Сегодня в хирургии доступно большое разнообразие натуральных и синтетических шовных материалов. Хирурги-гинекологи должны разбираться в свойствах различного шовного материала и его применении. Рассасывающиеся нити используются при сшивании тканей, не требующих длительной стабильности.
Применение нерассасывающихся нитей при операциях на органах мочеполовой системы может стать очагом образования камней. Рассасывающиеся нити используются для контроля над сосудистыми ножками во время гистерэктомии, чтобы не было длительного нагромождения тканей вокруг дистальных частей мочеточников.
Результатом проникновения нерассасывающегося шовного материала в слизистую оболочку влагалища является хроническое воспаление, поэтому для закрытия влагалищных разрезов такой материал обычно не используется. Нерассасывающиеся нити часто используются для закрытия фасции или в том месте, где необходима длительная структурная целостность, например, для подвешивания купола влагалища к крестцово-остистой связке.
Дополнительная информация о видах швов и вариантах их использования представлена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Фармакопея США (United States Pharmacopeia — USP) определяет различные классы и стандарты длины и диаметра, а также прочности шовного материала. Размерный ряд шовного материала основывается на диаметре. Нити диаметром больше нуля нумеруются в порядке возрастания, а нити диаметром менее нуля определяются возрастающим количеством нулей (00, 000 и т.д.). Размер небольших нитей определяется как 2-0, 3-0 и т.д., где первая цифра — это количество нулей.
Фармакопея США классифицирует шовный материал по степени абсорбции в теле и по происхождению — натуральный или синтетический. Рассасывающиеся нити теряют большую часть своей прочности на разрыв в тканях организма в течение 60 дней, как показано на рис. 1. Нерассасывающиеся нити сохраняют свою прочность на разрыв >60 дней и делятся на три класса.
Рисунок 1. Процентное соотношение прочности на разрыв in vivo рассасывающихся швов, сохраняющееся в различные сроки после операции
К I классу относятся шелковые или синтетические волокна, II класс включает хлопковые или льняные волокна (покрытие добавляется для улучшения управляемости или сопротивления разрушению, но не для увеличения прочности на разрыв), к III классу относятся нити из металла. Ниже представлена более подробная информация о типах шовного материала.
а) Натуральные рассасывающиеся нити. Несмотря на то что эти нити обычно называются кетгутовыми, они изготавливаются с использованием очищенных нитей коллагена из подслизистой оболочки кишечника овцы или крупного рогатого скота. Они происходят из чужеродного белка и рассасываются в результате воспалительной реакции, вызванной ферментативным перевариванием с помощью лейкоцитов. В инфицированных тканях они рассасываются еще быстрее.
Эти нити не следует использовать на коже из-за воспалительной реакции, которая может стать причиной рубцевания и служить очагом распространения инфекции. Существует мнение, что такие нити могут быть источником передачи прионов (возбудителей коровьего бешенства), что увеличило стоимость производства. Вследствие этих опасений кетгут был снят с продажи в Европе и Японии.
Простой кетгут быстро разрушается и теряет >70% своей прочности в течение 7 дней, в конце концов полностью рассасываясь в течение 70 дней. Этот шовный материал все еще используется для перевязки маточных труб по Померою, так как быстрое рассасывание нити позволяет отрезанным концам фаллопиевых труб распадаться на части. Это приводит к меньшему количеству свищей, чем при использовании условно рассасывающихся или нерассасывающихся нитей.
Нити из хромированного кетгута обрабатываются солями хромовой кислоты, которые связываются с участками антигена на шовном материале. Это снижает частоту воспалительных реакций и приводит к замедленной абсорбции в сравнении с простым кетгутом. Хромированные нити sutures сохраняют >50% своей прочности в течение 7 дней и продолжают оказывать заметное действие в течение 21 дня.
б) Натуральные нерассасывающиеся нити. В прошлом многие плетеные волокна (шелк, хлопок, лен) использовались для закрытия фасции или других процедур, где требовалось осуществить постоянное закрытие. В настоящее время чаще всего используется плетеный шелк. Этот шовный материал удобен в использовании при завязывании узлов, включая их надежность. Однако шелк — это инородный белок, который вызывает воспалительную реакцию и постепенно рассасывается.
Он теряет >50% своей прочности в течение 1 года, а к 2-3 годам он полностью абсорбируется и теряет всю свою прочность. Вследствие того что это многонитевой плетеный шов, прилегающая тканевая жидкость впитывается в шелковый шов под действием капилляров, и он не подходит для использования в сильно загрязненных или инфицированных тканях.
в) Синтетические швы. Достижения в химии полимеров, начиная с 1970-х гг., привели к появлению рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов, которые были разработаны для имитации и улучшения характеристик натуральных шовных материалов. В отличие от натуральных рассасывающихся нитей синтетические материалы рассасываются путем гидролиза, а не в результате воспалительной реакции, и вызывают гораздо меньшую реакцию.
1. Синтетические рассасывающиеся плетеные нити. Для гинекологических процедур чаще всего используют нити из полигликолиевой кислоты (Dexon, Sherwood/Davis & Geck, St. Louis, МО), полимера гликолиевой кислоты, и полиглактина 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ), совместного полимера молочной и гликолиевой кислот.
Они обладают очень похожими биологическими свойствами, и их распад происходит путем гидролиза при достаточно постоянной скорости всасывания с ограниченным воспалением. Они сохраняют 100% своей прочности в течение первых 7-10 дней, 50-60% — в течение 14 дней, 20-30% — в течение 21 дня и полностью абсорбируются.
Начальная прочность на разрыв для этих нитей превосходит хромированный кетгут равного размера.
Лактомер 9-1 (Polysorb: Covidien, Mansfield, МА) состоит из гликолида и лактида; для снижения коэффициента трения этот шовный материал покрыт сополимером капролактоном и гликолидом и стеароил-2-лактилатом кальция Е482. Его прочность через 2 нед составляет примерно 80%, а через 3 нед — 30%, полное рассасывание происходит в течение 56-70 дней.
Нити из полиглактина 910 (Vicryl Rapide) состоят из низкомолекулярного полиглактина, обработанного γ-лучами для ускорения абсорбции. Как и простой кетгут, такие нити теряют 70% своей прочности через 7 дней, а полностью прочность теряется в течение 10-14 дней. Их можно заменить обычным кетгутом, и они всасываются без воспаления, поэтому такие нити можно использовать для закрытия кожи.
2. Синтетические рассасывающиеся монофиламентные нити. Этот тип шовного материала чаще всего используется на потенциально загрязненных местах и для закрытия фасции. По сравнению с нерассасывающимся шовным материалом нити с замедленным рассасыванием приводят к меньшему количеству хронических шовных абсцессов и фистул, обеспечивая при этом эквивалентную прочность фасциального закрытия.
Полиглитон 6211 (Caprosyn, Covidien) представляет собой сложный полимер, состоящий из ликолида, капролактона, триметилена карбоната и лактида. Профиль его поглощения сходен с полиглактином 910. Полиглекапрон 25 (Monocryl) обладает сходным с кетгутом профилем поглощения: 50-60% прочности сохраняется в течение 7 дней, 20-30% — через 14 дней и почти вся прочность теряется к 21 дню. Клигомер 631 (Biosyn: Covidien, Mansfield, МА) — это трехблочный полимер гликолида, диоксанона и триметиленкарбоната.
Это мононити, прочность которых эквивалентна прочности плетеных сополимеров гликолевой кислоты. Их прочность составляет примерно 75% через 2 нед, уменьшаясь до 40% к 3-й неделе.
Полигликонат (Maxon) и полидиоксанон характеризуются очень маленькой реактивностью и медленной абсорбцией с прочностью >90% в 1-ю неделю, 80% — во 2-ю неделю, 50% — через 4 нед и 25% — через 6 нед. Эти нити чаще всего используются для закрытия фасции.
г) Синтетические нерассасывающиеся нити. Нейлон доступен в виде плетеных (Nurolon, Surgilon) или монофиламентных (Dermaion, Ethilon) нитей. В целом плетеный нейлон обеспечивает лучшую надежность узлов. Они относительно неактивны и вызывают минимальную реакцию тканей. Нейлон рассасывается путем медленного гидролиза в тканях, теряя от 15 до 20% прочности в год.
Полиэстеровые нити существуют только в плетеной форме. Нити без покрытия (Mersilene, Dacron) имеют лучшую надежность узлов, чем нити с покрытием. Покрытие улучшает эксплуатационные характеристики. Политетрафторэтилен или тефлон (Polydek, Ethiflex, Tevdek), полибутилен (Ethibond) и силикон (Tri-Cron) сходны по строению. Полипропилен (Prolene, Surgilon) доступен в виде монофиламентной нити, состоящей из линейного углеводородного полимера.
Эти нити обладают хорошей памятью, а также пластичностью, поэтому уплощение помогает фиксировать узлы, обеспечивая большую надежность узлов из этих материалов, чем из нейлона.
1. Синтетические самоудерживающиеся нити. Самоудерживающиеся «колючие» нити используются для надежной фиксации на ткани и равномерного распределения напряжения вдоль линии шва без необходимости завязывать узел. Они часто используются во время лапароскопической процедуры закрытия влагалищной манжеты, лапароскопического удаления грыж, а также во время некоторых пластических операций.
Следует отметить, что диаметр таких «колючих» нитей измеряется от кончиков «колючек», поэтому нить нулевого размера имеет сердцевину, диаметр которой равен диаметру обычной, «неколючей» нити 2-0.
Нити с зазубринами (Angiotech, Vancouver, ВС, Canada) имеют двунаправленные колючки с иглами, закрученными на каждом конце. Такие нити изготавливаются из полиглекапрона 25, полидиоксанона (оба рассасывающиеся), нейлона и полипропилена (оба нерассасывающиеся). Моно-филаментный шовный материал V-Loc (Covidien, Mansfield, МА) имеет однонаправленные «колючки» с одной иглой и петлеобразным концом. Рассасывающиеся нити V-Loc имеют цифровое обозначение, указывающее на время в днях до полного рассасывания шва: V-Loc 90 (гликомер 631) и V-Loc 180 (полигликонат).
Нити V-Loc РВТ — это полибутестер, обеспечивающий постоянное закрытие ткани.
д) Металлические нити. Металлические нити могут быть монофиламентными или однониточными. Они нереактивны и имеют высокую степень прочности в сравнении с другими шовными материалами, но при этом в абдоминальной хирургии используются нечасто из-за доступности постоянных шовных материалов, более простых в использовании и обладающих достаточной прочностью и низкой реактивностью.
е) Хирургические иглы. Хирургические иглы могут быть постоянно прикрепленными к концу нити или сконструированными так, чтобы отрываться при минимальном натяжении. Такие иглы обычно используются, когда требуется наложить непрерывный шов.
При завязывании узла одной рукой с помощью такой иглы следует позаботиться о защите кончика иглы. Отстегивающиеся иглы pop-off в основном применяются для простых или восьмиобразных швов, при этом они должны использоваться с осторожностью при сшивании глубоких сосудистых ножек, поскольку случайное высвобождение незащищенной иглы может вызвать риск травмы от укола.
В хирургических операциях используются иглы различных форм и видов (рис. 2). Чаще всего такие иглы применяются для анастомоза ЖКТ или в урологии. Иглы UR достаточно прочные и имеют плотную дугу для введения иглы в зону с ограниченным доступом. Они используются для паравагинальных операций и операций по подвешиванию мочевого пузыря или закрытия фасции для больших абдоминальных троакаров после лапароскопических операций. Иглы RB имеют очень неглубокий изгиб и небольшое поперечное сечение, используются для закрытия сосудистых разрывов.
Рисунок 2. Распространенные формы изогнутых хирургических игл. Слева направо: игла UR-6, игла СТ-2, игла СТ-1, игла СТХ
Режущие иглы в поперечном сечении имеют трехгранную форму, которая скорее разрывает сосуды, а не отталкивает их в сторону. Эти иглы разного вида и используются в основном для зашивания кожи. Прямые иглы с режущей функцией иногда используются для закрытия кожи. Поскольку прямые иглы обычно используются без иглодержателя, с ними следует обращаться осторожно, чтобы избежать травм от укола иглой. При использовании этих игл хирург должен выполнять шов в сторону от себя или под углом 90° к себе.
ж) Хирургические узлы. Хирургические узлы являются важной составляющей необходимых навыков квалифицированного хирурга. Несмотря на рутинность этого навыка, важно практиковаться в завязывании узлов с использованием различных шовных материалов. Хирург должен освоить технику завязывания узла двумя руками или одной, используя как доминантную руку, так и недоминантную, чтобы во время операции в любой ситуации можно было завязать надежный узел даже при ограниченном контакте.
Плоские узлы обладают большей прочностью благодаря 2-3 переплетениям, чем скользящие узлы, и рекомендуются для закрытия фасции. Преимущество этих узлов в том, что при использовании монофиламентного шва они реже выходят из строя. Отдельным недостатком плоских узлов является то, что их трудно расположить глубоко в малом тазу или в ситуациях с ограниченным латеральным доступом. Прямые (квадратные) узлы завязываются с противоположных направлений.
Они не склонны к развязыванию, так как боковое натяжение повышает надежность узла. Хирургический узел состоит из двух петель с двойным переплетением. Дополнительное переплетение обеспечивает безопасность при меньшем проскальзывании. «Бабий» узел завязывается с помощью двух оборотов — либо верхним, либо нижним наложением. Его преимуществом является возможность затянуть узел при втором переплетении. Хотя после первых 2-3 переплетений он не так надежен, как прямой или хирургический узел, оптимальная прочность после 4-5 переплетений примерно соответствует прямому узлу.
Скользящие узлы формируются с помощью чередующихся полуузлов вокруг туго натянутого шва. Чередующиеся переплетения более надежны, чем идентичные. Преимущества скользящего узла перед плоским узлом заключаются в способности поддерживать натяжение на сосудистой ножке после первого переплетения. Кроме того, их можно завязывать глубоко в узких хирургических пространствах.
Основным недостатком скользящих узлов является то, что они имеют меньшую прочность, чем плоские узлы, если не используется >3 переплетений. Чаще всего они используются для сосудистых ножек, расположенных глубоко в малом тазу.
Следует отметить, что использование любого из этих методов для соединения двух швов неодинакового диаметра или связывание одного шва с удвоенной петлей того же шва приводит к образованию узла с низкой прочностью. Это особенно важно при закрытии фасции непрерывным швом (рис. 3). Подробнее о хирургических узлах см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
