а) Определения:
• Функциональная киста (обычно КЖТ), в которую произошло кровоизлияние
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Киста с сетчатым рисунком эхосигналов от ее содержимого и отсутствием внутри признаков кровотока
о Демонстрирует отчетливые признаки ретракции кровяного сгустка и инволюции за 6—8 нед.
• Размер:
о В типичных случаях размер <5 см, но также может быть довольно большим (>10 см)
(Слева) При ТВУЗИ с использованием ЦДК выявляется геморрагическая киста с крупноячеистым сетчатым рисунком - другим частым признаком геморрагической кисты.
(Справа) При ТВУЗИ с использованием ЦДК у беременной пациентки с жалобами на боль внизу живота от содержимого кисты регистрируются слабые эхосигна-лы IS, а в ее стенках имеются признаки интенсивного кровотока (в центральной части кисты кровоток отсутствует). Такая картина может стать причиной ошибочной диагностики эктопической беременности. Последняя в большинстве случаев локализуется в маточной трубе, которая с помощью легкого надавливания датчиком может быть отделена от яичника.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в правом яичнике выявляется кистозное образование, дающее сигнал от промежуточной до умеренно высокой интенсивности.
(Справа) Всегда рекомендуется получать Т1-ВИ FS, так как в этом режиме киста видна лучше, что дает возможность исключить наличие опухоли, содержащей жировую ткань. Интенсивность сигнала от геморрагической кисты довольно вариабельна и зависит как от возраста пациентки, так и от концентрации продуктов распада крови.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ у той же пациентки сигнал от кисты сохраняет высокую интенсивность.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки отмечаются характерный для геморрагической кисты нежный сетчатый рисунок и слабые эхосигналы от ее содержимого. Видно также дорсальное усиление эхосигнала кисты. У женщин в репродуктивном периоде геморрагические кисты, проявляющиеся классической картиной, требуют наблюдения в динамике с выполнением повторного исследования только в том случае, если превышают в диаметре 5 см.
2. УЗИ при геморрагической кисте яичника:
• В 90% случаев отмечается специфичная ультразвуковая картина
• Сложное кистозное образование яичника:
о Фибриновые нити создают крупноячеистый сетчатый рисунок, описываемый в литературе как «кружевной» или «паутинообразный»
о Эхогенный ретрагированный кровяной сгусток с вогнутой, выпуклой или прямой границей
о Наличие уровня, связанного с расслоением жидкости
о Менее специфический признак - диффузные слабые эхо-сигналы:
- Ультразвуковая картина напоминает таковую при эндометриоме
о Может характеризоваться такой же акустической плотностью, как яичник, и иметь вид солидного образования:
- Отличить кисту от солидного образования можно по дорсальному усилению эхосигнала
• Кисты могут быть интраовариальными или экзофитными:
о Симптом «клешни» (частичное обхватывание кисты тканью яичника)
о Невозможность отделить кисту от яичника при надавливании датчиком:
- Позволяет отличить кисту яичника от эктопической беременности
• При ЦДК видно, что в содержимом кисты отсутствуют сосуды:
о Стенка кисты часто выделяется из-за интенсивного кровотока в ней
• При разрыве кисты в брюшной полости появляется свободная эхогенная жидкость (гемоперитонеум):
о Всегда следует исключить скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении
о При значительном количестве жидкости необходимо исследовать также область расположения правой почки, чтобы исключить скопление жидкости в гепаторенальном углублении (кармане Моррисона)
3. КТ при геморрагической кисте яичника:
• Нативная КТ:
о Киста придатков, содержащая жидкость повышенной рентгеновской плотности:
- В типичных случаях >30 HU
о Возможен гемоперитонеум:
- В типичных случаях >25 HU
(Слева) При УЗИ с использованием ЦДК отмечается классическая картина в виде крупноячеистого сетчатого рисунка, образуемого фибриновыми нитями. Кроме того, выявляется ретрагированный кровяной сгусток, примыкающий к стенке кисты.
(Справа) При ТВУЗИ отмечается другой типичный случай геморрагической кисты, в которой видны фибриновые нити и ретрагированный кровяной сгусток.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости видна киста левого яичника, дающая преимущественно гипоинтенсивный сигнал, с уровнем жидкости в задней ее части, имеющим сигнал слегка повышенной интенсивности. Согласно классическим представлениям, геморрагические кисты на Т1-ВИ гиперинтенсивны, однако многие из них оказываются гипоинтенсивными вследствие незначительного кровоизлияния в относительно большой объем содержащейся в них жидкости.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ в аксиальной плоскости отмечается усиление сигнала от стенки кисты, однако признаки накопления контрастного вещества внутри кисты отсутствуют.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки наиболее отчетливо виден уровень жидкости, отграничивающий ретрагированный кровяной сгусток от большей по объему серозной жидкости, содержащейся в кисте.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки виден гладкий край ретрагированного кровяного сгустка.
4. MPT при геморрагической кисте яичника:
• Классическим признаком является гиперинтенсивный сигнал от кисты, но вариабельный как на Т1-, так и на Т2-ВИ
• Вариабельность сигнала определяется многими факторами:
о Количеством излившейся крови
о Гематокритом
о Концентрацией белка
о Формой гемоглобина
о Образованием кровяного сгустка и его ретракцией
• Т1-ВИ:
о В 64% случаев сигнал от кисты гипоинтенсивный
о В 36% случаев он имеет промежуточную или высокую интенсивность:
- Гиперинтенсивный сигнал лучше виден на Т1-ВИ FS
- Обычно он не достигает интенсивности, характерной для эндометрием
• Т2-ВИ:
о В 23% случаев сигнал от кисты гиперинтенсивный
о В 73% случаев он неоднородный с гиперинтенсивными участками
о В 6% случаев гиперинтенсивные участки отсутствуют
о Имеются сообщения об исчезновении сигнала на Т2-ВИ (эффект затенения):
- Этот признак не столь специфичен, как полагали раньше
о Отсутствует симптом «темного пятна»
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ с использованием ЦДК:
- Следует убедиться в отсутствии солидных элементов
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости визуализируется киста, дающая сигнал высокой интенсивности, и дольчатый участок сигнала низкой интенсивности, соответствующий области образовавшегося сгустка.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости лучше виден сгусток, дающий сигнал низкой интенсивности. Это другая картина МРТ, характерная для геморрагической кисты. Пациентке было выполнено повторное УЗИ, при котором отмечалась ретракция кровяного сгустка с почти полной инволюцией кисты к 6-й неделе.
(Слева) При ТВУЗИ у пациентки, поступившей в стационар в экстренном порядке с жалобами на боль внизу живота, край правого яичника визуализируется не полностью. Вокруг яичника отмечается скопление жидкости низкой акустической плотности.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки в прямокишечно-маточном углублении выявляется скопление жидкости большей акустической плотности, что обусловлено образованием кровяных сгустков. Разрыв геморрагической кисты может вызвать гемоперитонеум, поэтому всегда следует убедиться, нет ли скопления свободной эхогенной жидкости в прямокишечно-маточном углублении и кармане Моррисона в правом верхнем квадранте живота.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется геморрагическая КЖТ (48 HU), окруженная свободной жидкостью высокой рентгеновской плотности (гемоперитонеум).
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у другой пациентки визуализируется разорвавшаяся геморрагическая киста (обратите внимание на нечеткий край) и массивный гемоперитонеум. Даже при значительном гемоперитонеуме, образовавшемся в результате разрыва кисты, у пациенток со стабильной гемодинамикой хирургического вмешательства обычно не требуется.
1. Эндометриома:
• Функционирующая ткань эндометрия, локализующаяся вне матки, в том числе в яичниках:
о Обусловливает высокую концентрацию продуктов распада крови («шоколадная» киста)
о В 15-20% случаев бывает двусторонней
о Проявляется хронической циклической болью или бесплодием
• УЗИ:
о Диффузные слабые эхосигналы (картина, напоминающая матовое стекло) и гиперэхогенные очаги в стенке кисты
о При наблюдении в динамике ультразвуковая картина не меняется
• Т1-ВИ:
о Одно или несколько объемных образований, дающих сигнал высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Эффект затенения: ослабление сигнала вплоть до его исчезновения:
- Согласно новым данным, этот эффект не столь специфичен, как полагали раньше (45-83%)
о Симптом «темного пятна» считается высокоспецифическим:
- Отдельные очаги сигнала значительно пониженной интенсивности в кисте или вблизи ее стенки, но не в самой стенке
2. Эктопическая беременность:
• Положительный тест на β-ХГЧ
• В большинстве случаев локализуется в маточной трубе, которую можно отделить от яичника осторожным надавливанием датчиком
3. Дермоидная киста:
• Дермоидная сетка, которая обусловлена пересекающимися линиями от волос, может симулировать «кружевной» рисунок, характерный для геморрагической кисты, но при дермоидной кисте имеется и много других признаков:
о Эхогенный узелок в стенке (узелок Рокитанского)
о Очаги обызвествления, которых может быть много
о Уровни, образуемые разделением жидкости и жира
• В 10-15% случаев имеют двустороннюю локализацию
• Проявляются болью только при перекруте яичника или разрыве кисты
4. Перекрут яичника:
• Увеличенный эхогенный яичник с отчетливо видимыми фолликулами по периферии
• Симптом «водоворота» (перекрученная ножка)
• Нормальная или пониженная васкуляризация придатков:
о Сначала нарушается венозный отток
о Инфаркт яичника при отсутствии артериального кровотока
• Возможно наличие геморрагической кисты в перекрученном яичнике:
о Киста может быть главной причиной возникновения перекрута
• Пациентки жалуются на интенсивную боль, сопровождающуюся рвотой
5. Тубоовариальный абсцесс:
• Часто образуется конгломерат, включающий маточную трубу и яичник
• Сочетается с расширенной маточной трубой и характеризуется слабыми эхосигналами (пиосальпинкс)
• Воспалительные изменения вокруг печени (синдром Фитц-Хью-Куртиса)
• Наряду с болью внизу живота у пациенток отмечается повышение температуры тела и лейкоцитоз
6. Рак яичника:
• Сложное кистозное образование с узелками в стенке и утолщенными перегородками с ускоренным кровотоком, определяемым при ЦДК
• Начало с острой боли не характерно
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Кровоизлияние обычно происходит во время овуляции в результате разрыва зародышевого эпителия:
- Поэтому большинство геморрагических кист являются осложнением КЖТ
• Ассоциированная патология:
о Разрыв с развитием гемоперитонеума
о Крупные кисты могут быть главной причиной возникновения перекрута яичника
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Толстостенная или тонкостенная киста, содержащая сгустки крови и/или серозно-геморрагическую жидкость
3. Микроскопические изменения:
• Доброкачественная эпителиальная киста с кровоизлиянием внутрь нее
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Острая боль внизу живота
о Чаще не вызывает каких-либо симптомов:
- Обнаруживается в виде пальпируемого объемного образования придатков ши
- Оказывается случайной находкой при исследовании, выполняемом по другому поводу
2. Демографические особенности:
• Женщины в пременопаузе:
о Иногда наблюдается у женщин в ранней постменопаузе
• В поздней постменопаузе овуляция не происходит, поэтому всякую геморрагическую кисту, выявленную у женщины в этом периоде, следует рассматривать как злокачественную
3. Естественное течение и прогноз:
• Большинство кист рассасываются или значительно уменьшаются в размерах в течение 8 нед.
4. Лечение геморрагической кисты яичника:
• Рекомендации Общества радиологов по ультразвуковой диагностике:
о Репродуктивный период:
- При классической картине и размерах кисты <5 см наблюдение в динамике не требуется
- Если диаметр кисты >5 см, необходимо повторное исследование через 6-12 нед.:
УЗИ лучше выполнять в фолликулярную фазу овариального цикла или на 3-10-й день менструального цикла
о Ранняя постменопауза:
- Независимо от размера кисты необходимо наблюдение с контрольным исследованием через 6-12 нед.
о Поздняя постменопауза:
- Показано хирургическое вмешательство
• Разрыв кисты с развитием гемоперитонеума не требует лечения, если гемодинамика пациентки стабильная:
о В редких случаях, когда возникает нестабильность гемодинамики, показано хирургическое вмешательство
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Если картина при наблюдении в динамике остается неизменной, следует исключить эндометриому
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Классическая картина:
о Сетчатый рисунок, образуемый нитями фибрина
о Ретрагированный эхогенный кровяной сгусток
о Отсутствие сосудов при ЦДК
ж) Список использованной литературы:
1. Corwin МТ et al: Differentiation of ovarian endometriomas from hemorrhagic cysts at MR imaging: utility of the T2 dark spot sign. Radiology. 271(1):126—32, 2014
2. Valentin L et al: Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(1):80-9, 2013
3. Patel MD: Pitfalls in the sonographic evaluation of adnexal masses. Ultrasound Q. 28(1):29-40, 2012
4. Ding Z et al: Sonographic value in diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. Eur J Gynaecol Oncol. 31(1 ):87—9, 2010
5. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
6. Vandermeer FQ et al: Imaging of acute pelvic pain. Clin Obstet Gynecol. 52(1):2—20, 2009
7. Kamaya A et al: Emergency gynecologic imaging. Semin Ultrasound CT MR. 2008 Oct;29(5):353-68. Review. Erratum in: Semin Ultrasound CT MR. 29(6):491, 2008
8. Kanso HN et al: Variable MR findings in ovarian functional hemorrhagic cysts. J Magn Reson Imaging. 24(2):356-61, 2006
9. Patel MD et al: The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 24(5):607-14; quiz 615, 2005
10. Swire MN et al: Various sonographic appearances of the hemorrhagic corpus luteum cyst. Ultrasound Q. 20(2):45-58, 2004
11. Jain KA: Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 21(8):879-86, 2002
