а) Команда, обеспечивающая анестезию. Анестезиологическое обеспечение включает предоперационное консультирование с оценкой рисков, подготовку к оперативному вмешательству, включая ведение сопутствующих заболеваний, собственно анестезию во время операции и ведение послеоперационного периода, в том числе лечение острой и хронической боли, замещение по необходимости функций организма.
В периоперационном периоде уход за пациентом осуществляется лично или под контролем анестезиолога-реаниматолога. Неврачебный персонал, осуществляющий анестезию, играет важнейшую роль в системе здравоохранения, обеспечивая эффективный и безопасный уход за пациентами хирургического профиля. Работа данного типа персонала проходит под контролем врачей — анестезиологов-реаниматологов. В 1982 г. ASA в своем «Положении о команде анестезиологов» впервые определило понятия и минимальные стандарты лечащей команды анестезиологов (последние поправки внесены в октябре 2013 г.).
В табл. 1 представлены уровни подготовки и роли различных членов команды анестезиологов, а также другие термины, используемые для периоперационной модели ухода за пациентом. Позиция ASA заключается в том, что периоперационный уход за любым пациентом включает также работу анестезиолога. Делегирование задач неврачебному персоналу определяется самим врачом-анестезиологом, который при этом должен соблюдать закон штата и политику учреждения. Врач-анестезиолог отвечает за обеспечение оценки анестезиологического риска у пациента, определение готовности к анестезии и операции, а также за организацию реанимационных мероприятий в случае неотложной ситуации.
В статьях на сайте термин «врач-анестезиолог/анестезиолог» используется, когда речь идет о специалисте с высшим медицинским образованием, который разрабатывает план анестезии, оценивает состояние больного до, во время и после операции, делает соответствующие назначения анестезистам. Он несет ответственность за все назначения, а также за действия неврачебного персонала команды анестезиологов. Термин «анестезист» используется для определения специалиста со средним медицинским образованием, в функции которого входит выполнение назначений врача-анестезиолога, ассистирование при проведении анестезиологом врачебных манипуляций.
б) Базовые стандарты анестезиологического мониторинга. Положение ASA «Базовые стандарты анестезиологического мониторинга» описывает минимальные стандарты для осуществления контроля состояния пациента во время анестезии. Взаимодействие между анестезиологом и пациентом подразумевает использование сложной системы для осуществления анестезии (рис. ниже). Оксигенация пациента должна постоянно контролироваться независимо от метода анестезии. Во время общей анестезии вентиляция должна контролироваться с учетом оценки концентрации углекислого газа на выдохе.
Наркозно-дыхательный аппарат для искусственной вентиляции легких Aisys CS2
Во время контролируемой вентиляции должно быть предусмотрено устройство, которое может обнаружить отсоединение компонентов дыхательного контура. Во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации) адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.
Во время анестезии каждому пациенту следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной.
Во время анестезии каждому пациенту следует измерять АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) по меньшей мере через каждые 5 мин. В дополнение к вышесказанному во время общей анестезии необходимо применять по крайней мере один из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, инвазивный мониторинг АД, ультразвуковой (УЗ) мониторинг периферических импульсов, или плетизмография, или оксиметрия. При анестезии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Важно понимать, что эти базовые стандарты могут быть расширены на основании клинических суждений врача-анестезиолога.
P.S. CRNA — сертификационная программа подготовки медицинских сестер-анестезистов
в) Континуум сознания. Существует постоянная глубина седации или анестезии, которую могут испытывать пациенты и которая может использоваться для различных хирургических процедур. Гинекологические процедуры, проводимые вне операционной и требующие седации, должны проводиться согласно стандартам, установленным Объединенной комиссией. Центр медицинской помощи и медицинских услуг (Center for Medicare and Medicaid Services) постановил, что вся седация в больнице должна проводиться под контролем лечащего врача (табл. 2).
Процесс анестезиологического мониторинга описывает различные уровни седации в зависимости от процедуры. Седация проводится квалифицированным медицинским работником, способным обеспечить глубокий уровень седации или провести общую анестезию, если потребуется. Процедурные или человеческие факторы, такие как длительность процедуры, степень инвазивности, доступность и квалификация персонала, место проведения процедуры и степень подготовки специалиста, обеспечивающего седацию, определяют уровень седации и препаратов, которые можно использовать. Факторы, связанные с пациентом, которые стоит иметь в виду, включают степень необходимых анксиолизиса и аналгезии, анамнез (реакция на препараты), сопутствующие заболевания и возраст.
Если процедура не сильно стимулирует болевые ощущения или болевой раздражитель можно прервать с помощью регионарной или местной анестезии, тогда процедуру можно попытаться провести с седацией. Примером такой процедуры являются дилатация и кюретаж с установленным парацервикальным блоком. Отбор пациентов также является не менее важным фактором. Пациентки с высоким риском обструкции дыхательных путей (например, с морбидным ожирением или СОАС) или пациентки с повышенным риском аспирации (например, на сроке >16 нед гестации) считаются неподходящими кандидатами для глубокой седации.
