Внутрисосудистый водный баланс оценивается по данным анамнеза пациента, физиологических показателей, физикального обследования, результатов лабораторных исследований, диуреза и по гемодинамическому мониторингу. Все это косвенные измерения, и при принятии клинических решений следует рассматривать их все в целом.
К сожалению, препараты для анестезии и стрессовая реакция нейроэндокринной системы на хирургическое вмешательство меняют многие показатели в процессе операции и в ближайшем послеоперационном периоде, что делает все эти данные не такими надежными. Для того чтобы оценить водный баланс пациента во время операции, анестезиологи в основном полагаются на скорость потока мочи, изменения АД в ответ на вентиляцию с положительным давлением, вазодилатацию от анестетических препаратов и вазопрессоров, а также на кислотно-щелочной баланс.
а) Периоперационная инфузионная терапия. Простой подход к регидратации заключается в том, чтобы заменить потери сходной по составу жидкостью. Продолжаются споры о том, какая инфузионная среда лучше при использовании для реанимации — коллоидная или кристаллоидная. Кристаллоидные жидкости — это растворы солей с глюкозой или без нее.
Кристаллоиды, которые используются для реанимационных целей, изотонические и предназначены для имитации электролитного состава организма [например, изотонический раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат)].
Однако они также бывают гипоосмолярными. Именно поэтому при введении такого раствора быстро происходит уравновешивание с внесосудистым жидкостным пространством, и только одна треть объема введенного кристаллоидного раствора остается внутри сосудов. Коллоидные растворы содержат вещества с большой молекулярной массой, такие как молекулы белка или крахмала, и используются для поддержания осмотического давления и преимущественно остаются внутри сосудов.
Специалисты, которые выступают за использование коллоидных растворов при реанимации, утверждают, что коллоиды более эффективно (в небольших объемах) восстанавливают внутрисосудистый объем и сердечный выброс.
Сторонники кристаллоидных растворов считают, что при должном объеме кристаллоиды так же эффективны в восстановлении внутрисосудистого объема, как и коллоиды. Замещение внутрисосудистого объема кристаллоидными растворами требует в 3-4 раза больше объема по сравнению с коллоидными растворами. Серьезный дефицит внутрисосудистого объема быстрее всего корректируется с помощью коллоидных растворов. Быстрое введение больших объемов кристаллоидных растворов (>4-5 л) чаще приводит к отеку тканей по сравнению с коллоидными растворами.
Компоненты периоперационной инфузионной терапии включают требования к поддержанию потребностей (восполнение физиологических потерь), восполнению ранее существовавшего дефицита жидкости, а также к восполнению потерь жидкости при операции. В табл. 12 представлены различные жидкостные компоненты и методы для определения объема, необходимого для восполнения.
б) Контроль кровопотери. Оценка объема кровопотери во время операции остается очень сложной задачей. Анестезиологи, как и хирурги, чаще всего недооценивают объемы кровопотери, однако неточности возникают из-за трудности визуальной оценки кровопотери. Первым этапом в определении объема кровопотери будет измерение общего объема жидкости в резервуаре для сбора жидкости и вычитание объема некровяной жидкости, такой как жидкость для орошения или асцит.
Остатки крови оцениваются на простынях, абсорбирующих губках и на полу визуально. Полностью пропитанная марлевая прокладка размером 4x4 содержит 10 мл крови, а полностью пропитанная хирургическая абсорбирующая губка — 100-150 мл. Взвешивание губок и прокладок способствует более точной оценке объема кровопотери, однако во время операции этот метод обычно применяется только в педиатрии. Периодический анализ гематокрита отражает соотношение эритроцитов и плазмы и не всегда отражает острую кровопотерю.
Хирургическим пациентам часто требуется переливание крови, однако переливание продуктов крови не проходит без рисков, и поэтому при принятии решения осуществлять переливание или нет для каждой отдельно взятой единицы крови следует учитывать все риски и преимущества.
Широко обсуждается вопрос о пороговом уровне гемоглобина, при котором следует проводить гемотрансфузию. От принятого ранее показателя 10 г/дл было решено отказаться. В нескольких крупных, тщательно структурированных исследованиях было продемонстрировано, что частота осложнений и смертности не растет до тех пор, пока уровень гемоглобина не падает <7 г/дл, а переливания крови при более высоких значениях могут быть опасными для пациента и привести к еще более худшим результатам.
Пороговый показатель для пациента с тяжелым сердечно-сосудистым заболеванием остается нерешенным, но воспользоваться преимуществами переливания крови эти пациенты могут и при более высоком пороговом уровне гемоглобина.
В рекомендациях ASA по периоперационной трансфузионной терапии утверждается, что переливание эритроцитов почти всегда противопоказано при уровне гемоглобина >10 г/дл и почти всегда необходимо при уровне гемоглобина <6 г/дл: «Определение того, оправдано ли переливание крови при уровне гемоглобина между 6 и 10 г/дл, должно основываться на риске развития или факте кровотечения (скорости и объеме), степени гидратации, признаках ишемии и достаточности сердечно-легочного резерва».
Учитывая риски переливания крови, существуют различные методики консервации крови. В табл. 13 представлены некоторые из этих методик. Они могут использоваться при ожидаемой сильной кровопотере или если пациент отказывается от переливания крови по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы).
Все пациенты, которым назначена операция с риском высокой кровопотери (например, миомэктомия), могут получить пользу от применения антифибринолитических препаратов, таких как транексамовая кислота, которая сокращает объем кровопотери и снижает необходимость в переливании в различных хирургических популяциях пациентов.
