) и AHA, ЭКГ является разумной для пациентов с известной ИБС, значительной аритмией, заболеваниями периферических артерий, цереброваскулярными заболеваниями или др. значительными структурными заболеваниями сердца. ЭКГ не рекомендуется проводить тем, кто подвергается операциям с низким риском. Для пациентов с симптомами без известной ИБС ЭКГ м.б. рассмотрена, но опять же не для тех, кто проходит процедуры низкого риска (Fleisher, 2014).
Показания к предоперационной РОГК ограничены и обсуждаются на стр. 804. Др. кардиологические тесты обычно назначаются кардиологом-консультантом и в соответствии с методическими рекомендациями, обсуждаемыми далее.
в) Предоперационные кардиологические стандарты. Рекомендации были разработаны несколькими группами, чтобы помочь предсказать кардиологические осложнения и направить интраоперационное ведение больного. Двумя наиболее заметными являются руководящие принципы, совместно разработанные АСС и АНА и Модифицированной шкалой риска сердечно-сосудистых осложнений (RCRI — Revised Cardiac Risk Index) (Fleisher, 2014; Lee, 1999).
Именно рекомендации ACC и AHA содержат пошаговую стратегию оценки трех основных элементов — клинических предикторов, специфического хирургического риска и функциональных возможностей. Затем необходимо провести сердечное тестирование (рис. 3) (Fleisher, 2014). В целом для гинекологической хирургии риск сердечных осложнений наиболее велик при крупных неотложных процедурах и операциях, связанных с большими в/сосудистыми сдвигами жидкости. Наименьший риск обнаруживается при плановых, кратковременных эндоскопических процедурах.
Рисунок 3. Поэтапный подход к интраоперационной оценке состояния сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца
RCRI — это простая оценка клинических предикторов (Lee, 1999). Основное различие между RCRI и методическими рекомендациями АСС и АНА заключается во включении потенциала физических упражнений в инструмент АСС и АНА. Создатели RCRI предполагают, что сердечный риск м.б. переоценен некардиальными ограничениями в функции ФН, такими как боль в опорно-двигательном аппарате. Таким образом, эти исследователи уделяют больше внимания маркерам ССЗ.
г) Стратегии профилактики:
1. Интраоперационные β-адреноблокаторы. Ранние исследования подтвердили интраоперационное применение этих ЛП для снижения частоты осложнений у пациентов с основной сердечной патологией (Mangano, 1996, 2004; Stone, 1988). Действительно, более поздние метаанализы некардиальной хирургии показывают снижение частоты нефатальных ИМ. Однако более высокие показатели инсульта и смертности от всех причин также сопровождают такое интраоперационное применение β-адреноблокаторов (Blessberger, 2018; Bouri, 2014).
Эти результаты бросают вызов нынешним методикам АНА, рекомендующим β-блокаду для целевых пациентов высокого риска, и даже предполагают, что они могут принести наименьшую пользу (Poldermans, 2009). Таким образом, прием этих ЛС перед гинекологической операцией обычно не рекомендуются. Тем не менее в случае пациентов, получающих хроническую терапию β-адреноблокаторами, их лечение обычно продолжается периоперационно (Fleisher, 2014).
2. Коронарная реваскуляризация. Диагностическая катетеризация сердца рассматривается у кардиологических пациентов высокого риска, если неинвазивное стресс-тестирование предполагает прогрессирующее заболевание. В таких случаях реваскуляризация с помощью АКШ или чрескожных коронарных вмешательств дает сопоставимые преимущества в пери-операционном периоде (Hassan, 2001). Плановая некардиальная хирургия должна быть отложена на 6 мес после имплантации стента с лекарственным элюированием (Levine, 2016).
3. Анемия. Это независимый фактор риска развития ЗСН (Kannel, 1987). В одном исследовании коррекция даже легкой анемии (уровень Hb <12,5 г/дл) улучшала сердечную функцию у пациентов с разл. степенью ЗСН (Silverberg, 2001). Терапия железом не является заменой адекватного лечения ССЗ, но экстраполированные данные показывают, что поддержание уровня Hb >10 г/дл снижает периоперационную заболеваемость и смертность у пациентов с ССЗ. Исходя из этого, существенное значение для этих пациентов имеет предоперационная коррекция анемии.
Напротив, ограничительные пороги переливания эритроцитов рекомендуются у гемодинамически стабильных взрослых (Carson, 2016). Как следствие, у пациентов без ранее существовавших ССЗ переливание крови рассматривается при уровне НЬ <7 г/дл. Хотя уровень НЬ >10 г/дл полезен, порог переливания составляет 8 г/дл у людей с ССЗ, исключая пациентов с ОКС, которым обычно требуется более высокая способность переносить кислород.
д) Оценка состояния печени. Печень играет центральную роль в метаболизме ЛС, синтезе белков, глюкозы и факторов свертывания крови, а также в выведении эндогенных соединений. Следовательно, интраоперационное ведение пациента в идеале направлено на выявление или устранение любой печеночной недостаточности. У пациентов с подозрением на заболевание собирают семейный анамнез желтухи или анемии, было ли путешествие недавно, находились ли они под воздействием алкоголя или др. гепатотоксинов, каков риск инфекционного гепатита и принимают ли они ЛС (Suman, 2006).
Физические данные включают желтуху, склеральную желтуху, «паукообразный» невус, асцит, гепатомегалию, асцит и кахексию.
Печень вырабатывает много важных сывороточных белков. Если диагностировано или подозревается основное заболевание печени, то необходимо оценить ПТВ, ЧТВ и уровень сывороточного альбумина. Кроме того, панель биохим. анализа сыворотки включает печеночные трансаминазы.
Из заболеваний печени чаще всего встречаются острые и хронические гепатиты. При остром гепатите, независимо от причины, сопутствующая интраоперационная летальность высокая. Соответственно, первичное ведение включает поддерживающую помощь и отсрочку плановой операции до тех пор, пока острый процесс не утихнет (Patel, 1999). У больных хроническим гепатитом печеночная дисфункция различна. Купированное заболевание несет в себе низкий риск интраоперационных осложнений (Sirinek, 1987).
Однако у пациентов с циррозом печени полезным инструментом для прогнозирования выживаемости после абдоминальной операции является шкала Чайлд-Пью. Для подсчета баллов клинические показатели включают уровень общего билирубина и альбумина в сыворотке крови, значения МНО и тяжесть ассоциированного асцита и энцефалопатии. Приблизительные риски смертности, основанные на классе по Чайлд-Пью, составляют класс А — 10%; класс В — 30%; класс С — 70% (Mansour, 1997).
е) Оценка функции почек. Почки участвуют в выведении метаболических отходов, производстве эпоэтина бета «Эритропоэтина», а также в поддержании баланса жидкости и электролитов. Следовательно, у пациентов с известной почечной недостаточностью обычно перед операцией оценивают электролиты сыворотки крови, функцию почек и ОАК.
Из специфических проблем хроническая анемия из-за плохой продукции эритропоэтина обычно требует предоперационного введения эпоэтина бета («Эритропоэтина») или интраоперационной трансфузии. Этот выбор будут определять планируемая процедура и степень анемии. Пациенты, находящиеся на диализе, нуждаются в интенсивном пред- и послеоперационном наблюдении за признаками электролитных нарушений и перегрузки жидкостью. В идеале диализ за день до операции поможет привести объемный статус этих пациентов и уровень электролитов (в частности, калия) в оптимальные диапазоны.
Кроме того, дальнейшее повреждение почек предотвращается путем избегания нефротоксических агентов.
Фармакокинетическая консультация м.б. оправдана для корректировки доз ЛС, т.к. их уровень в сыворотке крови у этих пациентов м.б. непредсказуемым в послеоперационном периоде.
ж) Гематологическое обследование:
1. Анемия. Анемия часто встречается перед гинекологической операцией, и необходимо найти потенциально обратимые причины. Запросы сосредоточены на признаках симптоматической анемии, которые включают усталость, одышку при ФН и учащенное сердцебиение. Исследование также направлено на выявление факторов риска развития основных ССЗ, т.к. анемия менее переносима у этих людей.
Клиническая оценка включает тщательное обследование ОМТ и прямой кишки, гваяковую пробу, анализ мочи и ОАК, если это еще не сделано.
При хронической ЖДА эритроцитарные индексы, полученные из ОАК, отражают микроцитарную, гипохромную анемию и показывают снижение среднего объема эритроцита, среднего содержания Hb в эритроците и средней концентрации Hb в эритроците. Кроме того, можно увидеть повышенное количество тромбоцитов и пониженное количество ретикулоцитов. У тех, для кого причина анемии неясна или анемия глубокая либо не улучшается с помощью пероральной терапии железом, целесообразно провести дополнительное тестирование.
Часто показаны исследования железа в сочетании с уровнем витамина В12 и фолиевой кислоты. Классическая ЖДА вызывает низкий уровень ферритина и железа в сыворотке крови, повышенную ОЖСС и нормальные уровни витамина В12 и фолиевой кислоты.
Существует несколько фармакологических вариантов предоперационного приема добавок железа. Для приема внутрь доступны сульфат железа, глюконат железа, фумарат железа и полисахарид железа. Важно отметить, что каждая из солей закиси железа имеет разл. содержание элементарного железа. В целом терапия для коррекции дефицита железа направлена на обеспечение элементарного железа 150-200 мг/сут.
Таким образом, распространенные и эквивалентные схемы пероральной замены включают сульфат железа (таблетка 325 мг — 65 мг элементарного железа) или фумарат железа (таблетка 200 мг — 64 мг элементарного железа) 3 р/сут. Основным проявлением непереносимости ЛП является запор, который можно вылечить с помощью диетических изменений, объемных слабительных и смягчителей стула.
В настоящее время также доступно несколько одобренных FDA в/в ЛП железа. К ним относятся глюконат железа, сахароза железа, ферумокситол, карбоксимальтоза железа и низкомолекулярный декстран железа (DeLoughery, 2014). Новые ЛП имеют гораздо меньший риск анафилактических реакций и считаются безопасными (Shander, 2010). Эффект повышения Hb можно увидеть уже через 1 нед после первой дозы.
Для большинства женщин терапия железом, назначаемая перорально, эффективна для коррекции анемии. Однако в/в формы м.б. наиболее подходящими для женщин с плохой абсорбцией, вторичной по отношению к заболеванию ЖКТ, с ХБП или с непереносимостью или отсутствием реакции на пероральное железо.
У женщин с острым кровотечением может потребоваться переливание крови в периоперационном периоде. Как уже отмечалось, решение о переливании зависит от состояния сердца пациента. Полное обсуждение реанимации можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Люди, отказывающиеся от переливания крови. Для «Свидетелей Иеговы» и др. пациентов, которые отказываются от переливания крови, обсуждение допустимых продуктов крови должно быть частью процесса хирургического согласия. Принятые ЛП крови широко варьируются, и список одобренных ЛП задокументирован в карте пациента. Для «Свидетелей Иеговы» эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазма обычно рассматриваются как первичные компоненты крови, поэтому избегаются. Однако некоторые факторы свертывания или клеточные фракции м.б. приемлемыми (Lawson, 2015).
До и после операции принимаются ЛП железа, фолиевой кислоты и при необходимости эпоэтин бета («Эритропоэтин»), способствующие максимальному уровню Hb. В периоперационном периоде флеботомия недопустима, и предпочтительны педиатрические пробирки для сбора крови. Интраоперационные варианты включают местные гемостатические ЛС, транексамовую кислоту и десмопрессин для стимулирования образования тромбов; спасение эритроцитов или острую нормоволемическую гемодилюцию для обеспечения аутологичного донорства; контролируемую гипотензивную анестезию. Варианты аутологичного переливания подробно описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
3. Коагулопатии. Они обычно делятся на две категории — наследственные или приобретенные. Что касается приобретенных форм, то тщательный обзор систем и полный список ЛС, включая растительные ЛП, могут выявить потенциальные причины. Наличие в личном анамнезе легких кровоподтеков, неожиданного кровотечения при незначительной травме или тяжелого менструального кровотечения в течение всей жизни наводит на размышления. Подробный скрининг на коагулопатии описан и особенности замещения описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Как правило, для тех, кто проходит процедуры, используется порог уровня тромбоцитов для переливания крови <50 000/мкл, а для крупных операций <100 000/мкл (James, 2011).
4. Терапия оральными антикоагулянтами. У пациентов, принимающих антикоагулянты после венозной тромбоэмболии, сроки операции могут снизить риск послеоперационного рецидива. После острой венозной тромбоэмболии риск рецидива без антикоагулянтов составляет 40-50%. Однако риск рецидива заболевания значительно снижается после 3 мес терапии варфарином. Более того, задержка операции и продолжение терапии варфарином дополнительно 2-3 мес (всего 6 мес) снижают риск рецидива до 5-10% (Кеагоп, 1997; Levine, 1995). Таким образом, у пациентов с недавней венозной тромбоэмболией хирургическая задержка, если это возможно, м.б. выгодной и должна быть принята во внимание.
Далее описываются протоколы лечения антикоагулянтами при хирургическом вмешательстве.
- Предоперационное ведение. Женщины с ФП, механическим клапаном сердца или с недавней венозной тромбоэмболией имеют высокий риск венозной тромбоэмболии. Следовательно, обычно назначается постоянная пероральная терапия варфарином. Для таких пациентов хирург должен идти на компромисс между необходимостью АКТ и риском осложнения в виде хирургического кровотечения. Амер. колледж акушеров-гинекологов (2019) обобщил рекомендации по решению этой проблемы (табл. 4).
Как правило, АКТ прекращается до операции и начинается вскоре после нее. К сожалению, эффект варфарина медленно восстанавливается. Таким образом, пациенты часто переходят на гепарин, прием которого можно прекращать и возобновлять более легко. Вариантами м.б. как низкомолекулярный гепарин, так и нефракционированный гепарин (табл. 5) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019; Douketis, 2014). Из вариантов низкомолекулярного гепарина обычно выбирают эноксапарин натрия. Прием варфарина прекращают за несколько дней до операции и начинают использовать гепарин (Douketis, 2012; White, 1995).
Пациентам с терапевтическим МНО (2,0-3,0) требуется ~5-6 дней, чтобы это соотношение достигло 1,5. Как только оно будет достигнуто, можно безопасно проводить операцию. Во время переходной терапии последняя доза низкомолекулярного гепарина вводится за 24 ч до операции. При использовании нефракционированно-го гепарина терапия прекращается за 4-6 ч до операции (Douketis, 2012).
К сожалению, экстренная хирургия может не дать времени для перехода. В этих случаях прекращают прием варфарина и начинают прием витамина К. Этот витамин способствует синтезу факторов, и в экстренных случаях подходит в/в доза от 5 до 10 мг (Holbrook, 2012). Чтобы свести к минимуму риск анафилаксии, витамин К смешивают как минимум с 50 мл жидкости и вводят в/в не менее чем за 20 мин. Витамину К требуется 4-6 ч для достижения клинического эффекта. Свежезамороженная плазма м.б. добавлена в дозе 15 мл/кг, каждая упаковка свежезамороженной плазмы имеет объем 200-250 мл.
Концентрат протромбинового комплекса — это продукт человеческого происхождения, содержащий факторы II, IX и X. Этот продукт не требует размораживания и м.б. использован вместо свежезамороженной плазмы (Ageno, 2012).
Варфарин антагонирует со всеми витамин К-зависимыми факторами свертывания крови, новые ППОАК ингибируют специфические факторы. В настоящее время лицензировано три ЛП — дабигатрана этексилат («Дабигатран»), который нацелен на фактор IIa (тромбин), ривароксабан и апиксабан, которые нацелены на фактор Ха. Из-за их недавнего внедрения лишь немногие исследования дают рекомендации по их интраоперационному ведению (Kozek-Langenecker, 2014).
Фармакологический период полувыведения составляет 14 ч для дабигатрана этексилат и 9 ч для ривароксабана и апиксабана (Schaden, 2010). Таким образом, у женщин с нормальным предоперационным клиренсом креатинина целесообразно прекратить прием ривароксабана и апиксабана за 24 ч до операции и прекратить прием дабигатрана этексилат за 48 ч до операции. Время отмены удваивается, если клиренс креатинина составляет 50 мл/мин или высок риск интраоперационного кровотечения (Ortel, 2012).
Для ППОАК глобальные коагуляционные тесты, такие как МНО, ЧТВ и АЧТВ, менее надежно отражают активность коагулянта. Для ингибиторов фактора Ха ривароксабана и апиксабана можно использовать анализы антифактора Ха для измерения их активности. АЧТВ >90 с и МНО >2 для дабигатрана этексилат предполагают возможную передозировку (Lindahl, 2011). Также для дабигатрана этексилат тестирование тромбинового времени более чувствительно, и нормальные значения исключают значительный антикоагуляционный эффект. Однако выполнение этого конкретного теста может занимать много времени.
При экстренном хирургическом вмешательстве или угрожающем жизни кровотечении ингибиторы фактора Ха м.б. отменены андексанет_альфа, причем 80% пациентов имеют гемостатическую эффективность по истечении 12 ч (Connolly, 2019). Косвенные данные свидетельствуют, что также может помочь рекомбинантный фактор Vila или концентрат протромбинового комплекса (Ageno, 2012).
Наконец, хирургическое кровотечение могут усиливать антитромбоцитарные ЛП, такие как ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Обычно их прием прекращаются за 7 дней до операции (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).
- Послеоперационное ведение. После операции гепарин, либо нефракционированный, либо низкомолекулярный, возобновляется через 12-24 ч после серьезной операции (см. табл. 5). Одновременно начинается пероральная терапия варфарином, т.к. для восстановления терапевтического уровня требуется несколько дней (Harrison, 1997; White, 1995). Как только МНО колеблется между 2 и 3, прием гепарина прекращают. Прием ППОАК обычно начинают через 24 ч после операции. Прием антитромбоцитарных ЛП м.б. возобновлен через 12-24 ч после операции. Во всех случаях ЛП начинают применять только после подтверждения хирургического гемостаза.
з) Оценка функции эндокринной системы:
1. Гипертиреоз и гипотиреоз. Физиол. стресс хирургического вмешательства может усугубить эндокринные заболевания, такие как дисфункция ЩЖ, СД и недостаточность надпочечников. Как гипер-, так и гипотиреоз вызывают метаболические нарушения, уникальные для каждого болезненного состояния. Цели ведения каждого из них направлены на достижение эутиреоидного состояния до операции.
Гипертиреоз несет в себе риск развития тиреоидного шторма периоперационно. У тех, кто страдает зобом, риск представляет сдавление ДП. Таким образом, при физикальном обследовании оценивают отклонение трахеи. В дополнение к тестам функции ЩЖ, ЭКГ и уровень электролитов в сыворотке крови могут помочь предсказать признаки уже существующего метаболического стресса. Пациентам рекомендуется принимать свои обычные ЛС в предписанных дозировках до дня операции.
При гипотиреозе впервые диагностированное заболевание обычно не требует предоперационной терапии, за исключением тяжелых случаев с признаками сердечной депрессии, электролитными нарушениями и гипогликемией. Типичные начальные дозы левотироксина натрия и начальный уход описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Сахарный диабет. Отдаленные осложнения СД могут включать сосудистую, неврологическую, сердечную и почечную дисфункцию. Следовательно, необходима тщательная предоперационная оценка риска этих заболеваний у пораженных женщин. Кроме того, более высокие показатели послеоперационной заболеваемости связаны с плохим предоперационным гликемическим контролем. В частности, уровень глюкозы >200 мг/дл и уровень HbA1C >7 связаны с раневой инфекцией (Dronge, 2006; Jehan, 2018).
Перед операцией пациенты с СД, перенесшие серьезные хирургические операции, получают как минимум три диагностических теста — уровень электролитов в сыворотке крови, анализ мочи и ЭКГ. Они выявляют метаболические нарушения, недиагностированную нефропатию и нераспознанную ишемию сердца соответственно.
В целом стресс, вызванный операцией и анестезией, повышает уровень катехоламинов, относительную недостаточность инсулина и гипергликемию (Devereaux, 2005). Хотя гликемические реакции варьируются в зависимости от операции, явной гипергликемии избегают, чтобы свести к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с обезвоживанием, электролитными нарушениями, ухудшением заживления ран и даже кетоацидозом при СД-1 (Jacober, 1999). Однако колебания перорального приема и метаболических потребностей делают оптимальный гликемический контроль трудоемким.
Кроме того, отсутствуют четкие доказательства наличия мишеней для глюкозы. В результате в большинстве случаев стремятся к показаниям глюкозы <200 мг/дл (табл. 6) (Finney, 2003; Garber, 2004; Hoogwerf, 2006). В табл. 7 и на рис. 4 обобщены периоперационные рекомендации, изложенные Jacober и соавт. (1999) в зависимости от тяжести заболевания.
Рисунок 4. Рекомендации по периоперационному ведению хирургических больных сахарным диабетом; МДИ — многократные дозы короткодействующего инсулина
Скользящая шкала инсулина — схема инсулинотерапии, при которой доза инсулина зависит от уровня сахара в крови перед приемом пищи.
3. Надпочечниковая недостаточность. Неадекватность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси вследствие вторичного подавления при хроническом применении ГКС может привести к периоперационной гипотензии. В целом считается, что потребители ГКС, которые подвергаются незначительным хирургическим вмешательствам или используют низкие дозы, не подвержены риску подавления надпочечников, и дополнительная терапия ГКС не рекомендуется. Этот подход поддерживается систематическими обзорами, которые не находят никакой пользы от дополнительных супратерапевтических «стрессовых доз». Вместо этого пациенты должны продолжать принимать свою обычную суточную дозу (Kelly, 2013; Marik, 2008).
Для пациентов с предполагаемой вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится тщательный гемодинамический мониторинг для выявления объемно-рефрактерной гипотензии. Если она развивается, начинают принимать стрессовые ГКС.
Напротив, первичное заболевание гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси требует применения стрессовых доз в периоперационном периоде (Marik, 2008). Один из режимов лечения — в/в гидрокортизон 100 мг Q8H и титруют до уменьшенных доз по мере улучшения состояния пациента.
и) Рекомендации по диагностическому тестированию. Перед плановой гинекологической операцией беременность у пациенток репродуктивного возраста необходимо исключить, а также актуально проведение Папаниколау-скрининга. Врачи, получившие ненужные диагностические тесты, могут увеличить стоимость, задержать операцию и вызвать беспокойство пациента (Kachalia, 2015). Напр., механическая панель предоперационных тестов без четкого указания не повышает безопасность или качество МП. Более того, диагностическое тестирование не превосходит клинический анамнез и физическое обследование (Rucker, 1983).
Следовательно, при отсутствии изменений клинического статуса диагностические тесты, признанные нормальными за 4-6 мес до операции, м.б. использованы в качестве «предоперационных тестов». В одном исследовании было обнаружено, что у <2% пациентов наблюдались значительные изменения в течение 4 мес (MacPherson, 1990).
В США не были разработаны кодифицированные рекомендации по предоперационному тестированию. Однако в Соединенном Королевстве NICE (2016) имеет показания для такого тестирования на своем веб-сайте.
