а) Расширенный мониторинг. Для всех процедур, кроме операций, выполняемых под местной анестезией без седации, необходимо соблюдать базовые стандарты мониторинга ASA. Контроль АД в большинстве гинекологических операций выполняется с помощью манжеты для неинвазивного измерения АД на верхней конечности.
В случаях, когда руки зафиксированы по бокам, резервная манжета для неинвазивного измерения АД обычно надевается на неиспользуемую руку, поскольку доступ к ней во время процедуры затруднен. Наиболее распространенным инструментом для расширенного мониторинга, используемым в гинекологической хирургии, является внутриартериальный катетер, благодаря которому частота тяжелых осложнений, связанных с инфекциями или ишемией и некрозом тканей, весьма низкая.
В табл. 5 представлен список показаний к такому мониторингу. Наиболее распространенным показанием является необходимость в более частом измерении АД (чаще 5-минутного интервала, как описано в базовых стандартах мониторинга ASA). Это относится к пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью или цереброваскулярной болезнью.
Вариация пульсового давления крови у пациентов на механической вентиляции является динамическим маркером состояния внутрисосудистого объема, имеющим обоснованное физиологическое происхождение. Во время вентиляции изменения внутригрудного давления влияют на наполнение пульса. Во время спонтанной вентиляции внутри-грудное давление во время вдоха отрицательное, что на короткое время увеличивает венозный возврат и АД.
Во время вентиляции с положительным давлением во время вдоха происходит наоборот, и венозный возврат уменьшается. Увеличение в вариациях пульсового давления крови указывает на то, что пациент объемозависимый, что предполагает необходимость восполнения внутрисосудистого объема. Использование положения Тренде-ленбурга и инсуффляции в брюшную полость не оказывает влияния на вариации пульсового давления.
Большинство систем для мониторинга показателей во время анестезии позволяет следить за вариацией пульсового давления; расширенная информация, полученная благодаря внутриартериальному катетеру, не требует дополнительного оборудования.
Несмотря на отсутствие требования контролировать глубину анестезии, кроме концентрации всех вводимых внутривенно или ингаляционно анестетиков, в некоторых случаях будет полезно использовать анализирующий электроэнцефалографический мониторинг. В Северной Америке в качестве такого инструмента наиболее часто используется биспектральный индекс. Биспектральные датчики помещаются на поверхности лба пациента и выдают число, основанное на количественной оценке сигналов и частот электроэнцефалографии.
Полученное число сообщает анестезиологу о глубине седации. Биспектральное мониторирование позволяет минимизировать количество реакций пациента во время анестезии и операции, а также сократить время восстановления.
б) Общая анестезия. Общая анестезия определяется как вызванное фармакологическими средствами угнетение центральной нервной системы, характеризующееся потерей сознания, отсутствием болевых ощущений, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители. Однако это широкое определение вызывает вопросы, потому что анестезия — это не просто деафферентное состояние с амнезией, которая является важным аспектом анестезиологического обеспечения.
Также все анестетики не вызывают одинакового угнетения всех сенсорных изменений. Более практичное определение состояния анестезии основано на описании ее компонентов. Анестезия характеризуется следующими компонентами: бессознательное состояние, амнезия, аналгезия, обездвиженность и ослабление вегетативных реакций на раздражители. В табл. 6 описана последовательность действий при стандартной общей анестезии.
1. Введение в анестезию. Введение и выведение из анестезии — два самых критичных момента всей процедуры. В начале анестезии врач-анестезиолог применяет препараты для введения пациента в бессознательное состояние. Эти препараты могут оказывать серьезное воздействие на сердечно-сосудистую систему, снижать тонус мышц верхних дыхательных путей, приводя к затрудненной вентиляции легких, и угнетать дыхание, что становится причиной апноэ.
Перед введением в анестезию медицинская сестра-анестезист помещает стандартные устройства ASA для контроля состояния на пациента, чтобы убедиться в том, что пациент мониторируется адекватно и все функционирует корректно.
Введение в анестезию обычно начинается с использования внутривенных препаратов. У младенцев и детей предпочтительнее будет ингаляционная анестезия, чтобы избежать внутривенного доступа у младенца или ребенка в сознании. Ингаляционное введение в анестезию завершается постепенным увеличением концентрации вдыхаемого анестетика, обычно в сочетании с динитрогена оксидом (Азота закисью ) и севофлураном до тех пор, пока не будет достигнуто бессознательное состояние.
Ингаляционная анестезия может быть использована у взрослых пациентов, которые боятся иглы, или у пациентов с затрудненным периферическим венозным доступом, однако внутривенное введение препарата для анестезии предпочтительнее, так как оно быстрее и надежнее.
Пропофол является наиболее часто используемым препаратом для введения в анестезию. Существуют и подобные препараты, такие как этомидат, кетамин и метогекситал. Другие барбитураты и бензодиазепины также можно применять для введения в анестезию, однако они реже используются в современной клинической практике. Пропофол обладает быстрым началом и короткой продолжительностью действия, что делает его идеальным препаратом для введения в анестезию.
К побочным эффектам от его использования можно отнести чувство жжения в месте инъекции и гипотонию, вызванную расширением вен. У пропофола нет обезболивающих свойств, и поэтому он слабо притупляет гемодинамическую реакцию на ларингоскопию. Таким образом, во время введения в анестезию обычно используются дополнительные препараты, включая внутривенный лидокаин и опиоиды. Внутривенный лидокаин уменьшает жжение в месте инъекции пропофола и притупляет гемодинамическую реакцию на ларингоскопию (табл. 7).
Если для процедуры не требуется поддержание проходимости верхних дыхательных путей (размещение надгортанного воздуховода или эндотрахеальной трубки), будет поддерживаться спонтанная вентиляция. Если используется надгортанный воздуховод (см. ниже), тогда он обычно размещается сразу после введения пациента в бессознательное состояние. При необходимости эндотрахеальной интубации врач-анестезиолог обычно вводит нервно-мышечный блокатор для расслабления скелетных мышц перед интубацией (табл. 8).
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Анестетики и седативные препараты по-разному ухудшают вентиляцию легких, вызывая респираторную депрессию или апноэ, релаксацию ротоглоточных мышц, которая приводит к непроходимости дыхательных путей, и кроме того, подавление нормальных дыхательных рефлексов, тем самым повышая риск аспирации. При разработке плана обеспечения проходимости дыхательных путей врач-анестезиолог оценивает предполагаемую возможность быстрой интубации с помощью прямой или непрямой ларингоскопии, возможность вентиляции с помощью лицевой маски или надгортанного воздуховода, риск аспирации, а также потенциальные осложнения при неудачных маневрах по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Преоксигенация, или денитрогенация, — это удаление азота из легких с замещением его кислородом или гелием, она позволяет поддерживать адекватное насыщение кислородом во время приступов апноэ, спровоцированных анестезией. Пациент, дышащий комнатным воздухом, перед приступом апноэ может поддерживать насыщение кислородом на уровне >90% максимум в течение 2 мин, в то время как при правильной оксигенации — до 10 мин. Преоксигенация пациента считается достаточной при концентрации кислорода в выдыхаемом воздухе >80%. Для этого пациент должен дышать 100% кислородом в течение 4 мин через плотно прилегающую маску.
У пациентов с тяжелым сердечно-легочным заболеванием, сниженной функциональной остаточной емкостью легких (например, в результате ожирения или беременности) или повышенным потреблением кислорода десатурация будет ускоряться даже при правильной преоксигенации. У пациентов с подозрением на сниженный запас кислорода, затруднение при вентиляции с помощью маски или риск аспирации (относительное противопоказание к масочной вентиляции) достаточная преоксигенация становится еще более важной для поддержания адекватного насыщения кислородом во время эпизодов апноэ.
Во время стандартной индукции общей анестезии может произойти апноэ, поэтому медицинская сестра-анестезист должна поддерживать адекватный уровень вентиляции и оксигенации. Как правило, если нет противопоказаний (например, повышенный риск аспирации), поддержка вентиляции осуществляется с помощью маски. Маска для вентиляции легких может использоваться в качестве единственного метода вентиляции легких, однако обычно это делается только для очень коротких процедур. Легкость масочной вентиляции может помочь определить, какой нервно-мышечный блокатор используется для облегчения интубации.
Если масочная вентиляция затруднена, мышечная релаксация помогает улучшить условия и облегчить вентиляцию, однако при введении нервно-мышечного блокатора пациент теряет способность к спонтанной вентиляции до тех пор, пока блокатор не будет метаболизирован или не будет проведена реверсия нервно-мышечного блока антагонистами.
Интубация — это введение эндотрахеальной трубки через гортань в трахею. Изображение голосовых связок для прямого введения трубки можно получить благодаря прямой ларингоскопии, видеоларингоскопии или волоконно-оптической визуализации. У эндотрахеальной трубки для взрослых есть манжета на конце для перекрытия трахеи от глотки, что позволяет обеспечить положительное давление во время вентиляции и защитить трахею от аспирации желудочного содержимого. Изображения, полученные во время ларингоскопии, описываются с использованием шкалы Кормака-Лехана (рис. 1). Для создания оптимальных условий для интубации очень важно соблюсти корректное положение пациента.
Рисунок 1. Шкала Кормака-Лехана, используемая для классификации структур гортани, полученных при визуализации во время прямой ларингоскопии. I степень — визуализируется большая часть голосовой щели; II степень — визуализируется только часть голосовой щели; III степень — виден только надгортанник; IV степень — не видны ни надгортанник, ни голосовая щель
Положение с приподнятым головным концом идеально подходит для пациентов с ожирением. Использование видеоларингоскопии обеспечивает непрямой вид гортани, что помогает корректно поместить эндотрахеальную трубку, особенно у пациентов с трудными дыхательными путями или ограниченными движениями шейного отдела позвоночника (рис. 2). Хирургу будет полезно ознакомиться с алгоритмом обеспечения проходимости дыхательных путей, чтобы быть готовым ассистировать команде анестезиологов в этот потенциально критический момент.
Рисунок 2. Снимок оптической оси, полученный с помощью видеоларингоскопии
3. Поддержание анестезии. Поддерживающая фаза анестезии начинается после индукции и обеспечения проходимости дыхательных путей. Стандартный метод — это сбалансированная техника использования различных внутривенных и ингаляционных препаратов. В табл. 9 представлены наиболее распространенные ингаляционные медикаменты, внутривенные анестетики и адъюванты. Ингаляционные препараты чаще всего используются во время общей анестезии. Анестезиолог может выбрать тотальную внутривенную анестезию, для которой чаще всего применяется пропофол в качестве основного поддерживающего анестетика.
Тотальная внутривенная анестезия чаще используется у пациентов с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты. При использовании внутривенного анестетика частота и тяжесть этого состояния снижаются.
Во время процедур на органах брюшной полости или груди для обеспечения оптимальных условий для операции хирурги требуют осуществить релаксацию скелетных мышц с помощью миорелаксантов. Нервно-мышечные релаксанты вызывают паралич, однако они не обладают амнестическими или седативными свойствами. Неправильное использование нервно-мышечных блокаторов может привести к тому, что пациент окажется в сознании, но не в состоянии пошевелиться. Анестезиолог контролирует нервно-мышечную блокаду с помощью стимуляции периферического нерва, используя 4-разрядный метод.
Пациент с 2-3 из четырех сокращений обычно достаточно расслаблен для большинства хирургических процедур, однако нервно-мышечная блокада не настолько глубокая, чтобы в конце процедуры оставалась потребность в ее реверсии.
В рамках сбалансированного подхода опиоиды вводятся для уменьшения реакции симпатической нервной системы на хирургические раздражители. Использование опиоидов обычно сокращает концентрацию ингаляционных или внутривенных анестетиков, необходимую для поддержания бессознательного состояния пациента, и может уменьшить некоторые эффекты угнетения сердечной деятельности, наблюдаемые при использовании этих препаратов. Во время операции опиоиды могут также обеспечить послеоперационное обезболивание, однако они дают ряд серьезных побочных эффектов, таких как излишняя седация, угнетение функций легких, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания и запор.
В дополнение к опиоидам или повышению концентрации анестетических препаратов реакция симпатической нервной системы на раздражители во время операции может быть полностью или частично блокирована нейроаксиальной анестезией, блокадой периферических нервов, местной анестезией или симпатическими блокирующими препаратами. Использование α- и/или β-адреноблокаторов во время операции для притупления реакции симпатической нервной системы может привести к сокращению введенной дозы опиоидов. Меньшее интраоперационное использование опиоидов фактически улучшает послеоперационный контроль боли и снижает частоту некоторых нежелательных побочных эффектов от применения опиоидов.
Дисплей аппарата для ИВЛ представлен на рис. 3. Во время общей анестезии все параметры для вентиляции устанавливаются на этом дисплее, включая концентрацию кислорода на вдохе, режим вентиляции, дыхательный объем, частоту дыхания, положительное давление в конце выдоха, давление на вдохе и максимальное давление в дыхательных путях. Кроме того, на этой панели устанавливаются все сигналы тревоги, например, если дыхательный объем ниже порогового уровня или максимальное давление в дыхательных путях больше положенного. Этот показатель постоянно пересматривается во время операции, но особенно после таких вмешательств, как инсуффляция в брюшную полость и/или размещение пациента в положение Тренделенбурга.
Рисунок 3. Дисплей аппарата для искусственной вентиляции легких с респираторными параметрами. Параметры в серых квадратах внизу экрана устанавливаются анестезиологом. Кривая сверху (желтого цвета) графически отображает давление в легких. Сигнал о достижении пикового давления устанавливается анестезиологом. Кривая посередине (зеленого цвета) показывает скорость потока. Нижняя кривая (белого цвета) показывает концентрацию CO2 в конце выдоха (аппарат для искусственной вентиляции легких Avance CS2)
Изменения в растяжимости легочной ткани, расхождения между установленными дыхательными объемами и изменения в пиковом давлении в дыхательных путях, а также в концентрации углекислого газа в конце выдоха являются наиболее важными параметрами для контроля.
4. Выведение (выход) из анестезии. Когда приближается окончание операции, анестезиолог начинает готовить пациента к выходу из анестезии и послеоперационному восстановлению. Необходимо убедиться в том, что гемодинамика пациента стабильна и температура тела в норме. Гипотермичные или гемодинамически нестабильные пациенты должны оставаться интубированными или под действием седативных препаратов, обеспечивающих адекватную вентиляцию легких и комфортное состояние до тех пор, пока физиологические показатели не стабилизируются.
Нервно-мышечную блокаду следует отменить конце процедуры, чтобы убедиться в том, что у пациента достаточно собственной силы поддерживать вентиляцию, а также тонус и рефлексы верхних дыхательных путей. Традиционно действие нервно-мышечных релаксантов отменяется с помощью антихолинэстеразного препарата (например, неостигмина метилсульфата). Антихолинэстеразные вещества вступают в конфликт с нервно-мышечными релаксантами в области нервно-мышечного соединения, увеличивая количество доступного ацетилхолина, а также оказывают холинергическое воздействие на другие рецепторы, приводя к таким побочным эффектам, как брадикардия, гипотония, бронхоспазм, повышенная респираторная секреция, увеличенная перистальтика и секреция из ЖКТ, миозис, тошнота и рвота.
Во избежание этих побочных эффектов антихолинэстеразные препараты комбинируют с антихолинергическими средствами (например, гликопиррония бромидом или атропином). При использовании антихолинэстеразных препаратов для обратного действия должно произойти некоторое восстановление нервно-мышечной блокады (2-4 из четырех сокращений по 4-разряд-ной стимуляции), чтобы гарантировать, что произойдет адекватная отмена действия миорелаксантов.
Как только будет определена целесообразность выведения из анестезии и экстубации, анестезиолог сократит концентрацию поддерживающего анестетика. Длительность сокращения концентрации препаратов зависит от их специфических фармакокинетических свойств и продолжительности введения. Термин «зависимый от длительности инфузии период полувыведения» относится ко времени выведения препарата, основанном на общей продолжительности непрерывной инфузии. Жирорастворимость препарата влияет на его период полувыведения. Более высокая жирорастворимость препарата или более высокое содержание жира у пациента (например, ожирение) приводит к более длительному выведению, особенно при долгих операциях (>4 ч).
Отсроченное выведение из анестезии определяется как отсутствие возвращения сознания в течение 30-60 мин после общей анестезии. Наиболее распространенными причинами этого являются остаточные действия анестетических, седативных или обезболивающих препаратов. Другие потенциальные причины включают передозировку наркотиками или алкоголем, предоперационный прием пищи, гипотермию, тяжелые метаболические нарушения, гипогликемию и периоперационный инсульт.
Время удаления и сам процесс удаления эндотрахеальной трубки считаются основным этапом в процессе выхода из анестезии. В табл. 10 определены критерии для экстубации. Риски слишком ранней экстубации включают недостаточную вентиляцию легких, непроходимость дыхательных путей, аспирацию и спазм гортани. Если проводится экстубация до восстановления сознания, пациент остается в глубокой фазе анестезии и не реагирует на внешние раздражители при удалении эндотрахеальной трубки. Однако большинству пациентов удаление трубки проводится, когда они находятся в сознании и могут выполнять команды.
Наиболее опасным временем для экстубации (самый высокий риск спазма гортани) считается период, когда пациент находится в поверхностной фазе анестезии и еще не полностью из нее вышел (стадия 2, или стадия возбуждения). Перед экстубацией могут наблюдаться тахикардия и гипертония. Их можно ослабить с помощью препаратов, блокирующих симпатическую нервную систему, чаще всего для этих целей используется эсмолол благодаря его короткому сроку действия. После экстубации и перед транспортировкой в отделение интенсивной терапии анестезиолог должен убедиться в достаточной вентиляции легких пациента.
5. Послеоперационное восстановление. По прибытии пациента в отделение интенсивной терапии необходимо предоставить команде, осуществляющей послеоперационный уход, подробное сообщение, включающее информацию об анамнезе пациента, проведенной операции, интраоперационных событиях и послеоперационном плане лечения. Эффективная коммуникация имеет решающее значение для предотвращения ошибок и непричинения вреда. Минимальные требования к мониторингу в палате послеоперационного наблюдения включают периодическую оценку состояния пациента и регистрацию ЧСС, оценку сердечного ритма, АД, проходимости дыхательных путей, сатурации О2, скорость и характер вентиляции, а также уровень боли каждые 5 мин в течение первых 15 мин и затем каждые 15 мин.
У каждого пациента должны быть установлены пульсоксиметр и аппарат ЭКГ в одном отведении. Регистрация температуры тела, уровня сознания, психического состояния, нервно-мышечной функции, водного баланса и степени тошноты при поступлении и выписке из отделения интенсивной терапии — все это также составляет минимальные стандарты наблюдения за пациентом после выхода из анестезии.
Наиболее распространенные осложнения в этот период представлены в табл. 11. Послеоперационная тошнота и рвота после лапароскопической процедуры обычно усиливаются. Кроме того, женский пол является фактором высокого риска. Представляется разумным назначить противорвотные средства в качестве профилактики и использовать такой режим анестезии, при котором в случае проведения лапароскопии тошнота и рвота будут минимизированы. Рефрактерная тошнота и рвота — основная причина продления госпитализации пациентов, которые в противном случае были бы выписаны после амбулаторной процедуры.
в) Регионарная анестезия. Регионарная анестезия — вид анестезии, при которой анестетик вводится непосредственно вокруг группы нервов, обеспечивая выключение чувствительности определенного региона тела. Регионарная анестезия может быть центральной/нейроаксиаль-ной (например, эпидуральной, спинальной или каудальной) или периферической и использоваться для хирургической анестезии или послеоперационного обезболивания. Использование регионарной анестезии для хирургического вмешательства может сочетаться с некоторым уровнем седации или с общей анестезией.
Хотя обычно седация назначается, при использовании достаточной нейроаксиальной анестезии или периферической блокады седация не требуется или требуется совсем в небольшом объеме.
1. Спинальная анестезия. Спинальная анестезия — введение местного анестетика в сочетании с опиоидами или без них в субарахноидальное пространство, что обеспечивает полную блокировку чувствительности обычно ниже дерматома Т4. Спинальная анестезия используется при процедурах на органах брюшной полости, мочевыводящих путях, в области малого таза, промежности и на нижних конечностях. Обычно спинальная анестезия проводится с помощью однократной инъекции, которая обеспечивает от 2 до 3 ч анестезии во время операции. Длительность действия анестезии зависит от анестетика, дозы и факторов, обусловленных состоянием пациента.
Интратекальный морфин можно добавить к спинальной анестезии и тем самым увеличить действие послеоперационной аналгезии (от 12 до 24 ч), при этом необходимо помнить о побочных эффектах, к которым относятся зуд, тошнота и рвота. Отсроченное угнетение дыхательной функции встречается редко, но является общепризнанным осложнением интратекального морфина. Учитывая риск угнетения дыхания, всем пациентам, получающим спинально морфин, требуется мониторинг дыхательной функции (почасовая оценка частоты дыхания, контроль выдыхаемого СО2 или постоянное измерение концентрации кислорода в артериальной крови) в течение 24 ч после введения.
Использование интратекального морфина сокращает потребность в системных опиоидах, снижает частоту реакций на хирургическую травму и ускоряет послеоперационное восстановление. Учитывая эти преимущества, в некоторые периоперационные планы по анестезии включают инъекцию спинального морфина в качестве части многокомпонентного обезболивающего лечения. К осложнениям спинальной анестезии относятся гипотония, брадикардия, недостаточная анестезия, зуд, полная спинальная анестезия (высокая блокада, до шейного уровня, приводящая к утрате функции диафрагмы, что требует интубации), спинальная гематома, инфекция (менингит или абсцедирование), травма нерва, а также постпункционные головные боли.
2. Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия используется для проведения хирургических вмешательств, так же как и спинальная анестезия. Анестезиолог может предпочесть эпидуральную анестезию спинальной в случае, если пациент находится в группе высокого риска развития гипотонии при использовании спинальной анестезии (например, при аортальном стенозе) или при неспособности переносить гипотонию (например, значимые сердечно-сосудистые или легочные заболевания).
Техника эпидуральной анестезии может сочетаться со спинальной техникой (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия), чтобы обеспечить большую продолжительность хирургической анестезии. Однако эпидуральные катетеры используются чаще всего для послеоперационного обезболивания. Эпидуральный катетер обычно размещается и тестируется до начала операции. Его можно использовать для обезболивания или в сочетании с общей анестезией для интраоперационной анестезии. Затем эпидуральный катетер остается на месте для дальнейшего обезболивания.
Эпидуральная анестезия обеспечивает превосходное обезболивание по сравнению с внутривенными опиоидами и может уменьшать частоту реакций на хирургическое вмешательство, способствовать более раннему восстановлению функции кишечника и снижать частоту сердечно-сосудистых и легочных осложнений у пациентов группы высокого риска.
Несмотря на все преимущества, нет доказательств того, что эпидуральная анестезия снижает риск возникновения послеоперационных осложнений и уменьшает продолжительность пребывания в стационаре в рамках протокола ERAS. Использование эпидуральной анестезии, вероятнее всего, не принесет никакой пользы пациентам, которым проводятся лапароскопия или роботизированные процедуры и которые получают многокомпонентное обезболивание. При открытых операциях эпидуральная анестезия во многих случаях обеспечивает превосходное обезболивание, но в рамках протоколов ERAS, в которых используется многокомпонентная аналгезия; более высокий уровень обезболивания не всегда приводит к снижению частоты осложнений или госпитализаций.
В случаях открытых операций или у пациентов с высоким риском возникновения сложности при обезболивании следует применять эпидуральную анестезию. Осложнения эпидуральной анестезии сходны с теми, что вызывает спинальная анестезия.
3. Блокада периферических нервов. Блокада периферических нервов обеспечивает длительную и эффективную анестезию и аналгезию. Ее можно использовать для полной хирургической анестезии, в качестве дополнения к общей анестезии или в качестве послеоперационного обезболивания. Использование регионарной анестезии для послеоперационного обезболивания эффективнее в сравнении с системными обезболивающими, а также сокращает побочные эффекты, в частности, побочные эффекты от опиоидов. Существует множество способов блокады периферических нервов верхних и нижних конечностей, не связанных с гинекологическими процедурами.
Спинальная и эпидуральная анестезия чаще всего используются для анестезии или аналгезии брюшной полости, груди или промежности, однако множество других способов блокады периферических нервов могут быть использованы для обезболивания более узкой зоны или для уменьшения частоты моторной блокады нижних конечностей, наблюдаемой при нейроаксиальной анестезии. Одним из наиболее часто используемых способов блокады периферических нервов в клинической практике онкогинекологических процедур является блокада поперечного пространства живота. Блокада периферических нервов может проводиться с использованием однократной инъекции, или могут быть установлены катетеры для обеспечения обезболивания в течение нескольких послеоперационных дней с помощью непрерывной инфузии местных анестетиков.
Однократная инъекция с местными анестетиками (например, ропивакаин или бупивакаин) обычно обеспечивает от 8 до 12 ч обезболивания. Липосомальный бупивакаин — недавно разработанная формула местного анестетика. Молекулы бупивакаина высвобождаются медленно, обеспечивая большую продолжительность действия вещества в месте инъекции, обычно до 72 ч. Использование липосомального бупивакаина для послеоперационного обезболивания растет и теперь включено во многие варианты протоколов ERAS. Осложнения, связанные с блокадой периферических нервов, в основном относятся к повреждению окружающих структур, травме нерва или нервов, а также токсичности самого анестетика.
