а) Позиционирование пациентки. Наклонное положение Тренделенбурга, необходимое для многих лапароскопических тазовых процедур, создает ряд трудностей. Существуют физиологические аспекты позиционирования и физиологические последствия этого положения, которые усугубляются у пациенток с морбидным ожирением. При более длительных процедурах могут начаться такие физиологические изменения, как отек лица, гортани или конъюнктивы.
Еще до создания пневмоперитонеума возможно смещение бифуркации трахеи в цефалическом направлении, что приводит к эндобронхиальной интубации. Чаще всего такая ситуация происходит после инсуффляции СО2. Смещение пациентки на операционном столе возможно, и это может привести к травме периферических нервов, чаще всего с поражением плечевого нервного сплетения.
Для снижения риска смещения пациентки и частоты травмирования нервов используются различные методы, при этом не стоит забывать о частой проверке положения пациентки и подкладки под ним.
Физиологические изменения, обусловленные положением Тренделенбурга, затрагивают множество систем органов. Внутриглазное давление может повышаться и зависит от длительности операции. Функциональная остаточная емкость легких может уменьшаться. Ударный объем крови и среднее АД растут, что может стать причиной снижения ЧСС. Центральное венозное и внутричерепное давление в этом положении тоже повышается. Большинство изменений, обусловленных положением Тренделенбурга, переносятся хорошо и исчезают по возвращении пациентки в положение лежа на спине.
Отеки лица и гортани проходят дольше всего. Репетицию наклона пациентки, тилт-тест, то есть смещение к максимально возможному положению Тренделенбурга, рекомендуется проводить перед началом совместной работы с роботом. Это позволит команде врачей подтвердить, что пациентка достаточно зафиксирована на операционном столе и хорошо переносит такое положение. Кроме того, это помогает определить базовые параметры вентиляции для пациентов с ожирением.
б) Изменения, связанные с инсуффляцией CO2. Пневмоперитонеум, созданный в результате инсуффляции СО2, ассоциируется с изменениями в различных системах органов (табл. 14). Эти изменения исчезают после удаления пневмоперитонеума и хорошо переносятся большинством пациенток. Углекислый газ растворим в крови, поэтому его накопление в крови становится причиной увеличения объема артериального СО2.
Это ведет к снижению pH, который приходит в норму после удаления пневмоперитонеума. Продолжительность операции не влияет на степень гиперкапнии, но может быть больше при вмешательствах на органах малого таза, чем при внутрибрюшных процедурах.
Градиент между парциальным давлением СО2 в артериальной крови (рaСО2) и EtCO2 во время инсуффляции может оставаться стабильным или повышаться, при этом увеличение может быть значительно выше у пациенток с предшествующим респираторным заболеванием или старшего возраста. Функциональная остаточная емкость снижается, как и растяжимость легочной ткани, и соотношение вентиляции/перфузии может меняться.
По мере того как диафрагма смещается краниально, увеличивается закрытие мелких дыхательных путей и растет риск коллапса легкого. Наклонное положение Тренделенбурга может усиливать эти изменения, приводя к неприятным нарушениям газообмена.
В сердечно-сосудистой системе происходит увеличение функционирования симпатической нервной системы, которое ведет к повышению системного сосудистого сопротивления и среднего АД. В большинстве, но не во всех исследованиях эти изменения подтверждаются. Вероятно, это является результатом повышения артериального СО2 и других факторов, приводящих к высвобождению катехоламинов.
Несмотря на то что сердечно-сосудистая стабильность у здоровых пациенток сохраняется, существует множество сообщений о декомпенсации у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями или гиповолемией. Известно, что морбидное ожирение не усугубляет работу сердечно-сосудистой системы.
в) Обеспечение оптимальных условий вентиляции для лапароскопической и роботизированной операции. Поддержание нормальной оксигенации и параметров дыхательной системы во время положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума может оказаться затруднительным или невозможным для некоторых пациентов. Пациенты с фоновым легочным заболеванием или морбидным ожирением обычно создают проблемы команде анестезиологов при обеспечении вентиляции легких. Используемые режимы вентиляции с положительным давлением представляют собой либо вентиляцию, управляемую по объему, либо вентиляцию, управляемую по давлению.
Вентиляция, управляемая по объему, является наиболее распространенным периоперационным режимом, хотя во время лапароскопии обычно рекомендуется использовать режим вентиляции, управляемой по давлению. В режиме вентиляции, управляемой по объему, пиковое давление в дыхательных путях может увеличиваться до потенциально вредного уровня в попытке достичь целевого дыхательного объема при сокращении растяжимости легочной ткани, как это происходит во время лапароскопии.
Однако в режиме вентиляции, управляемой по давлению, достигнутый характер целевого давления при вдохе может не обеспечивать достаточного дыхательного объема.
В принятой на сегодняшний день тактике по интраоперационной вентиляции 6-8 мл/кг предлагается считать оптимальным дыхательным объемом. Стандартными целевыми показателями дыхательного объема считаются 5-8 мл/кг сухой массы тела, но во время лапароскопии в положении Тренделенбурга на короткое время могут быть приемлемы более низкие значения (3 мл/кг). Пиковое давление следует держать на уровне <40 см Н2О с давлением плато <35 см Н2О. Когда режим вентиляции, управляемой по объему, используется во время положения пациента лежа головой вниз и при наличии пневмоперитонеума, нередко пиковое давление на вдохе повышается до значения >40 см Н2О.
Во время режима вентиляции, управляемой по давлению, пиковое давление в дыхательных путях обычно ниже, в то время как среднее давление в дыхательных путях остается таким же или выше в сравнении с режимом вентиляции, управляемой по объему. Более высокое среднее давление в дыхательных путях помогает предотвратить коллапс легкого и обеспечить баланс вентиляции-перфузии, в то время как уменьшение пикового давления на вдохе защищает от баротравмы. Независимо от утвержденной тактики вентиляции, принятие допустимой гиперкапнии во время инсуффляции часто необходимо и обычно переносится хорошо.
Во время гинекологической лапароскопии очень важно быть в курсе последних трендов в медицине и вносить соответствующие изменения для оптимизации оксигенации и удаления углекислого газа. Целевые значения EtCO2 обычно находятся между 35 и 40 мм рт.ст., однако показатели допустимой гиперкапнии между 50-60 мм рт.ст. могут быть необходимы для коротких периодов. Известно, что опция положительного давления в конце выдоха также улучшает оксигенацию и поэтому должна применяться во время лапароскопии.
Уровни положительного давления в конце выдоха должны достигать >4 см Н2О, при этом 10 см Н2О при режиме положительного давления в конце выдоха считается оптимальным показателем, если пиковое давление в дыхательных путях позволяет такую нагрузку. Дополнительные рекрутмент-маневры (применение 40 см Н2О на 15-40 с) могут использоваться в большинстве случаев и позволяют улучшить газообмен при одно- или многократном применении. Соотношение длительности вдоха и выдоха (I:E ratio) обычно устанавливается на уровне 1:2, при этом эксперимент с более коротким соотношением (1:1) и даже обратным (I:Е<1) может оказаться полезным для дальнейшей оптимизации условий оксигенации.
Наоборот, пациентам с обструктивной болезнью легких может потребоваться более низкое соотношение I:Е (удлиненное время выдоха), составляющее 1:2,5 или 1:3, чтобы обеспечить полный выдох и предотвратить эффект накопительного дыхания.
Существуют пациенты, для которых использование этих маневров для обеспечения достаточной оксигенации и вентиляции неэффективно. Пациентам с тяжелым респираторным заболеванием, повышенным внутричерепным или внутриглазным давлением может потребоваться проведение открытой операции. Кроме того, использование в таких случаях комбинированной эпидуральной аналгезии и общей анестезии будет преимуществом (применение более низкого давления в дыхательных путях).
Анестезиолог должен проводить консультацию и оценку состояния пациентов с учетом этих особенностей.
г) Периоперационные осложнения. Частота периоперационных осложнений, связанных с анестезией и ассоциирующихся с роботизированными гинекологическими процедурами, не растет в сравнении с открытыми хирургическими вмешательствами. Большинство осложнений связаны с положением пациента или перитонеальной инсуффляцией (табл. 15). Осознание потенциальной тяжести сердечно-дыхательных нарушений имеет решающее значение в периоперационном периоде. К сердечно-сосудистым проблемам относятся аритмия, газовая эмболия, респираторный ацидоз, капноторакс (СО2-пневмоторакс), а также пневмомедиастинум.
Венозную газовую эмболию можно подозревать, когда во время инсуффляции случаются гипоксемия, гипотония, аритмия и снижение EtCO2 (гипоперфузия). СО2 быстро элиминируется, поэтому эффективными вариантами лечения будут гипервентиляция и удаление пневмоперитонеума. Если в результате таких действий стабильность сердечно-легочной функции не восстановится, тогда следует безотлагательно начать более агрессивную сердечно-легочную реанимацию. Положение пациента лежа вниз головой при этом может сохраняться.
Капноторакс — редкое осложнение лапароскопической процедуры и обычно ассоциируется с операцией в области диафрагмы. Доступ СО2 в плевральную полость связан с дефектом диафрагмы, но также может быть вторичным нарушением вследствие механизмов, которые становятся причиной напряженного пневмоторакса (разрыва легочной буллы). Подкожная эмфизема может присутствовать в дополнение к неравномерной экскурсии грудной клетки и сердечно-сосудистой нестабильности.
Хотя рентгенография органов грудной клетки всегда подтверждает данный диагноз, лечение должно быть начато безотлагательно. Следует провести удаление пневмоперитонеума, которое, скорее всего, будет эффективным без необходимости более агрессивного лечения. В тяжелых случаях экстренное удаление газа может быть произведено с помощью пункционной торакотомии. Менее распространенные осложнения включают пневмомедиастинум и пневмоперикард, которые происходят тогда, когда инсуффлированный СО2 скапливается в средостении и перикарде. Могут проявиться серьезные сердечно-сосудистые проблемы.
В этом смысле диагностике будет способствовать рентгенография органов грудной клетки. Вследствие повышенной растворимости СО2 многие потенциальные проблемы, связанные со скоплением газов, быстро и без серьезных последствий разрешатся после десуффляции.
Подкожная эмфизема определяется наличием характерного хруста, возникающего при экстраперитонеальной инсуффляции СО2. Ее можно наблюдать в брюшной полости, в области груди, в паховой области или в области шеи, и обычно она не ассоциируется с дополнительными осложнениями. Иногда ее появление связано с гиперкапнией, и респираторный ацидоз, обнаруженный при исследовании газового состава артериальный крови, будет тому подтверждением. Если подкожная эмфизема выявляется послеоперационно в области шеи или лица, существует вероятность, что газ мог проникнуть в грудную полость и/или средостение.
В таком случае при наличии признаков сердечно-дыхательной дисфункции необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
Частота случаев гипотермии во время лапароскопической операции на органах малого таза сходна с частотой случаев при открытых операциях. Скорее всего, это связано с инсуффляцией ненагретого и сухого СО2 в среду с большой площадью поверхности. Конвекционные потоки воздуха обеспечивают передачу тепла от пациента. К тому же дополнительным фактором гипотермии является продолжительность процедуры. Необходим постоянный интраоперационный мониторинг температуры тела пациента. Кроме того, необходимо использовать специальную систему обогрева пациента (например, термоодеяла и аппараты для подогрева внутривенных жидкостей).
Существуют сообщения об офтальмологических осложнениях после лапароскопической операции. Наиболее распространенным является сухость роговицы, однако самым серьезным считается периоперационная слепота, которая может привести к необратимой потере зрения. Об этом сообщалось после операции на позвоночнике и лапароскопических процедур. Внутриглазное давление повышается в положении Тренделенбурга и зависит от продолжительности пребывания в этом положении. Повышение внутриглазного давления снижает кровоток в глазном нерве за счет сдавливания сосудов.
Хроническая глаукома может быть фактором риска, так как внутриглазное давление часто растет именно у пациентов с этим заболеванием.
У пациентов с повышенным риском периоперационной слепоты снизить этот риск может недопущение развития гипотонии, использование коллоидов и поддержание анестезии с помощью пропофола (в сравнении с ингаляционными препаратами). Сильные ингаляционные препараты ассоциируются с более выраженным повышением внутриглазного давления в сравнении с пропофолом.
Некоторые авторы дают конкретные рекомендации, которых стоит придерживаться во время длительной лапароскопической процедуры в положении Тренделенбурга, например, проводить интраоперационный мониторинг внутриглазного давления и местное лечение глаз, если внутриглазное давление повышается. Также важно во время роботизированной операции проводить профилактику прямой глазной травмы, которую могут нанести контроллеры и другие двигающиеся части робота.
д) Ускоренные методы восстановления. ERAS — это акроним от названия Enhanced Recovery After Surgery, которое переводится как ускоренная реабилитация после операции. Идея ERAS была разработана группой хирургов из Северной Европы, которые сформировали исследовательскую группу для изучения научно обоснованных путей оказания помощи пациентам, перенесшим резекцию толстой кишки.
В период между 2001 г., когда была создана эта группа, и 2005 г. было выявлено большое расхождение между текущей и оптимальной практикой, основанной на имеющихся данных. В 2005 г. группа опубликовала свой первый научно обоснованный консенсусныйпротокол в отношении пациентов после операции на толстой кишке. В своей первоначальной публикации группа подчеркивала, что факторы, требующие госпитализации (внутривенные опиоидные препараты, внутривенные растворы и постельный режим), часто задерживают восстановление функций и продлевают выздоровление. Принято также считать, что стрессовая реакция на операцию неизбежна.
Традиционный послеоперационный уход сосредоточен на длительном постельном режиме и восстановлении функции ЖКТ после стрессовой реакции. Концепция ERAS бросает вызов традиционным методам и фокусируется на подходящем применении современных анестетиков, анальгетиков и методов метаболической поддержки, а также раннего вставания с постели и приема пищи для уменьшения стрессовой реакции на операцию и ускоренного восстановления.
Систематическое внедрение идей ERAS привело к сокращению длительности послеоперационного пребывания в стационаре в среднем на 2,5 дня, снижению частоты осложнений на 50% и к значительно более высокому проценту 5-летней выживаемости после колоректальной хирургии; на сегодняшний день эти принципы применяются во многих медицинских учреждениях по всему миру и в хирургических дисциплинах, включая гинекологию и онкогинекологию.
е) Резюме:
- Предоперационная консультация анестезиолога позволяет улучшить условия периоперационной помощи. Анестезиолог должен оценить наличие факторов, которые повышают риск неблагоприятного исхода для пациента. Это обычно проводится за несколько дней или недель до операции на базе предоперационной консультативной клиники.
- Составляющие анестезии включают бессознательное состояние, амнезию, аналгезию, миорелаксацию и ослабление вегетативных реакций на раздражающую стимуляцию. Каждая анестезия не требует полного сочетания всех компонентов, однако ее цель состоит в том, чтобы обеспечить безопасность и комфорт пациента, то есть такого состояния пациента, при котором команда врачей сможет завершить необходимую процедуру.
- Введение анестезии и выход из нее считаются самыми важными моментами. Выбор времени удаления эндотрахеальной трубки — решающий шаг в процессе выхода из анестезии. Самым опасным временем считается период экстубации пациента, когда пациент находится уже в неглубоком наркозе, но еще не полностью вышел из него.
- Частота случаев послеоперационной тошноты и рвоты высока у пациентов женского пола после лапароскопии. Представляется разумным назначить противорвотные средства в качестве профилактики и использовать такой режим анестезии, при котором в случае проведения лапароскопии тошнота и рвота будут минимизированы, а также назначить агрессивное лечение в палате послеоперационного наблюдения. Рефрактерная тошнота и рвота — основная причина продления госпитализации пациентов, которые в противном случае были бы выписаны после амбулаторной процедуры.
Эпидуральная анестезия обеспечивает превосходную анестезию и обезболивание, однако, согласно протоколам ERAS, рутинное использование эпидуральной анестезии не полностью сокращает число послеоперационных осложнений или длительность пребывания в стационаре. В отношении пациентов, которым была проведена открытая операция, а также в случае высокого риска затруднений при обезболивании или возникновения дыхательных нарушений должна обязательно применяться эпидуральная анестезия.
- Положение Тренделенбурга и пневмоперитонеум часто становятся причиной повышения артериального и центрального венозного давления. Однако на работу сердца они серьезного влияния не оказывают. По завершении процедуры и выхода из анестезии обычно происходит быстрое восстановление исходных сердечно-сосудистых параметров.
- Скопление СО2 во время лапароскопии происходит из-за поглощения газа из брюшной полости, а также из-за потенциального сокращения вентиляции в связи с положением пациента и его телосложением. После десуффляции обычно быстро происходит возврат к исходному состоянию. В случае сердечно-легочной нестабильности следует подозревать наличие газа в перикарде, средостении или плевральной полости.
