УЗИ, МРТ, КТ, гистеросальпингография (ГСГ) при двурогой матке (uterus bicornis)
а) Определения:
• АРМП класса IV по классификации Buttram и Gibbons, модифицированной ASRM:
о Полная форма (IVa): расщелина в области дна матки, достигающая внутреннего зева матки
о Неполная форма (IVb): глубина расщелины варьирует, расщелина не достигает внутреннего зева
• Неполное слияние миометрия в области дна матки, наличие двух симметричных сообщающихся рогов матки
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Расщелина в области дна матки глубиной >1 см, разделяющая матку на два симметрично расходящихся рога
о Оба рога матки имеют равные размеры и одинаковую форму
о Диагноз двурогой матки ставят в том случае, если оба рога сообщаются
• Морфология:
о Uterus bicornis unicollis: двурогая матка с одной шейкой
о Uterus bicornis bicollis: двурогая матка с двумя шейками
о Сообщение имеется на уровне полости матки или цервикального канала; иногда наблюдаются только фенестрации
2. Рентгенологическое исследование:
• Гистеросальпингография (ГСГ) при двурогой матке:
о Веретеновидные симметричные полости матки, сужающиеся по направлению к рогам матки, каждый из которых переходит в маточную трубу
о Значительное сходство с картиной при внутриматочной перегородке:
- Расстояние между рогами матки, превышающее 4 см, говорит о двурогой матке
- Большой угол между контрастированными полостями матки (>105°) говорит о двурогой матке
- Острый угол (<75°) между полостями матки - признак внутриматочной перегородки
о Правильно отличить двурогую матку от внутриматочной перегородки с помощью ГСГ можно с вероятностью 55%:
- Точность диагностики повышается, если контрастное вещество, выходящее в брюшную полость через маточную трубу, очерчивает контуры дна матки
- Точность диагностики повышается до 90%, если ГСГ сочетают с ИСГ
о Трудности диагностики: возможно искажение картины, связанное с расширением угла расхождения при аденомиозе перегородки или миоме
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости видны два симметричных хорошо развитых рога матки, разделенных глубокой расщелиной в области дна матки (глубиной >1 см). Перегородка тянется до уровня шейки матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видны два симметричных хорошо развитых рога матки, разделенных глубокой расщелиной в области дна матки (глубиной >1 см). Имеются две отдельные шейки матки (uterus bicornis bicollis). Слияние мюллеровых протоков произошло на большем протяжении, чем наблюдается при удвоении матки (uterus didelphys).
3. МРТ при двурогой матке:
• Т1-ВИ:
о При фиброзных изменениях нижняя часть перегородки матки имеет сигнал пониженной интенсивности
• Т2-ВИ:
о Рога матки отделены расщелиной в области дна матки, превышающей по глубине 1 см:
- Глубину расщелины измеряют от ее верхушки до линии, соединяющей контуры рогов матки, покрытых серозной оболочкой
о Симметричное расположение рогов матки, которые имеют нормальную зональную анатомию по окружности:
- Для постановки диагноза важно наличие сообщения между полостями матки или цервикальными каналами
о Интенсивность сигнала от ткани, разделяющей рога матки, во всех импульсных последовательностях идентична интенсивности сигнала от миометрия:
- При фиброзе сигнал от нижней части перегородки матки гипоинтенсивен
о Точность диагностики с помощью МРТ составляет 100%
4. УЗИ при двурогой матке:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Для установления диагноза необходимо сканирование матки во фронтальной плоскости:
- Глубокая (>1 см) расщелина в области дна матки
- Расстояние от втяжения наружного контура матки в области дна до межостиальной линии не более 5 мм
о Эндометриальные комплексы имеют нормальную эхо-структуру, симметричны и широко расходятся
о Эндометриальные комплексы сходятся в каудальном направлении
о Ткань, отделяющая рога матки, по акустической плотности соответствует миометрию
о Возможные причины ошибочной диагностики: чрезмерная анте- или ретрофлексия матки и наличие сопутствующей миомы дна, вызывающей сглаживание втяжения контура в области дна матки
о Точность диагностики при ТВУЗИ - 90-92%
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Инструментальное исследование можно начать с двухмерного или трехмерного УЗИ
о У пациенток с неблагоприятным репродуктивным исходом методом выбора является МРТ. Точность дифференциальной диагностики внутриматочной перегородки, двурогой матки и сложных форм удвоения матки с помощью этого метода достигает 100%:
- Это идеальный метод диагностики сопутствующих заболеваний матки, вызывающих бесплодие (например, миомы матки, аденомиоза, эндометриоза)
(Слева) При плановом ТАУЗИ в сагиттальной плоскости у беременной пациентки 23 лет видна головка плода и расположенное вне беременной матки эхогенное солидное образование.
(Справа) На другой сонограмме в сагиттальной плоскости у той же пациентки видно эхогенное солидное образование в полости малого таза. Заподозрено новообразование яичника, возможно, зрелая кистозная тератома.
в) Дифференциальная диагностика двурогой матки:
1. Внутриматочная перегородка:
• Миометрий в области дна сплошной
• Наружный контур матки ровный выпуклый или уплощенный либо может быть слегка втянутым (менее чем на 1 см)
2. Удвоенная матка (uterus didelphys):
• Почти полное удвоение матки
• Прослеживается нормальная зональная анатомия тела и шейки каждой из половин матки
• Сообщение между полостями обеих половин матки отсутствует
3. Смешанные формы удвоения матки:
• Характеризуются признаками, присущими более высокому классу АРМП, чем класс I
• Наиболее часто встречается аномалия, при которой отсутствие слияния менее выражено, чем при uterus didelphys, но более выражено, чем при двурогой матке:
о Может выявляться «двурогая конфигурация» рогов матки без связующего сегмента
4. Однорогая матка с рудиментарным рогом:
• Асимметрия рогов матки
• Маленький рудиментарный рог с укороченным сегментом эндометрия
5. Седловидная матка:
• Сплошной миометрий в области дна матки
• Небольшое выпячивание миометрия в полость матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки после родов выявлена двурогая матка (два рога отделены друг от друга глубокой расщелиной). В правом роге, в котором развивался плод, имеются остатки крови и сгустков. Левый, небеременный, рог пустой.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видны увеличенный после родов правый рог и единственная расширенная шейка матки.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Боковые дефекты слияния нормально развитых мюллеровых (парамезонефральных) протоков:
- Неполное слияние краниального отдела маточно-вагинальных рогов
• Сопутствующие аномалии развития:
о Наиболее часто с АРМП ассоциируется несостоятельность шейки матки (38%)
о Могут наблюдаться сопутствующие аномалии развития, связанные с нарушением вертикального слияния, индукции мезонефрального протока и резорбции маточно-влагалищной перегородки:
- Аномалии развития почек, особенно часто агенезия почки
- В 25% отмечается сочетание с продольной влагалищной перегородкой
- В редких случаях имеется поперечная перегородка влагалища
2. Стадирование, градация и классификация двурогой матки:
• Различают полную и неполную форму двурогой матки
• Выделяют также двурогую матку с двумя шейками и с одной шейкой (uterus bicornis bicollis et unicollis)
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Наличие двух рогов у матки, каждый из которых имеет полость, эндометрий, миометрий и покрыт снаружи серозной оболочкой
4. Микроскопические изменения:
• Перегородка матки состоит из миометрия либо из миометрия и соединительной ткани:
о Перегородка выстлана нормально функционирующим эндометрием
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Нарушение репродуктивной функции: высокая частота спонтанных абортов и преждевременных родов:
- Чаще отмечается при полной, чем при неполной форме двурогой матки
- Частота спонтанных абортов достигает 30%
- В 20% случаев дети рождаются недоношенными
- Выживаемость плода составляет 60%
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Составляет 10% всех АРМП
3. Естественное течение и прогноз:
• При отсутствии обструкции порок в детском возрасте клинически не проявляется
• У пациенток без внематочной патологии влияние двурогой матки на фертильность минимальное или отсутствует
• С каждой беременностью сроки донашивания плода удлиняются
• После метропластики репродуктивная функция значительно улучшается и повышается выживаемость плода
4. Лечение двурогой матки:
• В отдельных случаях наложение швов на шейку матки (цервикальный серкляж) повышает шансы плода выжить
• Частичное гистероскопическое восстановление полости матки при неполной форме двурогой матки
• К метропластике с применением гистероскопической и лапароскопической методики (различные варианты операции Штрассманна) прибегают у пациенток с повторным спонтанным абортом во II или III триместре беременности:
о Клиновидная резекция медиальной стенки каждого из рогов матки с объединением полостей
о Отсутствие повышения риска осложнений при последующих беременностях
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При подозрении на двурогую матку необходимо исключить внутриматочную перегородку, поскольку тактика лечения при этих двух аномалиях развития разная
2. Данные лучевых методов исследования:
• Чтобы отличить двурогую матку от внутриматочной перегородки, крайне важно визуализировать наружный контур матки
• Незначительное втяжение (не более 1 см) наружного контура не является признаком неполной формы двурогой матки
ж) Список использованной литературы:
1. Ludwin A et al: Two- and three-dimensional ultrasonography and sonohysterography versus hysteroscopy with laparoscopy in the differential diagnosis of septate, bicomuate, and arcuate uteri. J Minim Invasive Gynecol. 20(1):90—9, 2013
2. Behr SC et al: Imaging of mullerian duct anomalies. Radiographics. 32(6):E233-50, 2012
3. Ludwin A et al: Diagnostic accuracy of sonohysterography, hysterosalpingography and diagnostic hysteroscopy in diagnosis of arcuate, septate and bicomuate uterus. J Obstet Gynaecol Res. 37(3): 178-86, 2011
4. Marcal L et al: Mullerian duct anomalies: MR imaging. Abdom Imaging. 36(6):756-64, 2011
5. Carrascosa PM et al: Virtual hysterosalpingography: a new multidetector CT technique for evaluating the female reproductive system. Radiographics. 30(3):643-61, 2010
6. Junqueira BL et al: Mullerian duct anomalies and mimics in children and adolescents: correlative intraoperative assessment with clinical imaging. Radiographics. 29(4): 1085-103, 2009
7. Steinkeler JA et al: Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics. 29(5): 1353-70, 2009
8. Рарр Z et al: Reproductive performance after transabdominal me-troplasty: a review of 157 consecutive cases. J Reprod Med. 51(7): 544-52, 2006
9. Troiano RN et al: Mullerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology. 233(1): 19—34, 2004
10. Troiano RN: Magnetic resonance imaging of mullerian duct anomalies of the uterus. Top Magn Reson Imaging. 14(4):269-79, 2003
11. Grimbizis GF et al: Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 7(2): 161—74, 2001
12. Ascher SM: MR imaging of the female pelvis: the time has come. Radiographics. 18(4):931-45, 1998
13. Wu MH et al: Detection of congenital mullerian duct anomalies using three-dimensional ultrasound. J Clin Ultrasound. 25(9):487-92, 1997
14. Pellerito JS et al: Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology. 183(3):795-800, 1992
15. Carrington BM et al: Mullerian duct anomalies: MR imaging evaluation. Radiology. 176(3):715—20, 1990
16. Fedele L et al: Magnetic resonance evaluation of double uteri. Obstet Gynecol. 74(6):844-7, 1989
17. Reuter KL et al: Septate versus bicomuate uteri: errors in imaging diagnosis. Radiology. 172(3):749-52, 1989
