Периферические невропатии во время гинекологических операций, как правило, кратковременные и разрешаются самопроизвольно (у большинства пациенток симптомы разрешаются полностью). Однако длительное нарушение двигательной и сенсорной функций может привести к неблагоприятным последствиям в виде ухудшения качества жизни, поэтому важно, чтобы хирурги-гинекологи разбирались в типах травматизации нервов и рисках для нижних и верхних конечностей для минимизации отсроченных осложнений.
Большинство травм периферических нервов, произошедших во время гинекологических операций, связаны с положением пациентки (верхние и нижние конечности), неправильным размещением поддерживающих опор для ног, некорректным использованием самоудерживающихся ранорасширителей, последствиями нижнепоперечных разрезов или троакарных грыж, а также с увеличенной продолжительностью операций.
Пояснично-крестцовое и плечевое нервные сплетения подвержены сжатию или растяжению периферического нерва и его сосудистой системы, что обычно приводит к легкому повреждению миелиновой оболочки, создавая локальный блок проведения возбуждения. Это становится причиной временной потери функции нерва с полным восстановлением от нескольких часов до нескольких месяцев после травмы. Иногда происходит более тяжелая травма нерва, при которой повреждается сам аксон, а соединительнотканное основание остается нетронутым. В таких случаях аксон со временем регенерируется. Редко, при перерезании тазового нерва, повреждаются как аксон, так и соединительная ткань, приводя к тяжелейшей травме нерва с самыми худшими прогнозами.
Знание о таких типах травм нервов и связанных с ними прогнозах по выздоровлению очень важно для обеспечения соответствующей консультации пациентки и планирования нейрофизиологической консультации.
Необходимо сделать все возможное, чтобы избежать повреждений нервов, так как многие из них можно предотвратить. Таким образом, если хирурги-гинекологи обладают четким пониманием анатомии плечевого и пояснично-крестцового нервных сплетений, тогда механизмы получения травм нервов и наиболее распространенные факторы риска можно использовать для минимизации частоты травм и ускоренного восстановления.
а) Частота повреждений нервов. Частота травм периферических нервов во время гинекологической операции составляет <2%. Повреждения нервов пояснично-крестцового сплетения встречаются чаще (1,9%), чем травмы нервов плечевого сплетения или верхних конечностей (0,16%).
1. Нижние конечности. В одном единственном учреждении результаты серии проспективных исследований с участием >600 пациенток, которым была проведена гинекологическая операция, показали, что частота травм периферических нервов в этих случаях составила 1,8% [95% доверительный интервал (ДИ) — 1,0-3,2]. Большинство процедур в этой серии исследований проводились через влагалищный доступ (43%), часть — лапароскопическим путем (26%) и часть — посредством лапаротомии (22%). Ноги большинства пациенток располагались в гинекологических опорах: у 46% это были поддерживающие опоры типа «сапожок» и у 47% — опорные дуги с фиксаторами.
Хотя не было выявлено существенной разницы в частоте невропатии в зависимости от используемых опор, при этом в 2 раза больше женщин, чьи ноги размещались на опорных дугах с фиксаторами, получили повреждение периферических нервов по сравнению с пациентками, чьи нижние конечности располагались в опорах типа «сапожок».
К счастью, 91% пациенток с травмой нерва полностью восстановились в среднем в течение 32 дней (этот период варьировал от 1 дня до 6 мес). В 9 из 11 повреждений нервов не потребовалось последующее лечение, одной пациентке потребовалась инъекция в одну триггерную точку, а одной пациентке пришлось пройти курс физиотерапии.
2. Верхние конечности. В ретроспективном обзоре 3200 расширенных лапароскопических процедур, проведенных в одном учреждении за последние 10 лет, сообщалось о пяти травмах нервов верхних конечностей, что составляет 0,16%. В обзоре исследовательской литературы за 2010 г. Shveiky и соавт. детализировали 24 опубликованных случая травмы нервов плечевого сплетения после лапароскопической операции. Большинство пациенток восстановились за период от 1 нед до 9 мес. Несмотря на то что невропатия плечевого сплетения и верхних конечностей не распространена и в основном не требует лечения, она может стать причиной значительного числа исков о недобросовестном выполнении анестезии.
В обзоре базы данных закрытых исков ASA было выявлено, что 15% исков относилось к травмам нервов, связанных с анестезиологическим пособием.
У женщин почти половина (46%) закрытых исков были поданы по поводу травм нервов верхних конечностей: 29% — нервов плечевого сплетения и 17% — локтевых нервов. Этот обзор также показал, что использование спинодержателей ассоциировалось с травмой нервов плечевого сплетения, и 40% исков были удовлетворены.
б) Анатомия строения нервной системы и ее взаимосвязь с травмой. Периферический нерв (рис. 1) — это структура, включающая эфферентные (двигательные) и афферентные (сенсорные) аксоны для передачи информации по периферической нервной системе в центральную нервную систему или из нее. Понимание основ структуры периферического нерва позволяет хирургам выявить потенциальные места и механизмы травматизации. Эти знания следует применять при хирургическом планировании и принятии решения о положении пациентки, чтобы минимизировать невропатию.
Рисунок 1. Периферический нерв. Каждое нервное волокно, или аксон, встроено в эндоневрий, а группы волокон образуют пучки и окружены периневрием. Выше группы пучков встроены в эпиневрий, который защищает волокна во время движения или сжатия. Эпиневрий содержит сосуды, которые пересекают периневрий и снабжают нервные волокна. Наконец, поверхностный слой, или адвентициальная оболочка, окружает эпиневрий и играет важную роль в обеспечении движения нерва
Каждое нервное волокно, или аксон, со связанными с ними шванновскими клетками, встроено в эндоневрий, который представляет собой рыхлый коллагеновый матрикс с большими внеклеточными пространствами.
Группы нервных волокон объединены в пучки и окружены периневрием, плотной, механически прочной соединительнотканной оболочкой, которая защищает отдельные волокна от внешнего повреждения. Группы пучков встроены в эпиневрий, рыхлую соединительную ткань, которая является своего рода подушкой безопасности во время движения или сжатия. Важно отметить, что эпиневрий также содержит сосуды, которые пересекают периневрий и снабжают нервные волокна. Наконец, поверхностный слой, или адвентициальная оболочка, окружает эпиневрий и играет важную роль в обеспечении движения нерва.
Расположение нервных волокон в пучках, окруженных рыхлой соединительной тканью, а также эластичность периневрия обеспечивают защиту и упругость периферических нервов. Точнее, они помогают сделать периферические нервы более устойчивыми как к сжатию, так и к растяжению. Нервы с одним или двумя крупными пучками и с тонким эпиневрием более уязвимы перед компрессионной травмой (сжатием) в сравнении с нервами со множеством маленьких пучков и более плотным эпинев-рием. Если повреждение нерва происходит в результате компрессии (сжатия), то и величина давления, и продолжительность сжатия имеют большое значение при дальнейшем восстановлении функции нерва.
Применяемое давление 80 мм рт.ст. приводит к полной непроходимости сосудов и ишемии в сжатом сегменте нерва, а когда давление или ишемия продолжаются в течение 70 мин, это приводит к необратимому повреждению нерва. Компрессия нерва при более низком давлении также может стать причиной необратимого повреждения как в результате ишемии, так и в результате механической деформации структуры нерва. Подготовка хирурга в этом вопросе позволяет предотвратить травму периферического нерва. (Эти знания могут быть полезны в работе хирурга-гинеколога для предотвращения травм периферического нерва). Например, если операция длится >2 ч, будет полезно на короткое время отрегулировать самоудерживающиеся ранорасширители или опоры для ног во избежание реперфузии.
Аналогично при растяжении периферического нерва пучки нервных волокон, встроенных в эпиневрий, обеспечивают естественность движения волокон. Например, когда пациентка протягивает руку, чтобы что-то взять, нервы вытягиваются, но при этом в результате такого телескопического эффекта нервные волокна не повреждаются. Однако когда нерв вытягивается более чем на 15% своей длины, кровоснабжение к нервным волокнам нарушается, что приводит к необратимой травме нерва.
Степень повреждения нерва можно классифицировать в зависимости от серьезности травмы, используя классификацию Седдона, которая помогает хирургу прогнозировать дальнейший механизм повреждения и восстановления. Различные степени травмы периферического нерва характеризуются разнообразием симптомов и признаков, начиная от мышечной слабости и сенсорных изменений, боли и заканчивая парестезией и отсутствием рефлексов. Тяжесть травмы нерва соотносится со степенью и продолжительностью ишемии в результате компрессии или растяжения нерва.
в) Классификация Седдона:
1. Нейропраксия. Нейропраксия, или локальный блок проведения возбуждения по периферическому нерву, считается самым слабым вариантом повреждения нерва. Нерв выдерживает растяжение или сжатие, которое становится результатом кратковременной ишемии нерва и приводит к фокальному блоку проведения возбуждения по всей пораженной части нерва. Повреждения аксонов или шванновских клеток не происходит. Этот тип повреждения воздействует больше на двигательные волокна, чем на сенсорные. Кратковременный блок проведения возбуждения часто проходит в течение нескольких минут (ощущения сходны с теми, когда нога немеет), однако более продолжительные периоды компрессии или растяжения могут привести к отечности или демиелинизации, в результате чего блокируется проведение импульса.
Симптомы нейропраксии проходят от нескольких дней до 6 нед.
2. Аксонотмезис. Продолжительная или чрезмерная компрессия или растяжение могут привести к полному повреждению аксонов с сохранением шванновских клеток. В результате этого в течение 24-36 ч после травмы происходит валлеровская дегенерация. Она влияет на работу двигательной, сенсорной и вегетативной функций, которые будут восстанавливаться несколько недель или даже месяцев. Несмотря на полное повреждение аксона, восстановление обычно полное, потому что шванновские клетки остаются неповрежденными. Аксоны растут со скоростью 1-2 мм/сут, поэтому, если место повреждения известно, хирург может спрогнозировать время до полного восстановления.
3. Нейротмезис. Нейротмезис — это наиболее тяжелая форма повреждения нерва, в результате которого происходит полное нарушение целостности нерва, включая повреждение аксона, шванновских клеток и элементов соединительной ткани. Обычно нейротмезис происходит из-за полного пересечения нерва. Вследствие того что у аксонов нет больше поддерживающих элементов, они не могут заново вырасти без хирургического вмешательства, при котором происходит соединение поддерживающих соединительнотканных структур.
г) Факторы риска. К счастью, многие факторы риска при травме периферического нерва во время гинекологической операции обратимы и ассоциируются именно с типом операции и положением пациентки. В самом крупном проспективном исследовании с участием женщин, подвергнувшихся гинекологической операции, авторы не нашли никакой связи между возрастом пациентки, ИМТ, индексом коморбидности Чарлсона, курением, болезнью периферических сосудов, неврологическими заболеваниями, патологиями поясничного отдела позвоночника или длительностью операции и травмой периферического нерва. Однако следует иметь в виду, что частота повреждений нерва в этой когорте была низкой, что увеличивает вероятность ошибки второго рода.
Наоборот, в более крупных исследованиях баз данных с использованием Национальной программы повышения качества хирургических вмешательств Американской коллегии хирургов утверждается, что курильщики находятся в группе повышенного риска и что минимально инвазивные методики и менее продолжительное время операции ассоциируются с уменьшенным риском травмы периферического нерва.
Положение пациентки — важный модифицируемый фактор риска травмы периферического нерва. У пациенток, чьи нижние конечности располагаются в опорах для ног в дорсальной литотомической позиции, повышен риск повреждения нервов пояснично-крестцового сплетения. В одном крупном ретроспективном исследовании было продемонстрировано 100-кратное увеличение риска травмы нерва с каждым часом нахождения в таком положении. Аналогично по результатам проспективных исследований было выявлено, что нахождение в дорсальном литотомическом положении >2 ч ассоциировалось с увеличенным риском повреждения нервов.
Также существует ряд сообщений о том, что прослеживается связь между травмой плечевого нервного сплетения и наклонным положением Тренделенбурга, использованием спинодержателей, а также если руки вытянуты более чем на 90° во время лапароскопической и/или роботизированной операции.
В обзоре исследовательской литературы за 2010 г. Shveiky и соавт. выявили 24 опубликованных случая травмы плечевого сплетения после лапароскопии. Средняя продолжительность операции составила 215 мин, во всех случаях использовалось положение Тренделенбурга, в 38% случаев использовались спинодержатели.
Поясничное сплетение состоит из передних ветвей первых четырех поясничных спинномозговых нервов (L1-L4) с веточкой от 12-го грудного нерва. Оно формируется латерально в отношении межпозвонковых отверстий и проходит через большую поясничную мышцу. Передняя ветвь нерва L1 разделяется на три ветви: две из них образуют подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а третья сливается с передней ветвью нерва L2, образуя бедренно-половой нерв. Брюшная ветвь нерва L2 разделяется на четыре ветви, проникая в бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный нервы. Брюшная ветвь нерва L3 сливается с L2, проникая в латеральный кожный нерв бедра, бедренный и запирательный нервы. Брюшная ветвь нерва L4 делится на три ветви, которые сливаются с запирательным и бедренным нервами и с нервом L5, образуя пояснично-крестцовый ствол.
Он начинается медиально из поясничной мышцы и сливается с передними ветвями первых трех крестцовых нервов, образуя крестцовое (которое расположено перед грушевидной мышцей) и срамное сплетения.
Крестцовое сплетение иннервирует нижние конечности и мышцы тазового пояса, а тазовое сплетение иннервирует промежность и внутренние органы таза. Передние ветви S1-S3 и пояснично-крестцовый ствол образуют седалищный нерв, который разделяется в ноге на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Крестцовое сплетение также ответвляется в мышцы тазового пояса.
- Пояснично-крестцовые нервы, нервные корешки и точки их уязвимости (табл. 1)
1) Подвздошно-паховый/подвздошно-подчревный нервы. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы образованы передними ветвями L1 нервных корешков и содержат только афферентные или сенсорные нервные волокна. Нервы берут свое начало из верхней латеральной границы поясничной мышцы и далее идут латерально над квадратной мышцей поясницы. Рядом с подвздошным гребешком они проникают в поперечную мышцу живота и далее направляются медиально и ниже к внутренним косым мышцам. В патолого-анатомических исследованиях описывается, что подвздошно-паховый нерв выходит через внутреннюю косую мышцу живота на 2,5 см медиальнее и на 2 см ниже по отношению к передневерхней подвздошной ости. Таким образом, нижние поперечные разрезы и лапароскопические троакары, расположенные ниже передневерхней подвздошной ости, могут привести к защемлению или разрыву этих нервов.
Аналогичным образом нижние поперечные разрезы, которые начинаются на 2 см выше лобкового симфиза, могут повредить подвздошно-эпигастральный нерв, если разрез проходит более чем на 3,5 см латерально.
Необходимо следить за тем, чтобы фасциальный закрывающий шов не располагался латерально по отношению к углу фасциального разреза, чтобы сократить частоту защемления нервов.
Защемление подвздошно-подчревного/под-вздошно-пахового нервов диагностируется с помощью триады признаков: острой жгучей боли в месте разреза, которая иррадиирует в надлобковое пространство и пространства половых губ и бедер; парестезии и облегчения болевых ощущений после инъекции местного анестетика. Однократная или повторные инъекции местного анестетика длительного действия, например, бупивакаина 0,25%, часто обеспечивают полное выздоровление, однако иногда может потребоваться хирургическое вмешательство с удалением швов и невролизом. В ретроспективном когортном исследовании с участием 317 женщин, которым была проведена гинекологическая лапароскопия с введением троакаров в нижней части живота, сообщалось о 5% риске клинически значимого повреждения подвздошно-подчревного и/или подвздошно-пахового нервов при закрытом фасциальном дефекте.
У 173 пациенток, которым не проводилось фасциальное закрытие, не было выявлено никаких повреждений.
Почти во всех случаях сообщалось о резкой жгучей боли, расположенной в месте введения троакара, наступившей в течение дня после операции и купированной с помощью блокады нервов или пластыря «Лидодерм» (Lidoderm®) с последующим снятием швов и положительными исходами лечения. К другим медикаментозным вариантам терапии защемления нервов можно отнести физиотерапию с восстановлением подвижности рубца, малые дозы оральных стероидов для уменьшения воспаления вокруг нерва, а также препараты от невропатической боли, такие как габапентин или малые дозы трициклических антидепрессантов.
2) Латеральный кожный нерв бедра. Латеральный кожный нерв бедра берет свое начало из нервных корешков L2-L4 и проходит вдоль внешнего края поясничной мышцы и далее — под латеральную паховую связку в непосредственной близости от передневерхней подвздошной ости. Он иннервирует боковую часть бедра. Частота сдавливаний латеральных кожных нервов бедра при длительном сгибании ноги в тазобедренном суставе при нахождении в подвесных фиксаторах для ног составляет 0,4%. Нерв также подвержен сдавливанию из-за длинных лезвий самоудерживающихся ранорасширителей, так как он проходит через поясничную мышцу. У пациенток с повреждением латерального кожного нерва бедра над передней и латеральной поверхностью бедра до колена развивается парестетическая мералгия или жгучая боль, а также парестезия и гипестезия.
3) Бедренный нерв. Бедренный нерв выходит из передних отделов корешков L2-L4 в виде самой большой ветви поясничного сплетения. Он берет начало из латеральной границы поясничной мышцы и впадает в бедро под паховой связкой, где делится на двигательную и сенсорную ветви. Бедренный нерв иннервирует квадрицепсы и сенсорные ветви передней поверхности бедра и медиальной части ноги.
Бедренный нерв может подвергаться сдавливанию, так как он располагается в поясничной мышце и в малом тазу под подвздошно-паховой связкой. Длинные боковые лезвия ранорасширителей могут упираться в поясничную мышцу и сдавливать бедренный нерв, так как он проходит в поясничной мышце. Худые пациентки подвергаются высокому риску сдавливания бедренного нерва по тем же причинам. Низкие поперечные разрезы также могут стать причиной латерального сдавливания поясницы и нерва костным тазом. В более ранних исследованиях сообщается о том, что частота травмы бедренного нерва после лапаротомии, во время которой применялись самоудерживающиеся ранорасширители, составляла 11%.
Пациентки, у которых во время операции ноги находились в подвесных фиксаторах, также подвергаются риску повреждения бедренного нерва. Бедренный нерв может сдавливаться потому, что он проходит под подвздошно-паховым. Необходимо следить за тем, чтобы избегать излишнего сгибания ноги в тазобедренном суставе, абдукции, а также вращения бедра наружу по мере нахождения пациентки в поддерживающих опорах. Также для предотвращения сдавливания ассистирующие хирурги не должны опираться на бедро пациентки.
Пациентки с травмой бедренного нерва будут иметь затруднения при сгибании тазобедренной части ноги, разгибании колена и приведении бедра. Неспособность сгибать ногу в тазобедренном суставе приводит к трудностям при вставании из положения сидя, при вставании с постели или ходьбе по лестнице. Таким образом, такие пациентки часто не могут встать с постели после операции. У них также может произойти утрата чувствительности или парестезия над передней поверхностью бедра, а также отсутствовать коленный рефлекс.
4) Запирательный нерв. Запирательный нерв берет свое начало из передних ветвей нервных корешков L2-L4 и затем спускается вниз через поясничную и запирательную внутреннюю мышцы, иннервируя приводящие мышцы бедра. В отличие от большинства других повреждений пояснично-крестцовых нервов, запирательный нерв чаще всего перерезается или пережимается в запирательном пространстве во время диссекции ретроперитонеального пространства по поводу гинекологических опухолей или эндометриоза. Запирательное пространство открывается с помощью аккуратной латеральной ретракции наружной подвздошной артерии и вены, повышая вероятность обнаружения запирательного нерва.
Если во время операции было выявлено рассечение запирательного нерва, поддерживающая соединительная ткань вокруг нерва должна быть немедленно восстановлена тонким швом, чтобы способствовать регенерации аксона и сокращению числа долгосрочных неблагоприятных последствий.
Запирательный нерв также может быть защемлен во время урогинекологической операции, такой как, например, имплантация трансобтураторного мидуретрального слинга или паравагинальной реконструкции. Таким образом, при рассечении залобкового пространства, перед тем как накладывать швы, хирурги должны идентифицировать выемку запирательного нерва и сосудисто-нервный пучок. Наконец, запирательный нерв может быть растянут во время неправильного размещения ног в подвесных опорах. Длительное сгибание ноги в тазобедренном суставе может привести к растяжению запирательного нерва в костном отверстии.
Пациентки с травмой запирательного нерва неспособны приводить бедро и могут жаловаться на потерю чувствительности или парестезию над медиальной частью бедра. Эти пациентки часто сообщают о трудностях при передвижении и вождении автомобиля. Повреждения запирательного и бедренного нервов часто бывает сложно выявить на физикальном обследовании, однако коленный рефлекс сохраняется у пациенток именно с травмой запирательного нерва.
6) Седалищный нерв. Седалищный нерв выходит из передней ветви нервных корешков L4-S3 и покидает таз через большое седалищное отверстие, а затем проникает в ягодичную область. Он спускается на заднюю поверхность бедра, где делится на две ветви в верхней части подколенной ямки: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Седалищный нерв иннервирует задние мышцы бедра, а также обеспечивает двигательную и сенсорную активность ноги.
Седалищный нерв прикреплен между седалищной вырезкой и головкой малоберцовой кости, оставаясь уязвимым к растяжениям при гиперфлексии тазобедренного сустава в подвесных опорах. Растяжение седалищного нерва еще более усиливается при разгибании колена в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе, как это происходит, если ноги фиксируются в подвесных опорах (типа «трость») и при высоком литотомическом положении. Седалищный нерв редко травмируется во время лапаротомии, но может быть защемлен в швах, накладываемых во время кровоизлияния в крестцово-подвздошную ямку.
Травма седалищного нерва чаще всего сопровождается симптомами сенсорного нарушения. При защемлении седалищного нерва пациентки испытывают сильную боль, иррадиирущую в нижнюю часть ноги, что часто ассоциируется со слабостью мышц задней поверхности бедра и отсутствием ахиллова рефлекса. У таких пациенток часто развивается гипестезия или парестезия задней поверхности бедра, икры и подошвы ступни, а также слабость при разгибании бедра и сгибании колена.
7) Общий малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв является одним из двух концевых разделений седалищного нерва и чаще всего травмируется, когда ноги пациентки располагаются в подвесных опорах. Он проходит спереди вокруг головки малоберцовой кости и иннервирует переднюю часть ноги, где располагаются мышцы, ответственные за выгибание стопы. Он также обеспечивает сенсорную иннервацию латеральной части ноги и дорсальной части стопы.
Несколько особенностей общего малоберцового нерва делают его частично уязвимым перед растяжением и защемлением. Седалищный нерв, который разветвляется в общий малоберцовый нерв, располагается между седалищной вырезкой и головкой малоберцовой кости, что предрасполагает к повреждению общего малоберцового нерва при растяжении, связанном с длительным сгибанием колена и чрезмерным вращением бедра в опорах типа «трость». То, как общий малоберцовый нерв обвивает головку малоберцовой кости, также ставит его под угрозу защемления, если нога находится в опорах типа «трость».
Правильное положение ноги в опорах типа «сапожок» сокращает подобные риски, однако хирурги должны убедиться в том, что латеральная часть ноги не сдавливается опорой. Пятка пациента должна быть плотно зафиксирована в сапожке, чтобы латеральная часть ноги не упиралась в боковую часть опоры.
Если пятка зафиксирована неплотно, нога может упираться в верхнюю часть сапожка, тем самым сдавливая общий малоберцовый нерв между сапожком и головкой малоберцовой кости. Во избежание этого при размещении пациента в подвесных опорах следует убедиться, что тазобедренный сустав и колено умеренно сгибаются и разгибаются. Следует избегать излишнего выгибания в тазобедренном суставе, вращения вовне, а также вытяжения в колене и давления с латеральной стороны на головку малоберцовой кости.
Пациентки с травмой общего малоберцового нерва обычно жалуются на признаки отвисающей стопы, что легко установить во время передвижения после операции. У этих пациентов также наблюдаются выворот и потеря чувствительности в латеральной части ноги и стопы.
8) Половой нерв. Половой нерв берет свое начало из передних корешков S2-S4, объединяясь в малом тазу проксимальнее крестцово-остистой связки. Из малого таза он выходит через больное седалищное отверстие, чтобы вновь войти в него через малое седалищное отверстие, где далее он проходит вдоль фасции внутренней запирательной мышцы или полового канала. В конечном итоге он разделяется на три оконечные ветви: дорсальный нерв клитора, который обеспечивает чувствительность в области клитора; промежностный нерв, который иннервирует поперечнополосатую уретральную мышцу сфинктера и кожу промежности; нижний прямокишечный нерв, который иннервирует внешний анальный сфинктер и кожу промежности.
По мере того как он проходит через половой канал в малом тазу, половой нерв может подвергаться сдавливанию, защемлению и растяжению. Наиболее распространенной причиной невропатии полового нерва считаются влагалищные роды. В исследованиях представлены нейрофизиологические доказательства повреждения полового нерва в наружном анальном сфинктере и поперечнополосатом уретральном сфинктере после влагалищных родов. Аналогичным образом в исследованиях были продемонстрированы нейрофизиологические доказательства пудендальной невропатии у женщин со СНМ и недержанием кала. Диссекция передней стенки влагалища во время операции по поводу пролапса и недержания мочи может привести к травме ветвей полового нерва, иннервирующих уретру и переднюю стенку влагалища.
Пациентки с травмой полового нерва могут предъявлять жалобы на СНМ и/или кала.
Половой нерв может также быть защемлен, что приведет к пудендальной невралгии. Пудендальная невралгия представляет собой невропатическую боль в области распространения полового нерва. Диагностика пудендальной невралгии проводится с помощью Нантских критериев, которые иллюстрируют пять характеристик синдрома, включая боль вдоль области распространения полового нерва, боль в положении сидя, боль, которая не будит пациенток по ночам, отсутствие потери чувствительности и исчезновение симптомов с введением местной анестезии. Области полового нерва, уязвимые к защемлению, включают пространство между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, половой канал, а также нижнюю ветвь лобковой кости. В классическом варианте этот синдром может возникнуть после подвешивания крестцово-копчиковой связки, когда часть нерва защемляется швом-подвеской.
Хотя основным методом лечения пудендальной невралгии является консервативное лечение с помощью инъекций местной анестезии, иногда для устранения симптомов требуется невролиз.
2. Правильное положение пациентки для предотвращения травмы нерва. Многие травмы периферических нервов конечностей можно минимизировать или предотвратить, если корректно размещать ноги пациентки в опорах в дорсальном литотомическом положении. Точное положение будет зависеть от типа операции, например, низкое литотомическое положение при лапароскопии или высокое литотомическое положение при влагалищном доступе, при этом при расположении ног все же следует придерживаться определенных принципов. Рекомендуется располагать конечности пациентки в опорах перед введением анестезии, чтобы убедиться в том, что пациентке комфортно, минимизировать компрессию невральных структур и риск интраоперационной травмы нерва.
2.1 Опора для ног типа «сапожок». При использовании опор для ног типа «сапожок» (рис. 2) масса пятки пациентки должна падать на проксимальную часть сапожка, чтобы предотвратить сдавливание общего малоберцового нерва между головкой малоберцовой кости и сапожком. В идеале тазобедренный сустав должен сгибаться под углом 90-170° по отношению к туловищу пациентки. Больший (или меньший) угол может стать причиной растяжения запирательного нерва, в то время как при разгибании тазобедренного сустава или угле между бедром и туловищем >180° может возникнуть нагрузка на поясничный отдел позвоночника.
Рисунок 2. Опора типа «сапожок». Тазобедренный сустав согнут под углом 170° по отношению к туловищу пациентки. Колено согнуто так, что угол между икрой и бедром составляет от 90 до 120°
Тазобедренный сустав должен сгибаться под углом больше 60° для того, чтобы не создавать сдавливания бедренного нерва под паховой связкой или растяжения седалищного нерва в месте его фиксации у седалищной выемки.
Колено должно сгибаться так, чтобы угол между икрой и бедром составлял от 90 до 120°, а между внутренними поверхностями бедер было <90° во избежание растяжения запирательного нерва. Наконец, вращение бедер наружу должно быть минимальным.
2.2 Опоры для ног типа «трость». Опоры для ног типа «трость» (рис. 3) обычно используются при высоком литотомическом положении при влагалищном доступе, однако принципы позиционирования ног в опорах типа «сапожок» и типа «трость» одинаковые. Опора типа «трость» в сравнении с типом «сапожок» обеспечивает небольшую поддержку нижним конечностям и, следовательно, обладает рядом теоретических рисков. Недостаточная поддержка повышает риск абдукции бедра более чем на 90° и нарушения внешнего вращения. Хирурги должны убедиться, что стопа плотно закреплена в держателе и приподнята, чтобы предотвратить гиперфлексию тазобедренного сустава, которая может привести к сдавливанию бедренного нерва и растяжению седалищного нерва.
Рисунок 3. Опора для ног типа «трость»: A — при правильном размещении ног в опоре типа «трость» стопа должна быть плотно зафиксирована в держателе для предотвращения гиперфлексии тазобедренного сустава; B — латеральная часть ноги не должна упираться в опорный столб так, как это показано на снимке; C — колено не должно разгибаться так, как это показано на снимке
Также необходимо следить за тем, чтобы латеральная часть ноги не упиралась в опорный столб и не происходило сдавливания общего малоберцового нерва в том месте, где он обхватывает головку малоберцовой кости.
По итогам одного крупного исследования было выявлено, что частота травм нервов нижних конечностей была в 2 раза выше у пациенток, которым была проведена операция в высоком литотомическом положении, при котором их ноги размещались в опорах типа «трость» (2,6%), в сравнении с пациентками, чьи ноги размещались в опорах типа «сапожок» (1,3%), хотя эта разница не имела никакой статистической значимости.
2.3 Ранорасширители. Во время лапаротомии хирурги должны использовать самые короткие лезвия самоудерживающегося ранорасширителя, чтобы минимизировать степень сдавливания бедренного нерва под ранорасширителем и поясничной мышцей. У очень худых женщин повышен риск сдавливания бедренного и/или латерального кожного нервов бедра. Аналогичным образом хирургам следует обеспечить достаточное оголение фасциальных краев во время фасциального закрытия после нижнего поперечного разреза. Наложение швов за пределами латеральных фасциальных краев может стать причиной защемления подвздошно-пахового и/или подвздошно-подчревного нервов.
3. Клинические проявления и лечение. Большинство травм периферических нервов нижних конечностей, полученных во время гинекологических операций, — это травмы нервов, ведущие к временному параличу. Они проходят без дополнительного лечения в течение нескольких недель или месяцев. Независимо от этого всем пациенткам с подозрением на повреждение периферического нерва необходимо проверсти тщательное обследование, уделяя особое внимание нервно-мышечным компонентам. Анамнез пациентки должен быть сфокусирован на сенсорных и двигательных особенностях, включая нарушения в работе опорно-двигательного аппарата, боль, парестезию и гипестезию.
Физикальное обследование должно включать объективную оценку двигательной силы каждой группы мышц нижних конечностей и оценку сенсорной функции в различных зонах иннервации.
Следует также проверить наличие и симметрию рефлексов нижних конечностей, а также оценить походку пациентки. Пациентки, которые жалуются на нарушение двигательной функции или трудности при вставании с постели, могут получить пользу от раннего начала физиотерапии и симптоматического лечения. При подозрении на более тяжелую травму нерва или при отсутствии улучшения в состоянии пациентки в течение 3-4 нед следует попробовать электродиагностику. Такой вид диагностики позволит оценить продолжительность выздоровления и дать прогноз, который хирурги могут использовать при консультации пациенток и для формирования реалистичных ожиданий. Хотя нейропраксические повреждения имеют хороший прогноз относительно быстрого выздоровления, некоторые подобные травмы характеризуются развитием нейропраксии и аксонотмезиса.
В то время как компоненты нейропраксического повреждения быстро вылечиваются, компоненты аксонного повреждения восстанавливаются дольше из-за валлеровой дегенерации и аксонной регенерации.
У таких пациенток часто некоторые функции восстанавливаются довольно быстро, потому что локальный блок проведения возбуждения и демиелинизация проходят, однако полного восстановления не происходит в течение многих месяцев до тех пор, пока не восстановятся аксоны. Аналогичным образом, если электродиагностика выполнена слишком рано после травмы периферического нерва, затруднительно отличить нейропраксию от аксонотмезиса. Непосредственно после травмы результаты электродиагностики обоих видов повреждения соответствуют локальному блоку проведения возбуждения и не отличаются друг от друга.
Валлерова дегенерация происходит в течение 10-30 дней, после чего результаты электродиагностики будут соответствовать аксонотмезису. Таким образом, слишком ранняя электродиагностика не позволяет точно поставить диагноз и установить степень тяжести поражения. В целом ее лучше проводить не ранее чем через 3-4 нед после операции/травмы.
е) Верхние конечности:
1. Анатомия плечевого нервного сплетения. Плечевое нервное сплетение отвечает за эфферентную (двигательную) и афферентную (сенсорную) иннервацию верхних конечностей и образовано передними ветвями последних четырех шейных (С5-С8) и первого грудного (Т1) спинномозговых нервов. Спинномозговые нервы образуют ствол, который делится на отделы и пучки, а также периферические нервы верхних конечностей и плеч. Внутри сплетения расположены три ствола: верхний, выходящий из передних ветвей С5 и С6; средний, берущий свое начало из передней ветви С7; а также нижний, идущий из передних ветвей С8 и Т1.
Каждый ствол делится на передний и задний отделы, которые создают три пучка (латеральный, медиальный и задний), названных по собственному расположению вокруг подмышечной артерии: латеральный пучок проходит из переднего отдела верхнего и среднего стволов, медиальный пучок — из переднего отдела нижнего ствола, задний пучок — из задних отделов всех трех стволов. Пять основных периферических нервов верхних конечностей выходят из этих пучков плечевого сплетения. Латеральный пучок дает начало мышечно-кожному нерву и частям срединного нерва, медиальный пучок — частям срединного и локтевого нервов; задний пучок — лучевому и подмышечному нервам. Некоторые анатомические особенности плечевого нервного сплетения делают эти нервы и их корешки уязвимыми перед растяжением и сдавливанием.
Плечевое нервное сплетение располагается в заднем треугольнике шеи, в углу между лестничными мышцами.
- Нервы плечевого сплетения, нервные корешки и точки их уязвимости (табл. 2)
1) Локтевой нерв. Локтевой нерв является основной конечной ветвью медиального пучка (С8, Т1) и сопровождает плечевую артерию по внутренней поверхности плеча, огибает медиальный надмыщелок плечевой кости и переходит на предплечье, сопровождая здесь локтевую артерию. Локтевой нерв расположен поверхностно и подвержен компрессионному повреждению, что делает локтевую невропатию самой распространенной среди невропатий верхних конечностей в результате расположения рук во время операции.
Локтевой нерв иннервирует некоторые сгибательные мышцы запястья и внутренние мышцы кисти, которые контролируют сгибание, отведение и приведение пальцев, а также афферентные волокна одного пальца и половины второго. Локтевой нерв не обеспечивает никакой сенсорной иннервации руки.
Локтевой нерв может подвергаться сдавливанию опорой для рук или операционным столом в медиальной части надмыщелка, где он защищен лишь кожей и фасцией. Локтевой нерв также частично уязвим, если рука на опоре пронирована или супи-нирована и закреплена вдоль туловища пациентки с недостаточной прокладкой в области локтя. Сгибание локтя поперек груди предрасполагает локтевой нерв к риску растяжения вокруг надмыщелка.
Пациентки с травмой локтевого нерва не могут сжать руку в кулак и слабо отводят и приводят пальцы, в результате чего возникает такой феномен, как когтеобразная кисть. Потеря чувствительности и парестезия медиальной части одного пальца и половины второго также характерна для травмы локтевого нерва.
2) Срединный нерв. Срединный нерв образован волокнами спинномозгового нерва из латерального и медиального пучков плечевого сплетения (С6-С8, Т1). Он не иннервирует верхнюю часть руки и входит в предплечье через локтевую ямку. Срединный нерв иннервирует большинство мышц передней части запястья и внутренних мышц кисти, в частности, большой палец и латеральную поверхность двух пальцев.
Наиболее распространенным механизмом травмы срединного нерва в гинекологической хирургии является растяжение, ассоциированное с длительным перерастяжением локтя, например, если рука пациентки соскальзывает с опоры.
Пациентки с повреждением срединного нерва часто жалуются на слабое сгибание запястья и пальцев, слабое движение большого пальца и неспособность показать букву О с помощью большого и указательного пальцев. Потеря чувствительности большого пальца и двух и половины третьего пальцев также характерна для травмы срединного нерва.
3) Лучевой нерв. Лучевой нерв располагается в спиральной борозде плечевой кости и обеспечивает двигательную иннервацию мышц-разгибателей предплечья и пальцев, а также сенсорную иннервацию задней части латеральной поверхности трех с половиной пальцев. Это самая большая ветвь заднего пучка, образованная волокнами С5-Т1. Лучевой нерв в первую очередь иннервирует заднюю часть руки и мышцы-разгибатели предплечья, а также кожу этих зон. Давление на плечевую кость может привести к сдавливанию лучевого нерва операционным столом.
Травма лучевого нерва приводит к слабости в работе мышц-разгибателей запястья и потере чувствительности или парестезии дорсальной части латеральной поверхности трех пальцев и половины четвертого. Пациентки также предъявляют жалобы на слабость при отведении большого пальца, неспособность выпрямить пальцы и свисание кисти.
4) Травма нервного сплетения. Поверхностное расположение плечевого нервного сплетения в подмышечной впадине и его прочное проксимальное прикрепление к позвонку и предпозвоночной фасции, а также дистальное прикрепление к подмышечной фасции делает сплетение уязвимым как для сдавливания, так и растяжения во время гинекологической операции. Близость сплетения к подвижным костным структурам, включающим ключицу, I ребро, плечевую кость и клювовидный отросток лопатки, также увеличивает вероятность травмирования.
Чрезмерное отведение, вращение наружу и смещение задней части плеча могут способствовать растяжению плечевого сплетения. Спинодержатели, установленные слишком медиально, могут привести к сдавливанию. Растяжение во время лапароскопии и наклонного положения Тренделенбурга — наиболее распространенные механизмы травмирования плечевого сплетения. Оно также подвергается растяжению в результате чрезмерного отведения рук (верхние нервные корешки С5-С6) или положения Тренделенбурга, при котором вытягиваются нижние нервные корешки (С8, Т1), так как пациентка может соскальзывать в направлении головы. Повреждение плечевого нервного сплетения приводит к слабости в работе рук, сниженным рефлексам и сенсорным нарушениям.
Растяжение верхнего ствола плечевого сплетения может стать причиной спастического спинального паралича, который характеризуется потерей сгибательной способности локтя и супинацией предплечья, что приводит к деформации руки в виде «официант просит чаевые». Наоборот, повреждение нижних корешков может привести к потере чувствительности внутренних мышц кисти и сгибателей запястья, что становится причиной формирования когтеобразной кисти. Спинодержатели для предотвращения соскальзывания пациентки в положении Тренделенбурга ассоциируются с повышенной частотой травматизации плечевого сплетения, особенно если руки чрезмерно вытягиваются.
Во избежание сдавливания спинодержатели следует установить прямо над акромиально-ключичным суставом, но не медиально или латерально. Фиксирующие ремешки на запястье также помогают удерживать пациентку на месте и минимизируют повреждения.
Аналогично, если отводить руку более чем на 90°, происходит растяжение сплетения между I ребром и ключицей. Данное состояние ухудшается, если верхняя конечность пронирована.
В небольшом рандомизированном исследовании сравнивалась степень смещения пациенток в положении Тренделенбурга, для чего использовались два варианта позиционирования — подушка с эффектом памяти и подушка для позиционирования со спинодержателями. Использование второй привело к уменьшению частоты смещений, однако по количеству послеоперационных неврологических осложнений никакой значительной разницы не было зафиксировано.
ж) Правильное положение пациентки для предотвращения травмы нерва:
1. Опоры для рук. При использовании опор для рук (рис. 4) руки пациентки не должны быть отведены от тела более чем на 90°, они должны быть супинированы или находиться в нейтральном положении, чтобы минимизировать давление на борозду локтевого нерва. Несмотря на то что небольшой слой подкладок будет полезен, лишний объем опор следует минимизировать. Дополнительные материалы для позиционирования, такие как гелевые подушки, не приводят к снижению давления на руки, но увеличивают давление на поверхность кожи.
Рисунок 4. Опора для руки: A — рука должна быть супинирована или находиться в нейтральном положении, а также отведена не более чем на 90° от тела; B — рука расположена неправильно: она отведена более чем на 90°
2. Руки зафиксированы вдоль туловища. Когда руки пациентки закреплены вдоль туловища (рис. 5), следует обратить внимание на то, чтобы запястья и кисти находились в нейтральном положении. Если рука супинирована, борозда локтевого нерва располагается заднемедиально и в результате этого локтевой нерв может быть травмирован операционным столом.
Рисунок 5. Рука зафиксирована вдоль туловища. Запястья и кисти должны находиться в нейтральном положении
3. Голова. Хирургам следует избегать дорсального сгибания или латерального разгибания головы пациентки во время расположения на операционном столе. Такое положение увеличивает угол между плечом и головой и вытягивает плечевое сплетение, в частности, тогда, когда пациентка находится в наклонном положении Тренделенбурга.
з) Клинические проявления и лечение. Как и травмы периферических нервов нижних конечностей, большинство невропатий верхних конечностей во время гинекологической операции не требуют дополнительного лечения и проходят без последствий. Пациентки с симптомами невропатии верхних конечностей должны пройти тщательное обследование двигательной силы и чувствительности верхних конечностей, а также рефлекс-тест для определения возможной этиологии своих симптомов. В любом из случаев функциональных нарушений большинство хирургов рекомендуют как можно раньше начинать симптоматическое лечение и физиотерапию. Электродиагностика проводится в том случае, если признаки восстановления в первые 3-4 нед после операции отсутствуют (симптомы сходны с нейропраксией).
и) Резюме:
- Хотя травма периферического нерва может произойти, несмотря на тщательное позиционирование пациентки на операционном столе, понимание анатомии и правильное расположение пациентки должны минимизировать риск травмы периферического нерва во время гинекологической операции.
- Несмотря на то что большинство травм периферических нервов во время гинекологической операции не требуют лечения, длительное нарушение двигательной и сенсорной функций может серьезно повлиять на качество жизни пациентки, поэтому хирурги-гинекологи обязательно должны разбираться в типах травм нервов нижних и верхних конечностей, а также понимать имеющиеся риски, чтобы уменьшить объем отсроченных последствий.
- Во время консультирования пациентки хирурги-гинекологи должны руководствоваться классификацией травм нервов по Седдону, чтобы спрогнозировать восстановление после повреждения нерва и определить необходимость электродиагностики.
- Нейропраксия, или локальной блок проведения возбуждения, считается самой легкой формой травмирования нерва. Поскольку аксон или шванновские клетки не повреждены, пациентка после такой травмы восстанавливается в течение нескольких дней или недель.
- В тех случаях, когда нерв подвергается длительным периодам ишемии или деформации, могут быть повреждены сами аксоны. При аксонотмезисе валлерова дегенерация начинается в течение 24-36 ч, однако благодаря тому, что шванновские клетки остаются нетронутыми, аксоны регенерируются со скоростью 1-2 мм/сут. Если хирурги знают точное место повреждения, они могут спрогнозировать продолжительность выздоровления, которое обычно занимает месяцы.
- Нейротмезис — это наиболее тяжелая форма повреждения нерва, которая приводит к разрушению аксона, шванновских клеток и соединительной ткани. Такой тип травмы требует хирургического вмешательства для повторного связывания соединительной ткани вокруг нерва.
- Большинство травм периферических нервов, полученных во время гинекологической операции, ассоциируются с неправильным положением пациентки на операционном столе (верхние и нижние конечности), а также с неверным использованием опор для ног, самоудерживающихся ранорасширителей, некорректным проведением нижнепоперечных разрезов или установкой троакаров, а также с продолжительностью самой операции.
- Многие повреждения периферических нервов можно предотвратить, зная факторы риска в сочетании с механизмом повреждения. Однако, если наблюдается повреждение периферического нерва, консервативное лечение в сочетании с тщательным наблюдением является обязательным минимумом для пациентки с легкой симптоматикой. При этом, если проявляются двигательные нарушения, рекомендована физиотерапия.
- Для лечения пациенток с такими симптомами защемления нерва, как боль и парестезия, можно использовать местные анестетики, трициклические антидепрессанты, препараты для устранения невропатической боли и/или глюкокортикостероиды.
