УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке
а) Определения:
• АРМП класса V по классификации Buttram и Gibbons, модифицированной ASRM
• Неполная резорбция маточно-влагалищной перегородки:
о Полная форма аномалии: перегородка тянется до наружного зева матки и может даже продолжаться во влагалище
о Неполная форма аномалии: длина перегородки вариабельна, и она заканчивается проксимальнее наружного зева матки
• Аномалия класса U2 в соответствии с согласованной классификацией аномалий развития женского полового тракта, разработанной Европейским обществом репродуктивной медицины и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology - ESHRE) и Европейским обществом гинекологической эндоскопии (European Society for Gynaecological Endoscopy - ESGE):
о Включает все случаи нормального слияния и нарушения резорбции срединной перегородки
о О внутриматочной перегородке говорят в тех случаях, когда матка имеет нормальный наружный контур и выпячивание внутреннего контура в полость матки по срединной линии в области дна глубиной >50% толщины стенки матки
о Аномалию класса U2 подразделяют на два подкласса в зависимости от степени деформации тела матки:
- Аномалия подкласса U2a (неполная внутриматочная перегородка), при которой перегородка частично разделяет полость матки, не достигая ее внутреннего зева
- Аномалия подкласса U2b (полная внутриматочная перегородка), при которой перегородка полностью разделяет полость матки, достигая ее внутреннего зева
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Уплощение контура дна матки или его незначительная выпуклость либо втяжение не более чем на 1 см
о Срединно расположенная перегородка со слиянием миометрия в области дна матки:
- Полная форма аномалии: перегородка тянется до наружного зева матки
- Неполная форма аномалии: длина перегородки варьирует
о Полости матки симметричные, небольшие и узкие
• Размеры:
о Матка имеет нормальные размеры, каждая из ее полостей более узкая и имеет меньший объем, чем нормальная полость матки
• Морфология:
о Матка имеет нормальные размеры
о Нормальный наружный контур матки в области дна:
- Выпуклый, уплощенный или втянутый не более чем на 1 см
о Перегородка, отходящая от дна посередине матки и делящая ее полость на две половины:
- Верхняя часть перегородки состоит из миометрия
- Нижняя часть перегородки представлена соединительной тканью
о Полости матки более узкие и имеют меньший объем
о Удвоение шейки матки с полной перегородкой также включено в классификацию
о В 25% случаев перегородка достигает верхней трети влагалища
2. Гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочной перегородке:
• Не позволяет судить о наружном контуре матки в области ее дна и, следовательно, надежно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки:
о Признаки, по которым можно отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки:
- Расстояние между рогами матки <4 см
- Острый угол (<75°) между рогами матки
о Вероятность правильно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки составляет 55%
• Точность диагностики внутриматочной перегородки посредством ГСГ составляет 29%
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в косой корональной плоскости видна матка с двумя рогами и длинной фиброзной перегородкой, тянущейся до наружного зева матки. На наружном контуре матки в области дна имеется небольшое втяжение.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, проходящей через верхнюю (верхняя МРТ) и нижнюю (нижняя МРТ) половины влагалища, видна перегородка, делящая верхнюю часть влагалища на две половины, но не достигающая нижней половины. Нижняя половина влагалища имеет одну полость.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости видны два рога матки, которая находится в положении ретроверсии и разделена перегородкой. Наружный контур матки в области дна выпуклый.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки видны выпуклый наружный контур матки в области дна и перегородка матки, состоящая преимущественно из мышечной ткани. Имеется также вертикальная перегородка во влагалище, делящая его на две половины, которые содержат ультразвуковой гель.
(Слева) При ГСГ в переднезадней проекции у пациентки 25 лет с привычным невынашиванием беременности в анамнезе выявлены два разделенных рога матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видны оба рога ретровертированной матки, разделенные перегородкой; контур матки в области дна уплощен. Представленное наблюдение показывает недостаточную информативность ГСГ в диагностике внутриматочной перегородки, так как этот метод исследования не позволяет визуализировать наружный контур дна матки.
3. МРТ при внутриматочной перегородке:
• Т2-ВИ:
о Нормальный наружный контур дна матки
о Сигнал высокой интенсивности от полостей матки, отделенных друг от друга перегородкой:
- Интенсивность сигнала от мышечной части перегородки матки такая же, как от миометрия
- Интенсивность сигнала от фиброзной части перегородки меньше, чем от миометрия
о Удвоение шейки матки при полной перегородке матки и нормальная зональная анатомия шеек
о Точность диагностики - 100%; чувствительность метода -100%, специфичность - 100%
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Контрастирование помогает более отчетливо визуализировать контур матки, если это невозможно сделать по Т2-ВИ из-за прилегающих к матке кишечных петель
4. УЗИ при внутриматочной перегородке:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Эхогенные полости матки, отделенные друг от друга перегородкой:
- Мышечная часть перегородки имеет такую же эхогенность, как миометрий
- Эхогенность фиброзной части меньше по сравнению с миометрием
о Верхушка наружного контура дна матки отстоит от меж-остиальной линии (линии, проведенной между устьями маточных труб) более чем на 5 мм
о Точность метода - 92%, чувствительность - 100%, специфичность - 80%
о 3D УЗИ улучшает визуализацию наружного контура дна матки
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее информативна МРТ в Т2-режиме
о Роль 3D соногистерографии в диагностике данной аномалии развития уточняется
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 29 лет с внутриматочной перегородкой видно, что наружный контур матки в области дна почти плоский, а перегородка полностью состоит из соединительной ткани, дающей сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 30 лет с привычным невынашиванием беременности в анамнезе видны два рога в матке, разделенные перегородкой. Наружный контур дна матки уплощен. Интенсивность сигнала от миометрия в области дна матки низкая с отдельными очагами повышенной интенсивности, которые соответствуют пораженным аденомиозом участкам.
(Слева) При МРТ наТ2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 30 лет с привычным невынашиванием беременности выявлена перегородка матки. Наружный контур матки в области дна почти плоский. Верхняя часть перегородки матки состоит из мышечной ткани и по интенсивности сигнала соответствует миометрию, в то время как нижняя, дистальная, часть перегородки состоит из соединительной ткани и дает сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученном на более низком уровне, у той же пациентки видно, что перегородка делит также шейку матки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что влагалище разделено вертикальной перегородкой на две половины.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученном на более низком уровне, у той же пациентки видно, что перегородка достигает дистальной части влагалища и делит его на две симметричные половины. Аномалия развития, при которой имеется перегородка в матке, две шейки матки и вертикальная перегородка во влагалище на всем его протяжении, встречается редко.
1. Двурогая матка:
• Отсутствие слияния миометрия правой и левой половины матки в области дна
• Глубокая расщелина в области дна (>1 см)
2. Седловидная матка:
• Незначительное выстояние миометрия в полость матки в области дна
• Отличить седловидную матку от матки с широкой перегородкой по глубине втяжения невозможно
• Более развернутый (тупой) угол между линиями, обозначающими границу между эндометрием и миометрием, чем при внутриматочной перегородке
3. Удвоение матки (uterus didelphys):
• Почти полное удвоение матки
• Нормальная зональная анатомия тела и шейки в каждой половине
• Отсутствие сообщения между обеими половинами
4. Однорогая матка с рудиментарным рогом:
• Асимметрия рогов матки
• Расщелина матки в области дна >1 см
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Сопутствующие аномалии:
о Полная перегородка матки может сочетаться с обструкцией половины влагалища поперечной перегородкой, расположенной в нижней ее половине, и агенезией почки на ипсилатеральной стороне
о Нарушение опущения яичника (полюс яичника расположен выше уровня бифуркации подвздошных сосудов), наблюдающееся примерно в 10% случаев внутриматочной перегородки
2. Стадирование, градация и классификация внутриматочной перегородки:
• Полная форма аномалии
• Неполная форма аномалии
3. Микроскопические изменения:
• Недостаточность некоторых компонентов перегородки:
о Избыточное количество мышечной ткани, что, по-видимому, обусловливает повышенную сократительную способность матки
о Недостаточное содержание соединительной ткани может стать причиной неполноценной подготовки децидуальной оболочки к беременности
• При электронной микроскопии отмечаются ультраструктур-ные изменения в клетках эндометрия перегородки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 24 лет выявлен правый рог матки с нормальной зональной анатомией эндометрия и нормальным соотношением толщины эндометрия и миометрия; видна часть растянутой левой половины влагалища. Имеется также сложная киста левых придатков матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки виден растянутый левый рог матки, который сообщается с растянутой шейкой матки. Наружный контур матки в области дна сильно уплощен.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки содержимое левого рога матки дает сигнал высокой интенсивности, обусловленный наличием в нем крови (гематометра). Высокая интенсивность сигнала от левых придатков матки обусловлена эндометриозом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается значительное растяжение левой половины влагалища и видна спавшаяся правая половина влагалища, содержащая ультразвуковой гель.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки содержимое левой половины влагалища дает сигнал высокой интенсивности, что обусловлено скоплением в ней крови.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видны значительно растянутая левая половина влагалища и растянутый левый рог матки (гематометрокольпос); скопление крови связано с наличием поперечной перегородки в нижней части влагалища. Левая почка отсутствует. Выявленная картина напоминает синдром Херлина-Вернера-Вундер-лиха (описанный при uterus didelphys), но с наличием полной перегородки матки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Привычное невынашивание беременности:
- Особенно часто беременность прерывается во II триместре
- Частота спонтанных абортов 32-94% (в среднем 65%)
- Этиология: повышенная сократительная способность матки, неполноценная подготовка децидуальной оболочки к беременности и/или снижение функциональной активности эндометрия
• Другие симптомы:
о Повышенная частота аномалий развития почек
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наиболее частая форма АРМП:
- На долю внутриматочной перегородки приходится 55% всех случаев АРМП
3. Естественное течение и прогноз:
• Наибольший риск неблагоприятного исхода беременности по сравнению с другими формами АРМП:
о Длина перегородки матки не коррелирует с акушерским исходом
• Исход беременности, если внутриматочную перегородку не лечить:
о Рождение живого ребенка в 5% случаев
• Исход беременности после гистероскопической резекции перегородки благоприятный:
о Роды разрешаются успешно в 85% случаев
о Спонтанный аборт наблюдается в 6% случаев
4. Лечение внутриматочной перегородки:
• Часто выполняют трансвагинальную гистероскопическую резекцию перегородки:
о Зачатие становится возможным спустя 2 мес. после операции
о Оптимальным является оставление после резекции <1 см перегородки
е) Особенности диагностики. Данные лучевых методов исследования:
• Диагностическое значение имеет удвоение полости матки за счет фиброзно-мышечной перегородки, при этом контур матки в области дна может быть уплощенным, выпуклым или слегка втянутым
• Важно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки, так как тактика лечения при этих двух аномалиях развития разная
ж) Список использованной литературы:
1. Bermejo С et al: Three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging assessment of cervix and vagina in women with uterine malformations. Ultrasound Obstet Gynecol. 43(3):336—45, 2014
2. Fedele L et al: Double uterus with obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: pelvic anatomic variants in 87 cases. Hum Reprod. 28(6): 1580-3, 2013
3. Grimbizis GF et al: The ESHRE-ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Gynecol Surg. 10(3): 199—212, 2013
4. Allen JW et al: Incidence of ovarian maldescent in women with mullerian duct anomalies: evaluation by MRI. AJR Am J Roentgenol. 198(4):W381-5, 2012
5. Behr SC et al: Imaging of mullerian duct anomalies. Radiographics. 32(6):E233-50, 2012
6. Faivre E et al: Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicomuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging. J Minim Invasive Gynecol. 19(1): 101—6, 2012
7. Bermejo C et al: Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(5):593—601, 2010
8. Ghi T et al: Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil Steril. 92(2):808-13, 2009
9. Mueller GC et al: Mullerian duct anomalies: comparison of MRI diagnosis and clinical diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 189(6): 1294-302, 2007
10. Takeuchi M et al: Pathologies of the uterine endometrial cavity: usual and unusual manifestations and pitfalls on magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 15(11):2244—55, 2005
11. Patton PE et al: The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 190(6): 1669-75; discussion 1675-8, 2004
12. Marten К et al: MRI in the evaluation of mullerian duct anomalies. Clin Imaging. 27(5):346-50, 2003
13. Letterie GS et al: A comparison of pelvic ultrasound and magnetic resonance imaging as diagnostic studies for mullerian tract abnormalities. Int J Fertil Menopausal Stud. 40(1):34-8, 1995
14. Ozsarlak О et al: Septate uterus: hysterosalpingography and magnetic resonance imaging findings. Eur J Radiol. 21(2): 122—5, 1995
15. Woodward PJ et al: Congenital uterine malformations. Curr Probl Diagn Radiol. 24(5): 178-97, 1995
16. Woodward PJ et al: MR imaging in the evaluation of female infertility. Radiographics. 13(2):293—310, 1993
17. Markham SM et al: Structural anomalies of the reproductive tract. Curr Opin Obstet Gynecol. 4(6):867-73, 1992
18. Buttram VC Jr et al: Mullerian anomalies: a proposed classification. (An analysis of 144 cases). Fertil Steril. 32(l):40-6, 1979