а) Оценка рисков. Цель предоперационной оценки состоит в уменьшении рисков периоперационных осложнений, ассоциирующихся с операцией. Основные элементы преданестетической оценки включают: обзор запланированного хирургического вмешательства и показаний к нему; анамнез пациентки; прием лекарственных средств на момент осмотра и аллергологический анамнез; наличие вредных привычек, употребление алкоголя и запрещенных наркотических веществ, табакокурение; реакцию на предшествующие анестезии; целенаправленное физикальное обследование.
Для общей оценки состояния пациентки перед операцией анестезиологи используют систему классификации физического статуса пациентов, разработанную ASA (табл. 3). Хирургические процедуры можно сгруппировать по трем уровням срочности: плановое вмешательство (нет никакого уровня срочности, и отсрочка процедуры будет сопряжена с минимальным риском или с полным его отсутствием), экстренное вмешательство (операция проводится при остром начале или резком ухудшении потенциально опасного состояния для здоровья пациентки) и неотложное вмешательство (немедленная операция необходима при жизнеугрожающем или угрожающем состоянии).
Хирургическое вмешательство, проводимое по поводу критического или неотложного состояния пациентки, ассоциируется с повышенным риском осложнений и смертности. Другой термин, используемый для описания такого вида вмешательства, — это процедура, требующая незамедлительных действий. Такие процедуры характерны тем, что задержка при выполнении хирургического вмешательства может потенциально подвергнуть пациентку повышенному риску.
Предоперационный осмотр поможет анестезиологу определить тип требуемой анестезии, уровень ожидаемой послеоперационной боли, необходимое положение пациентки во время операции, ожидаемый объем кровопотери и требования к мониторингу за состоянием пациентки. Понимание этих факторов, а также состояние пациентки позволят специалисту определить степень периоперационного риска.
б) Оценка функции дыхательных путей. Тщательное обследование дыхательных путей пациентки — ключевой компонент предоперационной оценки анестезиологом. Оно также включает обзор ранее проведенных анестезий, результаты физического осмотра и анамнез пациентки. Врач-анестезиолог должен уметь оценить потенциальные затруднения, которые могут возникнуть с масочной вентиляцией или интубацией, а также риск аспирации желудочного содержимого при разработке плана анестезии.
Не существует единого стандарта физического обследования, который мог бы помочь спрогнозировать вероятность развития осложнений функции дыхательных путей во время анестезии, однако риск повышается при сочетании множества факторов.
Дополнительные факторы, которые ассоциируются с повышенным риском затрудненной интубации или вентиляции, включают наличие в анамнезе неудачного или травматичного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, повреждения зубов или длительной болезненности дыхательных путей после анестезии, лучевой терапии или операции на голове/шее, СОАС, патологии шейного отдела или ограниченной амплитуды движения позвоночника, а также заболевания нижнечелюстного сустава. Независимые прогностические факторы для затрудненной вентиляции маской включают наличие бороды, ИМТ >26 кг/м2, отсутствие зубов, возраст >55 лет и храп.
К факторам, повышающим риск аспирации, относятся недавний прием пищи, сильная травма, тяжелая патология, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опиоидная терапия, гастроэзофагеальный рефлюкс, текущая госпитализация в отделение интенсивной терапии, беременность (период гестации >16 нед), послеродовой период, а также системные заболевания, ассоциируемые с гастропарезом (сахарный диабет, коллагеноз сосудов, прогрессирующая болезнь Паркинсона).
в) Рекомендации по периоперационному голоданию. По оценкам специалистов, аспирация легких случается в 1 случае на 3000-6000 плановых операций, но при этом в 1 случае на 600 неотложных вмешательств. Для того чтобы произошла аспирация, должен быть достаточный объем желудочного содержимого для регургитации, защитный тонус нижнего пищеводного сфинктера должен отсутствовать, а рефлексы верхних дыхательных путей, закрывающих гортанную щель, должны быть ослаблены.
При использовании седативных препаратов или общей анестезии тонус нижнего пищеводного сфинктера и рефлексы верхних дыхательных путей будут заторможенными. Единственным фактором, поддающимся изменениям, у периоперационных пациенток является объем желудочного содержимого. Таким образом, предоперационное голодание является основой подготовки к анестезии для минимизирования рисков аспирации желудочного содержимого. Рекомендации ASA 2017 г. по периоперационному голоданию представлены в табл. 4.
Безопасный объем желудочного содержимого для уменьшения риска аспирации и точная продолжительность голодания для снижения объемов этого содержимого не установлены, однако эти рекомендации учитывают лучшие данные о продолжительности голодания для снижения периоперационных рисков. Использование предоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) желудка в операционной для определения объема желудка является одним из вариантов количественной оценки желудочного содержимого и применяется все чаще.
г) Анестезия у пациенток с высокой степенью операционного риска. Предоперационная консультация анестезиолога для оценки состояния пациентки за несколько дней или недель до операции типично проводится в предоперационных консультативных клиниках. Она дает множество возможностей для оптимизации предоперационного ведения пациентки. На рис. ниже представлен алгоритм, которым мы руководствуемся в нашем учреждении при определении необходимости преданестетической консультации.
Пример алгоритма, используемого в предоперационной практике Университета Северной Каролины для определения необходимости в предоперационном обследовании или консультации врача-анестезиолога
Злокачественная гипертермия представляет собой редкий жизнеугрожающий клинический синдром, возникающий у небольшой популяции пациентов вследствие анестезии. К препаратам, способным спровоцировать злокачественную гипертермию, относятся сукцинилхолин и ингаляционные анестетики. Злокачественная гипертермия — это наследственный синдром. У таких людей воздействие провоцирующих агентов вызывает чрезмерное высвобождение ионов кальция внутри мышечных клеток, что приводит к сокращению мышц и гиперметаболическому состоянию.
Признаки и симптомы злокачественной гипертермии включают повышенную выработку СО2, увеличенное потребление кислорода (О2), ацидоз, мышечное напряжение, тахикардию, гипертермию, а также рабдомиолиз.
Лечение данного состояния подразумевает немедленное прекращение приема всех препаратов, провоцирующих злокачественную гипертермию, использование дантролена, охлаждение пациента и поддерживающую терапию. Если существуют какие-либо опасения по поводу наследственности в отношении злокачественной гипертермии, пациентку следует направить на консультацию к анестезиологу.
К состояниям, связанным с ожирением, относятся сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, СОАС, неалкогольная жировая болезнь печени и остеоартрит. Операция у таких пациенток с ожирением требует учета данных состояний, проведения предоперационного планирования, оценки периоперационных рисков и оптимизации состояния пациентки, а также строгого соблюдения мер профилактики тромбоза и проведения эффективного послеоперационного обезболивания.
Старение — это постепенный и кумулятивный процесс повреждения и разрушения. Цели послеоперационного лечения у пожилых пациенток не отличаются, однако процесс достижения этих целей может быть более сложным. Основной проблемой в этот период для пожилых пациенток является послеоперационный делирий, а также нарушение когнитивной функции и ухудшение общего состояния здоровья. Неадекватная аналгезия ассоциируется с делирием, а также с дефицитом сна, нарушением дыхательной функции, непроходимостью кишечника, ограничением подвижности, инсулинорезистентностью, тахикардией и гипертонией.
Возрастные пациентки склонны к неадекватной реакции организма на аналгезию и побочным эффектам, связанным с болью. Программы, основанные на комплексном послеоперационном уходе, такие как ERAS, помогают улучшить восстановление и послеоперационные исходы для всех, включая пожилых пациентов.
