УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при аномалии матки от диэтилстильбэстрола (ДЭС)
а) Определения:
• АРМП класса VII по классификации Buttram и Gibbons, модифицированной ASRM
• Причиной данной АРМП является прием матерью ДЭС во время беременности
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Т-образная конфигурация полости матки
о Констрикционные пучки миометрия
• Морфология:
о Тело матки:
- Т-образная конфигурация полости матки: Наиболее частый признак, наблюдаемый в 31% случаев
- Маленькая, гипопластичная матка с констрикционными пучками
- Суженный фундальный отдел полости матки и расширенный - нижний
- Неровные края эндометрия о Шейка матки:
- Гипоплазия или стеноз (25%)
- «Воротничок» на шейке матки или гребень на передней ее губе
- Псевдополипы
о Маточные трубы укорочены, имеют мешотчатые расширения на всем протяжении; фимбрии деформированы
(Слева) Схематическое изображение матки с типичной Т-образной полостью.
(Справа) При ГСГ в переднезадней проекции видна типичная картина матки с ее Т-образной полостью у пациентки, которая принимала ДЭС. Матка маленькая с расширенным нижним сегментом, полость ее в области дна сужена, края эндометрия неровные.
2. Гистеросальпингография (ГСГ) при аномалии матки от диэтилстильбэстрола (ДЭС):
• Канюлирование цервикального канала может быть затруднено из-за гипоплазии или стеноза шейки матки
• В 69% случаев выявляют аномалии развития матки:
о Характерная Т-образная форма полости матки и суженный цервикальный канал, имеющий неровные контуры
о На уровне середины дна матки часто имеются констрикционные пучки
о Пучки вызывают сужение интерстициального сегмента маточных труб
• Маточные трубы укорочены и имеют неровные контуры
3. МРТ при аномалии матки от диэтилстильбэстрола (ДЭС):
• Т2-ВИ:
о Т-образная конфигурация полости матки, сужение вертикальной и горизонтальной ее частей о Наличие констрикционных пучков, которые обусловливают локальное утолщение ПЗ, вызывающее появление мелких втяжений в полости матки
4. УЗИ при аномалии матки от диэтилстильбэстрола (ДЭС):
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Изменения часто трудно поддаются описанию
о Небольшая матка с выраженным укорочением шейки
о Узкая полоса эндометрия со сниженной эхогенностью
• Импульсно-волновое допплеровское исследование:
о Повышение пульсационного индекса маточных артерий, отражающее снижение перфузии матки
(Слева) При ГСГ в переднезадней проекции у пациентки, мать которой в период беременности принимала ДЭС, определяются типичные изменения в виде уменьшения размеров матки, расширения нижнего сегмента, сужения полости матки в области дна, неровных краев эндометрия.
(Справа) При 3D УЗИ у пациентки 42 лет выявлена Т-образная полость матки, расширение и удлинение ее нижнего сегмента и сужение полости в области дна.
в) Дифференциальная диагностика аномалии матки от диэтилстильбэстрола (ДЭС):
1. Синдром Ашермана:
• Внутриматочные синехии (спайки)
• Нерастяжимая полость матки при ГСГ и наличие многочисленных дефектов наполнения различных размеров
• Фиброзные сращения на Т2-ВИ, дающие сигнал низкой интенсивности
2. Гипоплазия матки:
• Матка небольших размеров ± маленькая полость матки
• При гипоплазии матки расстояние между рогами матки уменьшено
3. Седловидная матка/матка с неполной перегородкой:
• При седловидной матке: незначительное локальное утолщение миометрия в области дна матки и возможное слабовыраженное втяжение наружного контура
• При матке с неполной перегородкой: гребень, выступающий в полость матки в области дна, более выражен и может иметь фиброзную часть
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о ДЭС — синтетический гормон:
- Применялся с 1948-го до 1971 г., когда выяснилось его тератогенное действие
о Назначали женщинам с привычным невынашиванием беременности и неблагоприятным ее исходом
о Его действие испытали ~1—1,5 млн человек во внутриутробном периоде
о Степень выраженности морфологических изменений зависит также от дозы ДЭС, которую принимала мать в период беременности
о Спектр морфологических изменений такой же, как и при аномалиях, встречающихся у женщин, не принимающих ДЭС:
- Возможно, речь идет о редкой АРМП у плода, которая проявляется в результате приема ДЭС женщиной во время беременности
• Сопутствующие аномалии развития:
о Повышенная частота (67%) доброкачественного вагинального аденоза
о Повышенная частота светлоклеточного рака влагалища (0,14-1,4 случая на 1000 женщин, принимавших ДЭС)
о Повышения частоты аномалий развития почки не отмечается
д) Клинические особенности:
1. Естественное течение и прогноз:
• Бесплодие (коэффициент фертильности составляет ~65%)
• Повышение риска неблагоприятных акушерских исходов:
о Девятикратное повышение риска внематочной беременности
о Двукратное повышение риска спонтанного аборта (может произойти в I или II триместре беременности)
о Трехкратное повышение риска преждевременных родов
2. Лечение:
• Выжидательная тактика
• Женщинам со спонтанными абортами во II триместре беременности или преждевременными родами в анамнезе показан цервикальный серкляж
• Пациенткам с первичным бесплодием с маленькой маткой выполняют гистероскопическую метропластику
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• При обследовании пациентки, обратившейся по поводу бесплодия, или пациентки со спонтанными абортами в анамнезе следует выяснить, не принимала ли ее мать ДЭС в период беременности
ж) Список использованной литературы:
1. Behr SC et al: Imaging of mtillerian duct anomalies. Radiographies. 32(6):E233-50, 2012
2. Olpin JD et al: Imaging of Mullerian duct anomalies. Clin Obstet Gynecol. 52(1):40—56, 2009
