а) Боковая стенка таза. Для хирургии таза важны несколько экстраперитонеальных пространств. Из них забрюшинное пространство боковых стенок таза содержит внутренние подвздошные сосуды и тазовую лимфатическую систему, тазовый отдел мочеточника и обтураторный нерв.
Во время операции для выявления мочеточника можно использовать вход в забрюшинное пространство по боковой стенке малого таза (рис. 7).
Основные тазовые сосуды показаны на рис. 1, 2 и 7. Внутренние подвздошные и наружные подвздошные сосуды и соответствующие им группы ЛУ находятся в забрюшинном пространстве боковой стенки таза (см. рис. 4).
Рисунок 1. Тазовые артерии. Матка и прямая кишка отображены слева. S1-S3 — с 1 по 3 крестцовые нервы
Рисунок 2. Матка, придатки и связанные с ними тела
Рисунок 4. Тазовые лимфатические узлы и ход сосудов мочеточника и яичников
Рисунок 7. Хирургический вид левой тазовой стенки забрюшинного пространства, показывающий мочеточник, прикрепленный к медиальному листку широкой связки
1. Тазовый отдел мочеточника. Когда мочеточник входит в таз, он пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии или проксимальную часть наружной подвздошной артерии и проходит только медиально к сосудам яичника (см. рис. 3). В малом тазу он лежит в специальной соединительнотканной оболочке, которая прикрепляется к брюшине боковой стенки таза и «медиальному листку» широкой связки.
Рисунок 3. Внутренние органы малого таза и их соединительнотканная опора. Связь уретры, мочепузырного треугольника и дистального отдела мочеточника с передней стенкой влагалища и шейкой матки
Это объясняет, почему мочеточник остается прикрепленным к брюшине и движется вместе с ней при входе в забрюшинное пространство. По этому ходу мочеточник лежит медиально к внутренним подвздошным ветвям и латерально и вентрально к крестцово-маточным связкам (см. рис. 2, 3 и 7).
Пройдя под маточной артерией (как вода под мостом) около уровня маточного перешейка, мочеточник входит в параметрий. Он лежит на 1-2 см латеральнее шейки матки и проходит внутри «мочеточникового туннеля», окруженного рыхлой ареолярной тканью, которая обеспечивает ее перистальтику.
Внутри этого туннеля мочеточник грубо отделяет передние волокна кардинальной связки от задних волокон крестцово-маточной связки. Затем мочеточник движется переднемедиально к основанию мочевого пузыря (см. рис. 3). На этом пути он проходит близко к проксимальной трети передней стенки влагалища (Rahn, 2007; Jackson, 2019). Наконец, мочеточник проходит наклонно в стенке мочевого пузыря на 1,5 см и заканчивается в устьях мочеточника.
Тазовый отдел мочеточника получает кровоснабжение из проходящих через него сосудов: общих подвздошных, внутренних подвздошных, маточных и верхних мочепузырных сосудов. Ход мочеточника проходит медиально к этим сосудам, и т.о. его кровоснабжение достигает мочеточника из боковых источников. Это важно во время изоляции мочеточника, чтобы избежать его деваскуляризации.
Напротив, брюшная часть мочеточника проходит латерально по отношению к основным сосудам и, соответственно, получает большую часть своего кровоснабжения от медиально расположенных сосудов. Сосудистые анастомозы на соединительнотканной оболочке, обволакивающей мочеточник, образуют продольную сеть сосудов. Иннервация тазового отдела мочеточника происходит из тазовых вегетативных нервных сплетений.
б) Предкрестцовое пространство. Это забрюшинное пространство лежит между ректосигмоидной/задней брюшной стенкой брюшины и крестцом (см. рис. 5 и 8). Она начинается ниже бифуркации аорты и простирается ниже к тазовому дну. По бокам это пространство ограничено общими и внутренними подвздошными сосудами и ветвями, а также фасцией, покрывающей грушевидную мышцу и крестцовые нервы.
Рисунок 5. Соединительная ткань и хирургические пространства таза
Внутри рыхлой ареолярной и соединительной ткани этого пространства находятся верхнее подчревное сплетение, подчревные нервы и части нижнего подчревного сплетения (см. рис. 2, 8). Здесь же находится группа крестцовых ЛУ (см. рис. 4). Кроме того, напротив брюшной поверхности крестца и переднемедиально к крестцовому отверстию лежит крестцовый симпатический ствол, являющийся продолжением поясничного ствола.
Предкрестцовое пространство содержит обширное и сложное венозное сплетение, называемое крестцовым венозным сплетением. Это сплетение образовано преимущественно анастомозами средней и боковой крестцовых вен на передней поверхности крестца. Средняя крестцовая вена обычно вытекает из этого сплетения в левую общую подвздошную вену, тогда как каждая боковая крестцовая вена открывается в соответствующую ей внутреннюю подвздошную вену.
В конечном счете эти сосуды стекают в кавальную систему. Крестцовое венозное сплетение также подвергается воздействию поясничных вен задней брюшной стенки и от базивертебральных вен, проходящих через тазовые крестцовые отверстия. Средняя крестцовая артерия, проходящая рядом со средней крестцовой веной, возникает из задней и дистальной частей брюшной аорты.
В исследованиях анатомии предкрестцового пространства левая общая подвздошная вена была ближайшим крупным сосудом, идентифицированным как головным, так и латеральным к срединно-крестцовому выступу. Среднее расстояние левой общей подвздошной вены от срединно-крестцового выступа составляет 2,7 см (диапазон 0,9-5,2 см) (Good, 2013b; Wieslander, 2006). Более того, первый крестцовый нерв может быть предположительно расположен в ~3 см от верхней поверхности крестца и в 1,5 см от средней линии (Good, 2013b; Florian-Rodriguez, 2017).
У лежачих женщин наиболее заметной несосудистой структурой предкрестцового пространства является диск L5-S1, который простирается на ~1,5 см от цефалады до «истинного» крестцового мыса (Good, 2013). Осознание 60° среднего перепада между передними поверхностями позвонков L5 и S1 способствует интраоперационной локализации выступа.
в) Позадилобковое пространство. Также называемое превезикалъным пространством, или пространством Ретциуса, это потенциальное хирургическое пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, которая содержит важные нейроваскулярные структуры. Позадилобковое пространство ограничено костным тазом и мышцами тазовой стенки спереди и сбоку и передней брюшной стенкой вентрально (см. рис. 5, 6, 9).
Рисунок 6. Средняя сагиттальная проекция тазовых структур и связанной с ними анатомии. L4 — IV поясничный позвонок; S1, S3 — I и III крестцовые позвонки
Рисунок 9. Позадилобковое пространство
Мочевой пузырь и проксимальный отдел мочеиспускательного канала в этом пространстве лежат сзади. Заднебоковой границей этого пространства является прикрепление мочевого пузыря к кардинальной связке и прикрепление паравагинальной ткани к сухожильной дуге фасции таза. Эти прикрепления отделяют это пространство от везиковагинального и везикоцервикального пространств, описанных ранее.
В этом пространстве находится несколько сосудов и нервов. Дорсальная вена клитора проходит под нижней границей лобкового симфиза и впадает в мочепузырное венозное сплетение, также называемое сплетением Санторини (Pathi, 2009). Это сплетение впадает во внутренние подвздошные вены.
Также в этом пространстве нижние нервные волокна подчревного сплетения, которые снабжают мочевой пузырь, уретру и эректильные структуры в промежности, проходят по боковым границам мочевого пузыря и уретры. Вдоль боковых стенок таза проходит запирательный нервно-сосудистый пучок, который входит в запирательный канал, чтобы достичь медиального отдела бедра.
Кроме того, у большинства женщин вспомогательные запирательные сосуды, которые возникают из нижних эпигастральных или наружных подвздошных сосудов или открываются в них, пересекают верхнюю лобковую ветвь и соединяются с запирательными сосудами вблизи каждого запирательного канала. В медицине для описания медиальной границы клинического паравезикального пространства используются облитерированные пупочные или верхние мочепузырные артерии.
Видео топографическая анатомия фасций малого таза и ее клетчаточных пространств
