Прием лекарств пациенткой в периоперационном периоде - с точки зрения оперативной гинекологии США
Прием большинства лекарственных препаратов может быть продолжен в периоперационном периоде. Однако относительно оптимального варианта ведения в периоперационном периоде пациенток, находящихся на длительном медикаментозном лечении, существует мало данных. Ниже представлены наиболее эффективные варианты.
- Адреноблокаторы: женщинам, использующим β-адрепоблокаторы на длительной основе (например, для контроля стенокардии или аритмии), следует продолжать эту терапию в периоперационном периоде. Кроме того, среди женщин с самым высоким риском развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде использование β-адреноблокаторов, начатое хотя бы за 7-30 дней до операции, ассоциируется с сокращением частоты сердечно-сосудистых осложнений.
Считается, что β-адреноблокаторы уменьшают ишемию, снижая потребность миокарда в кислороде из-за повышенного выброса катехоламинов и предотвращая или контролируя аритмии.
- Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II: периоперационное использование данных препаратов ограничивается риском длительной гипотонии, при этом, вероятно, эти лекарственные средства могут, с другой стороны, снижать послеоперационную гипертонию.
Пациенткам с сердечной недостаточностью или гипертонией продолжать принимать эти препараты в послеоперационный период безопасно, однако за 24 ч до операции следует выдержать паузу. Введение блокаторов рецепторов ангиотензина II необходимо продолжить в течение 48 ч после операции, чтобы снизить риск наступления смерти в течение 30 дней.
- Агонисты α2-адренорецепторов: следует продолжить в периоперационном периоде в связи с риском повторного развития гипертонии.
- Противоастматические препараты: нет необходимости отменять ради операции.
- Блокатор кальциевых каналов: нет необходимости отменять ради операции.
- Клопидогрел: рекомендуется отменить за 5-7 дней до операции и затем заново начать через 12-15 ч после операции. Следует начинать с ударной дозы и затем продолжить прием терапевтической дозы через 12-24 ч после операции.
- Глюкокортикоиды: предоперационная стрессовая доза стероидов показана двум группам женщин. Первая группа — пациентки, находящиеся на длительной стероидной терапии (>3 нед). При прерывании терапии эта группа подвержена риску развития периоперационной недостаточности функций надпочечников. Таким образом, в этих условиях прием глюкокортикоидов следует продолжать в периоперационном периоде в сочетании со стрессовой дозой непосредственно во время операции (табл. 9).
Также женщины, которым не назначены стероиды во время операции, но которые получили терапию в виде курса высокодозированных стероидов (преднизолон >20 мг или эквивалент в течение 5 дней и более) в течение 2 мес с момента операции, находятся в группе риска потенциального развития недостаточности надпочечников (см. табл. 9). Стрессовая доза стероидов противопоказана пациенткам, принимающим любую дозу глюкокортикоидов <3 нед, а также тем пациенткам, которые получают <5 мг преднизолона (или его эквивалент) в сутки.
- Дигоксин: нет необходимости отменять ради операции.
- Диуретики: отменить диуретики в день, когда назначена операция, ввиду вероятности развития гипокалиемии (которая теоретически может увеличивать риск развития периоперационной аритмии и может усиливать действие миорелаксантов или спровоцировать паралитическую непроходимость кишечника) или гиповолемии. Прием диуретиков можно продолжить, когда пациентка начнет принимать жидкость внутрь. Хирург может рассмотреть периоперационное парентеральное использование диуретиков, если пациентка принимает их по поводу сердечной недостаточности.
- Блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы Н+, К+-АТФазы: нет необходимости отменять ради операции.
- Гиполипидемические нестатиновые препараты [никотиновая кислота (Никотиновая кислота (Ниацин)*), гемфиброзил, фенофибрат]: рекомендуется отменить за день до операции. Этот класс препаратов может вызывать миопатию и рабдомиолиз, что может иметь повышенный риск в периоперационном периоде. Колестирамип и колестипол также могут влиять на процесс всасывания препаратов из кишечника. Периоперационные риски эзетимиба не изучены.
- Инсулин: если пациентка получает ежедневную дозу инсулина или если она использует инсулиновую помпу, тогда прием инсулина можно продолжить. В идеале инсулинзависимым диабетикам операцию необходимо провести в первой половине дня. Если операция назначена на вторую половину дня, тогда в день операции уровень инсулина следует снизить.
Дозу следует уменьшить вполовину или на две трети, если пациентка принимает инсулин ежедневно, и от одной трети до половины, если инсулин вводится 2 раза или более в сутки. Обязателен тщательный периоперационный контроль уровня глюкозы в крови.
- НПВП: если это возможно, мы советуем отменить прием НПВП за 3 дня до операции (кроме случаев, когда пациенткам требуется препарат для умеренного обезболивания). Ибупрофен влияет на работу тромбоцитов только первые 24 ч, поэтому его можно отменить за 24 ч до операции.
- Оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия: при проведении процедур с низким риском (и если планируется ранняя мобилизация) прием эстрогенов можно продолжить. При плановых процедурах с умеренным или высоким риском некоторые специалисты рекомендуют отменить прием гормональных препаратов за 4-6 нед до операции во избежание тромбоэмболических осложнений. На фоне отмены препаратов следует назначить терапию, направленную на профилактику тромбозов.
Во избежание возможных последствий после отмены данных препаратов, включая нежелательную беременность и климактерические симптомы (приливы), необходимо сбалансировать повышенный риск развития ТГВ.
- Пероральные гипогликемические препараты: прием всех пероральных гипогликемических препаратов (сульфомочевины, метформина, тиазолидиндионов, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, дипептидилпептидазы-4) следует продолжить до дня, в который назначена операция, и отменить только на это утро. Сульфомочевина повышает риск развития гипогликемии. Метформин противопоказан, так как может стать причиной гипоксии тканей, накопления лактата или почечной гипоперфузии.
Несмотря на то что прием большинства пероральных гипогликемических препаратов можно возобновить после операции сразу после того, как пациентка начнет принимать пищу, прием метформина следует отложить, если у пациентки есть подозрение на почечную гипоперфузию, серьезное нарушение функции печени или сердечную недостаточность. Продолжить прием метформина можно после восстановлении нормальной работы почек.
- Статины: нет необходимости отменять ради операции.
а) Растительные и диетические биодобавки. Следует избегать использования эфедры (хвойник китайский) в течение >24 ч до операции из-за повышенного риска развития инфаркта или инсульта. Биодобавки с чесноком могут увеличивать риск кровотечения и должны быть отменены не менее чем за 7 дней до операции. Гинкго также повышает риск развития кровотечения и должен быть отменен не менее чем за 36 ч до операции.
Женьшень снижает уровень глюкозы в крови и может увеличивать риск кровотечения, поэтому прием биодобавок с женьшенем следует прекратить не менее чем за 7 дней до операции. Кава увеличивает седативный эффект анестетиков, а также ассоциируется с опасной для жизни гепатотоксичностью, поэтому ее следует отменить не менее чем за 24 ч до операции. Зверобой обыкновенный ускоряет метаболизм некоторых препаратов (влияет на работу цитохрома Р450), поэтому его следует отменить не менее чем за 5 дней до операции.
Валериана влияет на работу бензодиазепиновых рецепторов и может увеличивать седативный эффект анестетиков; дозу этого препарата следует постепенно уменьшать за несколько недель до операции. Эхинацея ассоциируется с аллергическими реакциями и иммуностимуляцией. Данных о предоперационной отмене этой биодобавки нет.
