МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Детская гинекология
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке

а) Определения:
• АРМП класса V по классификации Buttram и Gibbons, модифицированной ASRM
• Неполная резорбция маточно-влагалищной перегородки:
о Полная форма аномалии: перегородка тянется до наружного зева матки и может даже продолжаться во влагалище
о Неполная форма аномалии: длина перегородки вариабельна, и она заканчивается проксимальнее наружного зева матки
• Аномалия класса U2 в соответствии с согласованной классификацией аномалий развития женского полового тракта, разработанной Европейским обществом репродуктивной медицины и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology - ESHRE) и Европейским обществом гинекологической эндоскопии (European Society for Gynaecological Endoscopy - ESGE):
о Включает все случаи нормального слияния и нарушения резорбции срединной перегородки
о О внутриматочной перегородке говорят в тех случаях, когда матка имеет нормальный наружный контур и выпячивание внутреннего контура в полость матки по срединной линии в области дна глубиной >50% толщины стенки матки
о Аномалию класса U2 подразделяют на два подкласса в зависимости от степени деформации тела матки:
- Аномалия подкласса U2a (неполная внутриматочная перегородка), при которой перегородка частично разделяет полость матки, не достигая ее внутреннего зева
- Аномалия подкласса U2b (полная внутриматочная перегородка), при которой перегородка полностью разделяет полость матки, достигая ее внутреннего зева

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Уплощение контура дна матки или его незначительная выпуклость либо втяжение не более чем на 1 см
о Срединно расположенная перегородка со слиянием миометрия в области дна матки:
- Полная форма аномалии: перегородка тянется до наружного зева матки
- Неполная форма аномалии: длина перегородки варьирует
о Полости матки симметричные, небольшие и узкие
• Размеры:
о Матка имеет нормальные размеры, каждая из ее полостей более узкая и имеет меньший объем, чем нормальная полость матки
• Морфология:
о Матка имеет нормальные размеры
о Нормальный наружный контур матки в области дна:
- Выпуклый, уплощенный или втянутый не более чем на 1 см
о Перегородка, отходящая от дна посередине матки и делящая ее полость на две половины:
- Верхняя часть перегородки состоит из миометрия
- Нижняя часть перегородки представлена соединительной тканью
о Полости матки более узкие и имеют меньший объем
о Удвоение шейки матки с полной перегородкой также включено в классификацию
о В 25% случаев перегородка достигает верхней трети влагалища

2. Гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке:
• Не позволяет судить о наружном контуре матки в области ее дна и, следовательно, надежно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки:
о Признаки, по которым можно отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки:
- Расстояние между рогами матки <4 см
- Острый угол (<75°) между рогами матки
о Вероятность правильно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки составляет 55%
• Точность диагностики внутриматочной перегородки посредством ГСГ составляет 29%

УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в косой корональной плоскости видна матка с двумя рогами и длинной фиброзной перегородкой, тянущейся до наружного зева матки. На наружном контуре матки в области дна имеется небольшое втяжение.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, проходящей через верхнюю (верхняя МРТ) и нижнюю (нижняя МРТ) половины влагалища, видна перегородка, делящая верхнюю часть влагалища на две половины, но не достигающая нижней половины. Нижняя половина влагалища имеет одну полость.
УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости видны два рога матки, которая находится в положении ретроверсии и разделена перегородкой. Наружный контур матки в области дна выпуклый.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки видны выпуклый наружный контур матки в области дна и перегородка матки, состоящая преимущественно из мышечной ткани. Имеется также вертикальная перегородка во влагалище, делящая его на две половины, которые содержат ультразвуковой гель.
УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При ГСГ в переднезадней проекции у пациентки 25 лет с привычным невынашиванием беременности в анамнезе выявлены два разделенных рога матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видны оба рога ретровертированной матки, разделенные перегородкой; контур матки в области дна уплощен. Представленное наблюдение показывает недостаточную информативность ГСГ в диагностике внутриматочной перегородки, так как этот метод исследования не позволяет визуализировать наружный контур дна матки.

3. МРТ при внутриматочной перегородке:
• Т2-ВИ:
о Нормальный наружный контур дна матки
о Сигнал высокой интенсивности от полостей матки, отделенных друг от друга перегородкой:
- Интенсивность сигнала от мышечной части перегородки матки такая же, как от миометрия
- Интенсивность сигнала от фиброзной части перегородки меньше, чем от миометрия
о Удвоение шейки матки при полной перегородке матки и нормальная зональная анатомия шеек
о Точность диагностики - 100%; чувствительность метода -100%, специфичность - 100%
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Контрастирование помогает более отчетливо визуализировать контур матки, если это невозможно сделать по Т2-ВИ из-за прилегающих к матке кишечных петель

4. УЗИ при внутриматочной перегородке:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Эхогенные полости матки, отделенные друг от друга перегородкой:
- Мышечная часть перегородки имеет такую же эхогенность, как миометрий
- Эхогенность фиброзной части меньше по сравнению с миометрием
о Верхушка наружного контура дна матки отстоит от меж-остиальной линии (линии, проведенной между устьями маточных труб) более чем на 5 мм
о Точность метода - 92%, чувствительность - 100%, специфичность - 80%
о 3D УЗИ улучшает визуализацию наружного контура дна матки

5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее информативна МРТ в Т2-режиме
о Роль 3D соногистерографии в диагностике данной аномалии развития уточняется

УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 29 лет с внутриматочной перегородкой видно, что наружный контур матки в области дна почти плоский, а перегородка полностью состоит из соединительной ткани, дающей сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 30 лет с привычным невынашиванием беременности в анамнезе видны два рога в матке, разделенные перегородкой. Наружный контур дна матки уплощен. Интенсивность сигнала от миометрия в области дна матки низкая с отдельными очагами повышенной интенсивности, которые соответствуют пораженным аденомиозом участкам.
УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ наТ2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 30 лет с привычным невынашиванием беременности выявлена перегородка матки. Наружный контур матки в области дна почти плоский. Верхняя часть перегородки матки состоит из мышечной ткани и по интенсивности сигнала соответствует миометрию, в то время как нижняя, дистальная, часть перегородки состоит из соединительной ткани и дает сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученном на более низком уровне, у той же пациентки видно, что перегородка делит также шейку матки.
УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что влагалище разделено вертикальной перегородкой на две половины.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученном на более низком уровне, у той же пациентки видно, что перегородка достигает дистальной части влагалища и делит его на две симметричные половины. Аномалия развития, при которой имеется перегородка в матке, две шейки матки и вертикальная перегородка во влагалище на всем его протяжении, встречается редко.

в) Дифференциальная диагностика внутриматочной перегородки:

1. Двурогая матка:
• Отсутствие слияния миометрия правой и левой половины матки в области дна
• Глубокая расщелина в области дна (>1 см)

2. Седловидная матка:
• Незначительное выстояние миометрия в полость матки в области дна
• Отличить седловидную матку от матки с широкой перегородкой по глубине втяжения невозможно
• Более развернутый (тупой) угол между линиями, обозначающими границу между эндометрием и миометрием, чем при внутриматочной перегородке

3. Удвоение матки (uterus didelphys):
• Почти полное удвоение матки
• Нормальная зональная анатомия тела и шейки в каждой половине
• Отсутствие сообщения между обеими половинами

4. Однорогая матка с рудиментарным рогом:
• Асимметрия рогов матки
• Расщелина матки в области дна >1 см

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Сопутствующие аномалии:
о Полная перегородка матки может сочетаться с обструкцией половины влагалища поперечной перегородкой, расположенной в нижней ее половине, и агенезией почки на ипсилатеральной стороне
о Нарушение опущения яичника (полюс яичника расположен выше уровня бифуркации подвздошных сосудов), наблюдающееся примерно в 10% случаев внутриматочной перегородки

2. Стадирование, градация и классификация внутриматочной перегородки:
• Полная форма аномалии
• Неполная форма аномалии

3. Микроскопические изменения:
• Недостаточность некоторых компонентов перегородки:
о Избыточное количество мышечной ткани, что, по-видимому, обусловливает повышенную сократительную способность матки
о Недостаточное содержание соединительной ткани может стать причиной неполноценной подготовки децидуальной оболочки к беременности
• При электронной микроскопии отмечаются ультраструктур-ные изменения в клетках эндометрия перегородки

УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 24 лет выявлен правый рог матки с нормальной зональной анатомией эндометрия и нормальным соотношением толщины эндометрия и миометрия; видна часть растянутой левой половины влагалища. Имеется также сложная киста левых придатков матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки виден растянутый левый рог матки, который сообщается с растянутой шейкой матки. Наружный контур матки в области дна сильно уплощен.
УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки содержимое левого рога матки дает сигнал высокой интенсивности, обусловленный наличием в нем крови (гематометра). Высокая интенсивность сигнала от левых придатков матки обусловлена эндометриозом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается значительное растяжение левой половины влагалища и видна спавшаяся правая половина влагалища, содержащая ультразвуковой гель.
УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки содержимое левой половины влагалища дает сигнал высокой интенсивности, что обусловлено скоплением в ней крови.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видны значительно растянутая левая половина влагалища и растянутый левый рог матки (гематометрокольпос); скопление крови связано с наличием поперечной перегородки в нижней части влагалища. Левая почка отсутствует. Выявленная картина напоминает синдром Херлина-Вернера-Вундер-лиха (описанный при uterus didelphys), но с наличием полной перегородки матки.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Привычное невынашивание беременности:
- Особенно часто беременность прерывается во II триместре
- Частота спонтанных абортов 32-94% (в среднем 65%)
- Этиология: повышенная сократительная способность матки, неполноценная подготовка децидуальной оболочки к беременности и/или снижение функциональной активности эндометрия
• Другие симптомы:
о Повышенная частота аномалий развития почек

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наиболее частая форма АРМП:
- На долю внутриматочной перегородки приходится 55% всех случаев АРМП

3. Естественное течение и прогноз:
• Наибольший риск неблагоприятного исхода беременности по сравнению с другими формами АРМП:
о Длина перегородки матки не коррелирует с акушерским исходом
• Исход беременности, если внутриматочную перегородку не лечить:
о Рождение живого ребенка в 5% случаев
• Исход беременности после гистероскопической резекции перегородки благоприятный:
о Роды разрешаются успешно в 85% случаев
о Спонтанный аборт наблюдается в 6% случаев

4. Лечение внутриматочной перегородки:
• Часто выполняют трансвагинальную гистероскопическую резекцию перегородки:
о Зачатие становится возможным спустя 2 мес. после операции
о Оптимальным является оставление после резекции <1 см перегородки

е) Особенности диагностики. Данные лучевых методов исследования:
• Диагностическое значение имеет удвоение полости матки за счет фиброзно-мышечной перегородки, при этом контур матки в области дна может быть уплощенным, выпуклым или слегка втянутым
• Важно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки, так как тактика лечения при этих двух аномалиях развития разная

ж) Список использованной литературы:
1. Bermejo С et al: Three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging assessment of cervix and vagina in women with uterine malformations. Ultrasound Obstet Gynecol. 43(3):336—45, 2014
2. Fedele L et al: Double uterus with obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: pelvic anatomic variants in 87 cases. Hum Reprod. 28(6): 1580-3, 2013
3. Grimbizis GF et al: The ESHRE-ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Gynecol Surg. 10(3): 199—212, 2013
4. Allen JW et al: Incidence of ovarian maldescent in women with mullerian duct anomalies: evaluation by MRI. AJR Am J Roentgenol. 198(4):W381-5, 2012
5. Behr SC et al: Imaging of mullerian duct anomalies. Radiographics. 32(6):E233-50, 2012
6. Faivre E et al: Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicomuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging. J Minim Invasive Gynecol. 19(1): 101—6, 2012
7. Bermejo C et al: Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(5):593—601, 2010
8. Ghi T et al: Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil Steril. 92(2):808-13, 2009
9. Mueller GC et al: Mullerian duct anomalies: comparison of MRI diagnosis and clinical diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 189(6): 1294-302, 2007
10. Takeuchi M et al: Pathologies of the uterine endometrial cavity: usual and unusual manifestations and pitfalls on magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 15(11):2244—55, 2005
11. Patton PE et al: The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 190(6): 1669-75; discussion 1675-8, 2004
12. Marten К et al: MRI in the evaluation of mullerian duct anomalies. Clin Imaging. 27(5):346-50, 2003
13. Letterie GS et al: A comparison of pelvic ultrasound and magnetic resonance imaging as diagnostic studies for mullerian tract abnormalities. Int J Fertil Menopausal Stud. 40(1):34-8, 1995
14. Ozsarlak О et al: Septate uterus: hysterosalpingography and magnetic resonance imaging findings. Eur J Radiol. 21(2): 122—5, 1995
15. Woodward PJ et al: Congenital uterine malformations. Curr Probl Diagn Radiol. 24(5): 178-97, 1995
16. Woodward PJ et al: MR imaging in the evaluation of female infertility. Radiographics. 13(2):293—310, 1993
17. Markham SM et al: Structural anomalies of the reproductive tract. Curr Opin Obstet Gynecol. 4(6):867-73, 1992
18. Buttram VC Jr et al: Mullerian anomalies: a proposed classification. (An analysis of 144 cases). Fertil Steril. 32(l):40-6, 1979

- Также рекомендуем "Лучевые признаки седловидной матки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.1.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.