а) Краткий обзор рака яичника. Классификация рака яичника:
• Первичные злокачественные опухоли яичника классифицируют в соответствии с клетками, из которых они происходят:
о Эпителиальные опухоли яичника: на их долю приходится 90% всех злокачественных опухолей яичника:
- Серозная цистаденокарцинома (60%)
- Эндометриоидный рак (10%)
- Светлоклеточный рак (10%)
- Карциносаркома (10%)
- Смешанная опухоль яичника (5%)
- Муцинозная цистаденокарцинома (3%):
Встречается реже, чем считалось раньше
Многие муцинозные опухоли яичников на самом деле являются метастазами опухолей, первично поражающих органы ЖКТ
- Недифференцированный рак (1%)
- Злокачественная опухоль Бреннера (<1%)
о Неэпителиальные опухоли яичника: составляют 10% всех злокачественных опухолей яичников:
- Герминогенные опухоли:
Дисгерминома
Эмбриональный рак
Незрелая тератома
Полиэмбриома
Хориокарцинома
Смешанная герминогенная опухоль
- Опухоли стромы полового тяжа:
Злокачественная гранулезоклеточная опухоль
• Неэпителиальные первичные злокачественные опухоли можно сталировать в соответствии с классификацией по системе TNM
• Первичный рак брюшины в 7-м издании руководства по стадированию злокачественных опухолей AJCC рассматривается вместе с раком яичника
Гистологический препарат яичника, пораженного раком, при малом увеличении микроскопа (окраска гематоксилином и эозином). Опухоль ограничена одним яичником и не затрагивает его капсулу (Т1а). Видны пласты опухолевых клеток и целостная капсула яичника.
Гистологический препарат при большем увеличении микроскопа. Видны клетки серозного рака и целостная капсула яичника, покрывающая его строму.
Гистологический препарат при малом увеличении микроскопа. Опухоль прорастает капсулу яичника и выходит на его поверхность (T1c). В гистологическом препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, отмечается выход опухоли на поверхность яичника. Ткань яичника в правой части микрофотографии имеет нормальное строение.
Гистологический препарат при большем увеличении микроскопа. Видны тяжи и гнездные скопления, образуемые опухолевыми клетками, а также округлые и веретеновидные стромальные клетки.
Гистологический препарат, приготовленный из поперечного среза маточной трубы (окраска гематоксилином и эозином), с нодулярным опухолевым имплантатом на серозной оболочке. На врезке показаны опухолевые клетки в нодулярном имплантате при большем увеличении.
Гистологический препарат при малом увеличении микроскопа (окраска гематоксилином и эозином). Виден овариальный опухолевый узелок, имплантировавшийся на серозной поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки (Т2b). Показана слизистая оболочка пораженного участка толстой кишки, а также опухолевый узелок.
Гистологический препарат (окраска гематоксилином и эозином), приготовленный из среза перитонеального метастаза папиллярного серозного рака яичника, локализующегося вне полости малого таза (Т3). Узелок в верхней части препарата представляет собой метастатическую опухоль, которая имплантировалась в фиброзно-жировую ткань брюшины (нижняя часть изображения).
Гистологический препарат метастаза рака яичника в регионарном лимфатическом узле (Т3с) при малом увеличении микроскопа (окраска гематоксилином и эозином). Показана капсула лимфатического узла Ни гнездное скопление опухолевых клеток в лимфатическом узле.
При опухоли, соответствующей категории Т1а, поражение ограничивается одним яичником, не затрагивает капсулу яичника, не выходит на его поверхность и характеризуется отсутствием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины.
При опухоли, соответствующей категории Т1b, возможно поражение обоих яичников, но опухоль не прорастает капсулу яичника и не выходит на его поверхность, а в асцитической жидкости и в смывах с брюшины отсутствуют опухолевые клетки.
При опухоли, соответствующей категории Т1с, поражение ограничено одним или обоими яичниками; опухоль разрывает капсулу яичника и выходит на его поверхность, либо обнаруживаются опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины.
При опухоли, соответствующей категории Т2а, поражение охватывает один или оба яичника, распространяется за пределы таза на матку или маточную трубу. В асцитической жидкости и в смывах с брюшины опухолевые клетки отсутствуют.
При опухоли, соответствующей категории Т2b, поражение охватывает один или оба яичника и распространяется по протяжению или контактным путем на другие тазовые органы. Опухолевые клетки в асцитической жидкости и в смывах с брюшины отсутствуют.
При опухоли, соответствующей категории Т2c, поражение охватывает один или оба яичника и распространяется по протяжению или контактным путем на другие тазовые органы, а в асцитической жидкости и в смывах с брюшины обнаруживаются опухолевые клетки.
При опухоли, соответствующей категории ТЗа, обнаруживаются микроскопические метастазы в брюшину за пределами малого таза. Эти метастазы невозможно увидеть при исследовании лучевыми методами; их обычно обнаруживают при биопсии брюшины во время лапаротомии, выполняемой для стадирования опухолевого процесса.
При опухоли, соответствующей категории Т3b, имеются макроскопические метастазы в брюшине за пределами малого таза, не превышающие 2 см в наибольшем измерении.
При опухоли, соответствующей категории Т3c, обнаруживаются макроскопические перитонеальные метастазы за пределами малого таза, превышающие 2 см в наибольшем измерении.
Основной отток лимфы из яичников осуществляется через лимфатические узлы, расположенные вдоль яичниковых вен, в парааортальные лимфатические узлы. Лимфогенное метастазирование может также происходить через лимфатические пути широкой связки матки в тазовые лимфатические узлы и вдоль круглой связки матки в паховые лимфатические узлы.
б) Патологоанатомические особенности:
1. Пути распространения:
• Понимание путей метастазирования опухоли крайне важно для правильного радиологического и хирургического стадирования
• Местное распространение рака яичника:
о Распространение по протяжению на тазовые органы:
- Обычно на маточные трубы, матку и придатки матки на противоположной стороне
- Обычно на прямую кишку, мочевой пузырь и боковые стенки таза
о Поражение матки:
- Синхронный первичный рак низкой степени злокачественности, обычно эндометриоидного типа, ограничивающийся эндометрием и яичником:
Прогноз благоприятный; после гистерэктомии в сочетании с овариэктомией часто отсутствует необходимость в дополнительной терапии
- Опухоли, метастазирующие из матки в яичники или из яичника в матку:
Прогноз менее благоприятный; после гистерэктомии и овариэктомии обычно приходится проводить адъювантную терапию
- Первичную опухоль от вторичной отличают на основании результатов гистологического исследования
• Имплантационное метастазирование (распространение по брюшине) рака яичника:
о Наиболее частый путь распространения опухоли яичника:
- При выполнении лапаротомии с целью уточнения стадии опухолевого процесса перитонеальные метастазы выявляют примерно у 70% пациенток
о Злокачественные клетки, диссеминирующие с поверхности опухоли в брюшную полость
о Злокачественные клетки распространяются под действием силы тяжести в прямокишечно-маточное углубление и вдоль путей циркуляции перитонеальной жидкости:
- Обсеменению опухолевыми клетками чаще подвергаются правый боковой канал, капсула печени и правый купол диафрагмы
о Перитонеальная жидкость в норме дренируется через богатую сеть лимфатических капилляров диафрагмы в поддиафрагмальные лимфатические узлы:
- При окклюзии этих лимфатических путей блокируется всасывание перитонеальной жидкости
- Способствует развитию опухолевого асцита
о Наиболее частая локализация перитонеальных метастазов:
- Прямокишечно-маточное углубление
- Большой сальник
- Боковые каналы брюшины
- Серозная поверхность тонкой и толстой кишки
- Поверхность печени
- Поддиафрагмальное пространство
о Другие возможные места перитонеальных метастазов:
- Ворота печени
- Борозда круглой связки печени
- Сальниковая сумка
- Желудочно-селезеночная и желудочно-печеночная связки
- Ворота селезенки
о Первичный рак брюшины:
- Редкая опухоль, имеющая такой же гистогенез, как первичный рак яичника
- Первичная опухоль брюшины, диффузно поражающая ее поверхность, за исключением яичников, поражение которых может быть лишь поверхностным или вовсе отсутствовать
- Обычно диагностируют, когда уже имеется перитонеальный карциноматоз
- Прогноз неблагоприятный
- Важную роль играет биопсия, которая позволяет отличить первичный рак брюшины от перитонеального карциноматоза, обусловленного другими заболеваниями, такими как мезотелиома, лимфоматоз, туберкулезный перитонит
о Псевдомиксома брюшины:
- Растущее число иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований показывает, что в большинстве случаев псевдомиксома брюшины как у мужчин, так и у женщин развивается как следствие опухолей червеобразного отростка
- В тех случаях, когда она происходит из яичника, источником ее, по-видимому, являются муцинозные опухоли, исходящие из тератом
• Рапространение рака яичника по лимфатическим путям:
о Три основных пути дренирования лимфы:
- Главный путь - лимфатические сосуды, сопровождающие яичниковые вены и направляющиеся к парааортальным и аортокавальным лимфатическим узлам, расположенным на уровне почечных вен
- Путь через широкие связки матки в тазовые лимфатические узлы, включая наружные и внутренние подвздошные и запирательные
- Путь вдоль круглых связок в паховые лимфатические узлы
• Рапространение рака яичника через кровеносную систему:
о Наиболее редкий путь метастазирования
о На момент установления диагноза гематогенные метастазы обычно отсутствуют; чаще выявляют при вторичном стадировании:
- Количество пациентов, у которых на вскрытии выявляют гематогенные метастазы, достигает 50%
2. Общие сведения:
• Генетика:
о Риск: у женщин, которые являются носителями генов, ответственных за большую часть случаев наследственного рака яичника (BRCA1, BRCA2), риск заболеть раком яичника на протяжении жизни составляет 15-30%
о Наследственный неполипозный рак толстой кишки (синдром Линча) также ассоциирован с раком эндометрия и раком яичника
• Этиология:
о Этиологические факторы рака яичника не установлены
о Известен ряд факторов риска:
- Наиболее значимый фактор риска - отягощенный семейный анамнез:
Считают, что примерно у 10% больных рак яичника имеет наследственную природу
Риск также повышен у женщин с раком молочной железы или имеющих кровных родственниц, больных раком яичника или раком молочной железы
- Нерожавшие женщины болеют чаще
- Заместительная гормональная терапия только эстрогенами в постменопаузе
- Ожирение, возможно, повышает риск рака яичника
- Беременности в анамнезе и длительное применение оральных контрацептивов снижают риск рака яичника
о Эндометриоз в 49% случаев ассоциирован со светлоклеточным раком и 28% случаев - с эндометриоидным раком
о Серозный рак как низкой, так и высокой степени злокачественности, поражающий тазовые органы, который традиционно считали раком яичника, как оказалось, в довольно значительной части случаев исходит из дистального отдела маточной трубы
о Предложена дуалистическая теория гистогенеза рака яичника, согласно которой его классифицируют на два типа:
- Тип I:
Включает серозный рак низкой степени злокачественности, эндометриоидный рак низкой степени злокачественности, светлоклеточный и муцинозный рак и опухоли Бреннера
По клиническому течению является неагрессивным раком
Обычно диагностируется в ранней стадии
Редко несет мутации гена-онкосупрессора ТР53, но содержит мутантные гены, кодирующие белки специфических сигнальных путей клетки, включая KRAS, BRAF
Полагают, что серозный рак низкой степени злокачественности развивается ступенчато, последовательно переходя от ИКЯ или серозной цистаденомы к серозной пограничной опухоли и затем к инвазивному раку
Большинство ИКЯ происходят из эпителия маточных труб, и секреторные клетки слизистой оболочки маточной трубы, вероятно, являются источником серозного рака низкой степени злокачественности
На долю серозного рака низкой степени злокачественности приходится 10% всех случаев серозного рака яичников
- Тип II:
Включает серозный рак высокой степени злокачественности, эндометриоидный рак высокой степени злокачественности, злокачественную смешанную мезодермальную опухоль (карциносаркомы) и недифференцированный рак
Отличается высокой агрессивностью
На момент установления диагноза часто оказывается запущенным
Часто несет мутацию гена ТР53 и отличается генетической нестабильностью
Появляется все больше данных о том, что предшественником серозного рака высокой степени злокачественности бывает серозный интраэпителиальный рак маточной трубы, развивающийся в ее фимбри-альном отделе
На долю серозного рака высокой степени злокачественности приходится 90% случаев серозного рака
• Эпидемиология:
о Составляет 3% всех злокачественных опухолей у женщин
о Занимает второе по частоте место (после рака эндометрия) среди злокачественных опухолей женских половых органов:
- По данным статистики, в США в 2013 г. зарегистрировано 22 240 новых случаев рака яичника
о Занимает первое место среди причин смерти от онкогинекологических заболеваний и девятое место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей у женщин:
- По данным статистики, от рака яичника в США в 2013 г. умерло 14 030 женщин
в) Лучевая диагностика рака яичника:
1. Диагностика:
• Основная задача при выполнении лучевых исследований состоит в том, чтобы отличить злокачественную опухоль от доброкачественной
• Анализ на антиген СА125 выполняют с помощью моноклональных антител ОС125:
о Уровень СА125 >30 ед./мл в сыворотке указывает на злокачественную опухоль
о Ложноположительные результаты:
- У женщин при заболеваниях, вызывающих изменения в брюшине, например при эндометриозе
о Ложноотрицательные результаты:
- В ранней стадии инвазивного рака и при пограничных опухолях яичника
• Признаки, подозрительные на злокачественную опухоль:
о Наиболее значимыми признаками рака являются:
- Солидная опухоль, особенно с участками некроза
- Наличие нежирового нодулярного компонента в кистозном образовании
о Другие признаки, подозрительные на злокачественную опухоль:
- Неправильная форма, толстая стенка и наличие перегородок (>3 мм)
- Наличие сосудов в солидной опухоли и папиллярных разрастаниях:
Признаки кровотока при допплеровском УЗИ
Контрастное усиление при КТ и МРТ
о Дополнительные признаки, указывающие на возможную злокачественную природу опухоли:
- Асцит
- Метастазы в брюшине
- Лимфаденопатия
- Инвазия в тазовые органы или в боковую стенку таза
(Слева) При УЗИ в продольной плоскости с использованием ЦДК в левом яичнике выявляется смешанное солидно-кистозное образование с большим солидным компонентом. В солидном компоненте и стенке образования регистрируется кровоток. Другой яичник без патологии, асцит отсутствует.
(Справа) При УЗИ в продольной плоскости с использованием ЦДК в смешанном солидно-кистозном образовании, выявленном в правом яичнике, отмечается повышенный кровоток. Допплеровская кривая соответствует низкорезистентному кровотоку, который объясняется появлением в опухоли новообразованных сосудов и сбросом крови через шунты.
(Слева) При совмещенной ПЭТ/КТ таза в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет с раком молочной железы в анамнезе отмечается незначительное увеличение левого яичника и очаг повышенной метаболической активности в нем, представляющие собой случайные находки.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ в корональной плоскости у той же пациентки виден очаг повышенной метаболической активности в яичнике. Представленная картина неспецифична и может наблюдаться при целом ряде доброкачественных и злокачественных опухолей. Тем не менее подобные находки у женщин в постменопаузе отличаются большей специфичностью ввиду более низкой вероятности доброкачественных опухолей у данной категории пациенток.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в яичнике выявляется крупное кистозное образование с толстыми перегородками; признаки метастазов в брюшине отсутствуют.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется мягкотканное образование, выполняющее полость матки. Гистологическое исследование показало низкую степень злокачественности обеих опухолей и выявило сопутствующую атипичную гиперплазию эндометрия и эндометриоз яичников - заболевания, которые могут стать причиной образования новых первичных опухолей. Полосовидные артефакты обусловлены эндопротезом тазобедренного сустава.
(Слева) При MPT на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 40 лет с жалобами на боль внизу живота, беспокоящую ее длительное время, визуализируется сложная многокамерная киста. Одна из камер кисты дает гиперинтенсивный сигнал, в то время как сигнал от другой камеры лишь незначительно превышает по интенсивности сигнал от мышц. Во второй камере кисты имеется небольшой сосочковый вырост.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видны две гиперинтенсивные камеры кисты, представляющей собой эндометриому.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки первая камера кисты дает сигнал низкой интенсивности, вторая камера - сигнал высокой интенсивности. Гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ (эффект затенения) характерны для эндометриом. На внутренней стенке кисты виден небольшой сосочковый вырост.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется многокамерное кистозное образование с сосочковым выростом внутри кисты.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в кисте определяется небольшой сосочковый вырост, характеризующийся усилением сигнала при введении контрастного вещества.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в корональной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от папиллярного выроста, который, как показало гистологическое исследование операционного материала, является светлоклеточным раком. Светлоклеточный рак и эндометриоидная аденокарцинома - два гистологических типа рака, развивающиеся в эндометриомах.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в обоих яичниках визуализируются многокамерные кистозные образования, имеющие различную рентгеновскую плотность. Киста правого яичника двухкамерная, причем камера, расположенная впереди, имеет большую рентгеновскую плотность по сравнению с задней камерой.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляются объемные образования в обоих яичниках. Наличие в опухоли яичника многокамерных кист неодинаковой рентгеновской плотности - признак муцинозного рака.
(Слева) При MPT на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в левом яичнике видно крупное объемное образование, состоящее из солидного и кистозного компонентов. В прямокишечно-маточном углублении имеется скопление незначительного количества асцитической жидкости.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется смешанное солидно-кистозное образование с нодулярными утолщениями стенки. Во время операции в асцитической жидкости, взятой на анализ, выявлены опухолевые клетки. Размеры опухоли яичника не влияют на оценку стадии опухолевого процесса, если опухоль не выходит за пределы яичника и не прорастает его капсулу.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется объемное образование неоднородной структуры. Другое объемное образование также с неоднородной структурой выполняет полость матки. При гистологическом исследовании диагностирован первичный рак яичника с метастазами в матке.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в пределах таза визуализируется солидная опухоль сальника. При изолированном метастатическом поражении матки первичной опухоли яичника присваивается категория Т2a, тогда как при вовлечении в патологический процесс большого сальника в пределах таза опухоль соответствует категории Т2b.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется солидное образование неоднородной структуры, не связанное с маткой. Асцит отсутствует.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видна солидная опухоль, не распространяющаяся на сигмовидную кишку, но инфильтрирующая ее брыжейку.
• УЗИ при раке яичника:
о Низкая стоимость исследования и доступность
о Метод выбора при подозрении на рак яичника или при наличии пальпируемого объемного образования в придатках:
- Опухоли придатков при УЗИ выявляют у 10% женщин в пременопаузе
- По возможности дифференцирования злокачественной опухоли яичника от доброкачественной УЗИ аналогично КТ и МРТ:
Опытному специалисту по УЗИ удается правильно диагностировать доброкачественную или злокачественную опухоль в 93% случаев
о Желательно ТВУЗИ сочетать с ТАУЗИ:
- ТВУЗИ является более эффективным методом распознавания опухоли малого таза, но характеризуется малым полем обзора
- ТАУЗИ более информативно при больших опухолях и в случаях, когда яичники оттеснены увеличенной миоматозной маткой
о Объем яичника:
- У женщин в пременопаузе: до 20 см3 - У женщин в постменопаузе: до 8-10 см3 - Объем яичников после менопаузы постепенно уменьшается
- Увеличение объема яичника по сравнению с возрастной нормой или двукратное увеличение объема одного яичника по сравнению с другим является признаком злокачественной опухоли
о Признаки рака яичника при спектральном допплеровском УЗИ:
- Кривая, характерная для низкорезистентного кровотока, обусловленного новообразованными сосудами и наличием артериовенозных шунтов
- Индекс резистентности <0,4 и пульсационный индекс <1
- Данные спектрального допплеровского УЗИ при раке яичника в значительной степени коррелируют с физиологическими данными
- Более информативны у женщин в постменопаузе, когда доброкачественные опухоли встречаются реже
- В диагностике рака яичника информативность отдельно выполняемого ЦДК значительно уступает сочетанию его с другими технологиями УЗИ, морфологическому исследованию и УЗИ с контрастным усилением
о Геморрагические кисты могут напоминать рак яичника:
- При выявлении объемного образования в яичнике, природу которого установить не удается, рекомендуется повторное исследование через 4-6 нед.
о Результаты применения УЗИ в сочетании с анализом крови на онкомаркер СА125 при скрининге на выявление рака яичника оказались неоднозначными:
- При рутинном выполнении УЗИ с этой целью отмечена повышенная частота ложноположительных результатов и связанное с этим неоправданное выполнение лапароскопии или лапаротомии
- Прогностическая ценность положительного результата по инвазивному раку для повышенного уровня СА125 составила 3,7%, для отклонений при ТВУЗИ - 1% и в случае сочетания патологических находок при ТВУЗИ с повышенным уровнем СА125 - 23,5%
• КТ при раке яичника:
о Широкое применение КТ в диагностике привело к повышению частоты случайного выявления рака яичника
о Усовершенствование технологии КТ, в том числе применение мультидетекторной КТ, в последние годы повысило показатель выявления рака яичника, а также качество изображения придатков
о Мультидетекторная КТ: чувствительность метода - 90%, специфичность - 89%, прогностическая ценность положительного результата - 78%, прогностическая ценность отрицательного результата - 95% и диагностическая точность - 89%
• МРТ при раке яичника:
о Выполняют в основном при возникновении трудностей в диагностике ультразвуковым методом или при наличии сложного кистозного образования в придатках
о Обеспечивает более качественное изображение тканей, основанное на различной интенсивности даваемого ими сигнала:
- МРТ превосходит УЗИ и КТ по возможностям в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей от доброкачественных
о Для адекватной оценки опухоли придатков при МРТ необходимо получить:
- Т1- и Т2-ВИ для визуализации анатомических особенностей тазовых органов и опухоли
- Т1-ВИ FS для дифференцирования жира от кровоизлияния
- Т1-ВИ с контрастным усилением гадолинием для более четкой визуализации солидного компонента опухоли
о Для оценки перфузии солидных компонентов, имеющихся в опухолях яичников, выполняют МРТ с динамическим контрастным усилением:
- Эта методика позволяет отличить доброкачественную, пограничную и злокачественную опухоли друг от друга
- Используют различные параметры:
В том числе амплитуду усиления (ЕА), время половинного накопления (Тmax) и максимальный наклон (MS)
- При инвазивных опухолях отмечается раннее и длительно сохраняющееся усиление
• ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ:
о При стадировании опухоли данным методом можно неожиданно выявить рак яичника
о Специфичность метода низкая, так как доброкачественные образования, такие как КЖТ у женщин в пременопаузе, также могут проявиться повышенным поглощением РФП яичником:
- Повышенное поглощение 18F-ФДГ у женщины в постменопаузе, когда возможная связь его с доброкачественным объемным образованием маловероятна, обычно бывает обусловлено злокачественной опухолью
о Позволяет выявить рак яичника, не сопровождающийся увеличением его размеров:
- Рак яичника, не сопровождающийся увеличением его размеров, диагностируют в случаях наличия в брюшной полости диффузных метастазов рака при нормальных размерах яичников и отсутствии предоперационных и интраоперационных данных, указывающих на локализацию первичной опухоли вне яичника
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется однокамерная киста размером 5 см, не содержащая перегородок и нодулярных разрастаний на стенке. Такая картина характерна для доброкачественных образований.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видны слаборазличимые узелки в большом сальнике, таким образом, выявленная опухоль соответствует категории Т3b. Узелки в сальнике оказались неожиданной находкой, учитывая отсутствие других признаков злокачественности кистозного образования. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило диагноз светлоклеточного рака яичника с перитонеальными метастазами за пределами таза.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости визуализируются мелкие обызвествленные перитонеальные имплантаты на капсуле печени и в воротах селезенки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в брюшине видны обызвествленные мелкие метастазы, покрывающие серповидную связку. Обызвествление делает более различимыми незаметные мелкие опухолевые имплантаты в брюшине. Наличие обызвествленных перитонеальных имплантатов является характерным признаком метастазов серозной цистаденокарциномы.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости визуализируется нодулярное утолщение большого сальника.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки с первичной карциномой брюшины выявляются асцит и нодулярные утолщения брюшины. Опухоль имеет необычный гистогенез, характерный для первичного рака яичника. Подобные опухоли диффузно поражают брюшину, но не затрагивают яичники или вызывают лишь поверхностное их поражение. Первичная карцинома брюшины обычно диагностируется в стадии развития карциноматоза брюшины и имеет неблагоприятный прогноз.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости визуализируется нодулярное утолщение большого сальника.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки с первичной карциномой брюшины выявляются асцит и нодулярные утолщения брюшины. Опухоль имеет необычный гистогенез, характерный для первичного рака яичника. Подобные опухоли диффузно поражают брюшину, но не затрагивают яичники или вызывают лишь поверхностное их поражение. Первичная карцинома брюшины обычно диагностируется в стадии развития карциноматоза брюшины и имеет неблагоприятный прогноз.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 37 лет с жалобами на увеличение живота и пальпируемой при влагалищном исследовании опухолью в малом тазу в правом яичнике выявляется смешанное солидно-кистозное образование. В брюшной полости имеется асцитическая жидкость. Опухоль оттесняет толстую кишку, но не прорастает в нее.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки над правым яичником видна еще одна опухоль. Левая яичниковая вена прослеживается до опухоли, что подтверждает происхождение последней из левого яичника.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется третье объемное образование, которое представляет собой перитонеальный метастаз размером >2 см. Имеются также едва различимые метастатические узлы в большом сальнике.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видна опухоль и метастаз, отдельно расположенный в брюшине.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в брюшине вокруг печени визуализируются крупные опухолевые имплантаты. Границы между имплантатами и печенью четко очерчены. Выявляется асцит.
(Справа) На изображении в корональной плоскости с контрастным усилением, полученном методом реконструкции данных КТ, у той же пациентки имплантат вызывает вдавление на поверхности печени, но не прорастает в ее паренхиму. Вокруг печени визуализируется асцитическая жидкость. На изображении в корональ-ной плоскости, полученном методом реконструкции данных, опухолевые имплантаты на капсуле печени видны лучше, что позволяет с уверенностью говорить о том, что они расположены не на плевре, а на брюшине.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется увеличенный кистозно-измененный левый яичник, который вдается в брюшную полость и оттесняет в стороны петли кишечника. Признаки асцита и перитонеальных метастазов отсутствуют.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в левой паховой области виден увеличенный лимфатический узел. Метастазы в паховой области появляются в результате распространения опухолевых клеток по лимфатическим путям, сопровождающим круглые связки матки.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется крупное солидное объемное образование, исходящее из левого яичника. Опухоль оттесняет сигмовидную кишку и располагается на расстоянии <3 мм от левой внутренней запирательной мышцы. Во многих медицинских центрах опухоль считают нерезектабельной при прорастании в боковую стенку таза. При обширном распространении опухоли в тазу ее относят к категории Т2b.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки виден увеличенный левый парааортальный лимфатический узел. При выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах опухоли присваивается категория N1.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет в правом яичнике визуализируется смешанное объемное образование, состоящее из солидного и кистозного компонентов; в кистозном компоненте имеются толстые перегородки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видны крупный многокамерный кистозный компонент и солидная опухоль, прорастающая в стенку сигмовидной кишки. Определяется также увеличенный внутренний подвздошный лимфатический узел справа.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки с местнораспространенным раком отмечается прорастание опухоли в миометрий. Опухоль находится на расстоянии <3 мм от боковой стенки таза, оттесняет прямую кишку, но не прорастает в нее. Двусторонняя лимфаденопатия наружных подвздошных лимфатических узлов позволяет присвоить опухоли категорию N1.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается прорастание опухоли в заднюю стенку матки без вовлечения в процесс эндометрия. Признаки поражения мочевого пузыря отсутствуют.
(Слева) При MPT с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется крупное объемное образование, занимающее всю полость таза. Из-за прорастания опухоли в матку граница раздела между ними нечеткая. Опухоль отстоит от боковой стенки таза на 3 мм. С обеих сторон видны наружные подвздошные лимфатические узлы.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS у той же пациентки отмечается усиление сигнала от опухоли, которая прорастает в прямую кишку, обхватывая ее, и распространяется на маточно-крестцовую связку.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с поздней стадией рака яичника выявлен увеличенный до 10 мм левый паховый лимфатический узел. Такое увеличение лимфатического узла в соответствии с существующими критериями не является патологическим. Видна также небольшая серома В в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки, образовавшаяся после операции.
(Справа) При ПЭТ в корональной плоскости у той же пациентки в брюшине отмечается распространенный метастатический процесс. Размеры перитонеальных метастазов в наибольшем измерении не превышают 2 см. Слева в паховом лимфатическом узле видна повышенная метаболическая активность.
2. Стадирование рака яичника:
• Стадирование осуществляют во время хирургического вмешательства в соответствии с системой, разработанной FIGO:
о Оно требует выполнения лапаротомии и включает:
- Тотальную абдоминальную гистерэктомию
- Двустороннюю сальпинговариэктомию
- Оментэктомию
- Биопсию забрюшинных лимфатических узлов
- Биопсию брюшины и диафрагмы
- Цитологическое исследование смывов с брюшины
• Предоперационное стадирование рака яичника по результатам лучевых исследований:
о Основным лучевым исследованием для предоперационного стадирования рака яичника является КТ
о МРТ по точности диагностики не уступает КТ:
- Выполняют при наличии противопоказаний к КТ:
Например, в случае нарушения функции почек или при аллергии на йодсодержащие контрастные вещества
При выполнении МРТ с помощью сканера с индукцией 3,0Т точность стадирования достигает таковой при лапаротомии
- Получение ДВИ в дополнение к стандартной МРТ позволяет повысить чувствительность и специфичность метода и точнее описать метастазы в брюшной полости:
Чувствительность и специфичность в этом случае достигают 90 и 95,5% соответственно
Метастазы в брюшине характеризуются ограниченной диффузией на ДВИ, что наряду с низкой интенсивностью сигнала от асцитической жидкости облегчает их визуализацию
о Совмещенная ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ:
- Изображения, получаемые при ПЭТ с 18F-ФДГ, имеют недостаточное разрешение, поэтому данный метод не является оптимальным для выявления опухолей размером <0,5 см
о КТ и МРТ таза вытеснили бариевую клизму и экскреторную урографию в предоперационном стадировании рака яичника
• Цель предоперационного исследования методами визуализации состоит:
о В выявлении метастазов:
- Позволяет избежать заниженной оценки стадии опухолевого процесса
- Способствует прицельному забору материала для патологоанатомического исследования из подозрительных участков во время операции
о Уточнении степени распространения опухолевой ткани, которая не подлежит удалению
• К факторам, которые обычно препятствуют выполнению оптимальной циторедуктивной операции, относятся:
о Прорастание опухоли в боковые стенки таза, прямую и сигмовидную кишку или мочевой пузырь
о Массивные метастазы в брюшине локализуются:
- В области ворот печени
- Межсегментарных щелях печени
- Желудочно-селезеночной связке
- Желудочно-печеночной связке
- Поддиафрагмальном пространстве
- Брыжейке тонкой кишки
- Большом сальнике
- Пресакральном пространстве
о Метастазы в селезеночных и забрюшинных лимфатических узлах, расположенные выше уровня почечных артерий
о Метастазы в печени и селезенке (в паренхиме этих органов), в плевре и легких
• Данные КТ и МРТ позволяют с высокой точностью определить случаи:
о Нерезектабельности опухоли
о Неэффективности будущей циторедуктивной операции
• Роль специалиста по лучевой диагностике состоит не в том, чтобы дать заключение о резектабельности или нерезектабельности опухоли, а в том, чтобы предупредить хирурга о наличии метастазов, способных осложнить ход радикальной операции или сделать невозможной циторедуктивную операцию
• Опухолевый асцит:
о Асцит может быть результатом повышенного образования перитонеальной жидкости опухолью и ее метастазами в брюшине, а также нарушения ее всасывания:
- Асцит может развиться в результате блокады диафрагмальных лимфатических узлов, что соответствует III стадии опухолевого процесса
о Всякое скопление жидкости в брюшной полости у женщины в постменопаузе и скопление жидкости в объеме, превышающем «незначительное количество», у женщины в пременопаузе считается патологическим
о Наличие асцита: прогностическая ценность этого признака в отношении наличия метастазов в брюшине равна 75%
• Метастазы в брюшине:
о Микроскопические метастазы в брюшине невозможно выявить методами визуализации
о Небольшие опухолевые имплантаты в брюшине размером <2 см трудно выявить с помощью методов визуализации
о Метастазы чаще всего локализуются в сальнике:
- Поражение сальника в ранней стадии:
Нежный сетчато-нодулярный рисунок
- Поражение сальника в поздней стадии:
Массивное утолщение сальника (сальниковые «лепешки»)
о Места наиболее частого метастазирования рака яичника должны быть тщательно исследованы (поддиафрагмальное пространство, брыжейка кишечника, боковые каналы брюшной полости)
о Обызвествление метастазов делает их более заметными и облегчает их выявление
о Интенсивное накопление контрастного вещества в брюшине может быть единственным признаком ее опухолевой инфильтрации:
- Отсроченное контрастное усиление, выявленное через 5 мин после введения контрастного вещества, особенно при МРТ, является ранним признаком карциноматоза брюшины
о Псевдомиксома брюшины:
- Муцинозный асцит, вызывающий образование «ряби» на поверхности печени, селезенки и брыжейки
- При выявлении данного признака следует заподозрить первичную опухоль в червеобразном отростке, которая метастазировала в яичник. Такое поражение значительно более вероятно, чем первичная муцинозная опухоль яичника с метастазами
• Местное распространение опухоли:
о Местное распространение рака яичника на соседние тазовые органы можно заподозрить на основании ряда признаков:
- Прерывистость и неровность границы между опухолью и миометрием
- При прорастании рака яичника в мочевой пузырь или толстую кишку стенка этих органов замещается опухолью и перестает определяться ее слоистое строение
- Расстояние между опухолью и боковой стенкой таза <3 мм
- Опухоль охватывает или деформирует более чем 90% окружности подвздошных сосудов
о Определить степень местного распространения опухоли с помощью МРТ легче, чем при выполнении КТ или УЗИ:
- При МРТ изображение мягких тканей получается более контрастным
• Метастазы в лимфатических узлах:
о Частота метастазирования в лимфатические узлы при опухоли, соответствующей категории Т1 и Т2:
- Составляет ~15% и возрастает до 65% у больных с отдаленными метастазами (Ml)
о Существенный недостаток КТ и МРТ: зависимость выявления метастазов в лимфатических узлах от размера последних:
- Чем больше размер лимфатического узла, тем более вероятно, что он поражен метастазами
- Невозможность исключить метастазы в лимфатический узел при нормальном его размере
о Пораженным считается лимфатический узел, короткая ось которого >1 см:
- Чувствительность предоперационной КТ составляет 50%, МРТ - 83%
- Специфичность предоперационной КТ составляет 92%, МРТ - 95%
о Кардиодиафрагмальные лимфатические узлы визуализируются примерно у 15% больных с поздней стадией опухолевого процесса:
- Увеличение их ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и обычно соответствует IV стадии опухолевого процесса
- Считаются увеличенными, если их размер по короткой оси >5 мм
о Функциональная оценка лимфатических узлов:
- ДВИ позволяют достоверно отличить пораженные опухолью лимфатические узлы от непораженных
- ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет
- Выявить метастазы в неувеличенных лимфатических узлах
- Подтвердить поражение метастазами увеличенных лимфатических узлов
• Вовлечение тонкой кишки в опухолевый процесс:
о Наблюдается часто и обычно проявляется клинически:
- Образуются опухолевые имплантаты на серозной оболочке или опухоль непосредственно прорастает в стенку кишки
• Вовлечение печени в опухолевый процесс:
о Важно отличить опухолевые имплантаты в капсуле печени (стадия III) от истинных метастазов в паренхиме печени (стадия IV):
- Имплантаты в капсуле можно удалить, в то время как метастазы в паренхиме печени обычно нерезектабельны
- Метастазы в капсуле имеют гладкую поверхность и отчетливые границы, эллипсоидную или двояковыпуклую форму и четко отграничены от паренхимы печени
- Метастазы в паренхиме имеют нечеткие границы и окружены паренхимой печени
- Метастазы, поразившие капсулу печени, могут прорастать в паренхиму печени:
В этом случае границы их становятся нечеткими
• Плевральный выпот:
о Наиболее часто появляется в IV стадии
о Появления плеврального выпота недостаточно, чтобы расценить стадию опухолевого процесса как IV:
- Для уточнения стадии необходимо цитологическое исследование плеврального выпота
о При утолщении плевры, появлении на ней наложений и узелков вероятность метастазов в плевре становится чрезвычайно высокой
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в обоих яичниках визуализируются многокамерные объемные образования с перегородками внутри.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в сальнике видны метастазы и большой опухолевый узел, прорастающий в дно желчного пузыря. Наличие крупных перитонеальных метастазов (>2 см) дает основание присвоить опухоли категорию Т3с, а инфильтрации желчного пузыря - категорию М1.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с местно-распространенным раком в паренхиме печени выявляются множественные объемные образования, слабо накапливающие контрастное вещество. Внутрипеченочные опухолевые очаги являют| ся отдаленными метастазами (М1).
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видны множественные очаговые поражения паренхимы печени. В правой плевральной полости визуализируется скопление жидкости, в плевре выявляются узелки. Наличие опухолевого плеврита служит основанием для присвоения опухоли категории М1. Узелки в плевре с высокой долей вероятности являются метастазами.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с рецидивом рака яичника и множественными опухолевыми имплантатами в брюшине один опухолевый узел прорастает в заднюю стенку желудка, другой узел локализуется в большом сальнике и еще два опухолевых узла - в желудочно-печеночной связке. Виден расширенный общий желчный проток.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что расширение общего желчного протока обусловлено его сдавлением трудноразличимой солидной опухолью головки поджелудочной железы.
(Слева) При MPT на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в брюшине выявляется относительно гиперинтенсивный опухолевый имплантат, прорастающий в заднюю стенку желудка. Отмечается резко выраженное расширение общего желчного протока.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в головке поджелудочной железы видно гиперинтенсивное солидное образование.
(Слева) При MPT с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в брюшине визуализируются множественные опухолевые имплантаты, локализующиеся на задней стенке желудка, в большом сальнике и в желудочно-печеночной связке. Усиление сигнала от опухолевых имплантатов выражено слабо.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в головке поджелудочной железы видно солидное образование В, вызывающее обструкцию общего желчного протока. Образование слабо накапливает контрастное вещество.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с местно-распространенным раком яичника (на рисунке не показан) выявляются метастазы в воротах обоих легких и бифуркационных лимфатических узлах. В правой плевральной полости отмечается скопление жидкости.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается картина преваскулярной лимфаденопатии, в правой плевральной полости визуализируется скопление жидкости. Наличие метастазов в лимфатических узлах средостения приравнивается к отдаленным метастазам (М1).
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется увеличение кардиодиафрагмальных лимфатических узлов. Кардиодиафрагмальный узел, превышающий в размере 5 мм, вызывает подозрение на его метастатическое поражение. В правой плевральной полости отмечается скопление жидкости. Многие авторы приравнивают метастазы в кардиодиафрагмальных лимфатических узлах к отдаленным метастазам (М1).
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с местно-распространенным раком яичника выявляется увеличенный надключичный лимфатический узел. Метастазы в надключичных лимфатических узлах также расцениваются как отдаленные (М1).
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в капсуле печени выявляется опухолевый имплантат, прорастающий в паренхиму печени. Размытая граница между опухолевым имплантатом и паренхимой свидетельствует об инвазии в паренхиму и соответствии опухолевого процесса IV стадии.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видны два опухолевых имплантата. Один из них прорастает в левый купол диафрагмы, другой поражает желудочно-селезеночную связку. Наличие метастазов опухоли в желудочноселезеночной связке свидетельствует о неоперабельности пациентки.
3. Вторичное стадирование рака яичника:
• Рекомендации по проведению лучевых исследований:
о Пациенток, прошедших лечение по поводу рака яичника, следует наблюдать в динамике, определяя уровень онкомаркера СА125 и выполняя КТ или МРТ живота и таза:
- Изменение уровня СА125 в динамике у большинства пациенток довольно точно отражает массивность опухолевого поражения
о ПЭТ/КТ характеризуется большей диагностической точностью и меньшей межисследовательской вариабельностью по сравнению с КТ:
о КТ грудной клетки следует выполнять не во всех случаях:
- Показана при повышенном уровне онкомаркеров, когда не удается выявить рецидив опухоли при КТ брюшной полости и таза
о МРТ отличается более высокой чувствительностью по сравнению с ПЭТ/КТ в диагностике абдоминальных и тазовых рецидивов рака яичника
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина рака яичника:
• Симптомы обычно неспецифичны
• Частые симптомы:
о Ощущение распирания в животе, полноты в желудке, вздутие живота
о Императивные позывы на мочеиспускание
о Дискомфорт или боль внизу живота
о Женщины, которые ежедневно испытывают перечисленные симптомы в течение нескольких недель и более, должны пройти медицинское обследование
• Другие симптомы:
о Стойкая диспепсия, вздутие живота, тошнота
о Необъяснимые изменения в частоте и других особенностях стула, включая появление диареи и запоров
о Учащение мочеиспускания и другие нарушения функции мочевого пузыря
о Потеря аппетита, необъяснимое похудание или прибавка массы тела, увеличение окружности живота
о Диспареуния
о Боль в пояснице
о Кровотечение из половых путей является редким симптомом рака яичника
2. Естественное течение и прогноз рака яичника:
• Прогноз при раке яичника обычно неблагоприятный, что в основном связано с его поздней диагностикой:
о Частота выявления рака яичника в зависимости от его стадии:
- Стадия I - 34%
- Стадия II - 8%
- Стадия III - 43%
- Стадия IV - 11 %
• Стадия рака яичника - наиболее значимый прогностический фактор:
о 5-летняя выживаемость больных в зависимости от стадии рака яичника:
- Стадия IA - 87,6%
- Стадия IB - 84,5%
- Стадия IC - 81,7%
- Стадия IIА - 69,3%
- Стадия IIВ - 70,2%
- Стадия IIС - 64,1 %
- Стадия IIIА - 52,2%
- Стадия IIIВ - 45,3%
- Стадия IIIС - 32,1%
- Стадия IV - 15,3%
• При серозной цистаденокарциноме прогноз зависит от степени злокачественности (серозный рак низкой или высокой степени злокачественности):
о Серозный рак низкой степени злокачественности:
- Характеризуется медленным ростом, скудной клинической симптоматикой и сравнительно благоприятным прогнозом
- Низкая эффективность неоадъювантной химиотерапии препаратами платины
- Примерно в 30% случаев рецидивирует
- 5-летняя выживаемость составляет 40-56%
о Серозный рак высокой степени злокачественности:
- Характеризуется агрессивным «поведением» и на момент выявления оказывается запущенным
- Химиотерапия препаратами платины дает хороший эффект
- В 70% случаев рецидивирует
- 5-летняя выживаемость составляет -10-20%
3. Лечение рака яичника:
• Выбор методов лечения зависит от стадии опухолевого процесса
о Стадия I:
- Тотальная абдоминальная гистерэктомия + двусторонняя сальпинговариэктомия + оментэктомия
- Необходимо исследование нижней поверхности диафрагмы с выполнением биопсии, а также биопсия тазовой и абдоминальной брюшины и тазовых и парааортальных лимфатических узлов
- Обследование должно включать также цитологическое исследование смывов с брюшины
- Односторонняя сальпинговариэктомия:
Метод выбора у пациенток с опухолью 1-й категории злокачественности (по данным гистологического исследования), желающих сохранить детородную функцию
Возможно, ассоциирована с низким риском рецидива
- При низкой степени злокачественности необходимости в других методах лечения нет, при высокой степени злокачественности лечение дополняют химиотерапией
о Стадия II:
- Тотальная абдоминальная гистерэктомия + двусторонняя сальпинговариэктомия + циторедукция с удалением по возможности большей массы опухолевой ткани + биопсия лимфатических узлов и всех тканей, вызывающих подозрение на поражение опухолью:
Исследования показали высокую степень корреляции размера резидуальной опухолевой ткани после циторедуктивной операции, не превышающего 1 см, с благоприятным прогнозом и относительно высокой продолжительностью жизни
- После хирургического вмешательства проводят комбинированную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией или без нее
- Безрецидивная выживаемость больных, которым перед циторедуктивной операцией была проведена неоадъю-вантная химиотерапия, равнялась аналогичному показателю среди пациенток, перенесших циторедуктивную операцию с последующей адъювантной химиотерапией
о Стадия III:
- Тактика, аналогичная таковой при опухолевом процессе II стадии
- В отдаленном периоде может понадобиться операция для удаления оставшейся части опухоли
о Стадия IV:
- Циторедуктивная операция с удалением по возможности большей массы опухолевой ткани с последующей комбинированной химиотерапией
д) Информация, отражаемая в заключении по лучевой диагностике рака яичника:
1. Стадирование по категории Т:
• Сторона поражения
• Асцит:
о Мягкотканные или обызвествленные узелки, выявленные при внимательном исследовании брюшины
• Распространение опухоли на матку, прямую кишку, мочевой пузырь и стенки таза
• Результаты тщательного исследования участков брюшины, в которых часто выявляют опухолевые имплантаты:
о ДВИ, получаемые при МРТ, отличаются высокой информативностью при поиске перитонеальных имплантатов
• Результаты тщательного исследования брыжейки кишечника:
о Инфильтрация корня брыжейки исключает возможность хирургического удаления опухоли
2. Стадирование по категории N:
• Состояние забрюшинных лимфатических узлов, расположенных вдоль яичниковых вен
• Состояние лимфатических узлов, расположенных в широкой связке матки и вдоль подвздошных сосудов
• Состояние паховых лимфатических узлов, расположенных вдоль круглой связки матки
• Увеличение лимфатических узлов, расположенных выше уровня почечных артерий, особенно на уровне чревного ствола и в воротах печени:
о Часто является показанием к проведению первичной неоадъювантной химиотерапии
3. Стадирование по категории М:
• Печень является органом, часто поражаемым метастазами:
о Поражение метастазами капсулы печени соответствует категории ТЗ
о Метастазы в паренхиме печени считаются отдаленными (М1)
о Метастазы в капсуле могут прорастать в паренхиму печени, тогда опухолевый процесс соответствует категории М1
• В тех случаях, когда результаты КТ брюшной полости и таза отрицательные, но отмечается высокий уровень онкомаркеров, показана КТ грудной клетки:
о Утолщение плевры и наличие в ней узелков с высокой долей вероятности указывает на поражение опухолью:
- Однако говорить об отдаленных метастазах, т.е. расценивать эти изменения как категорию M1, можно лишь при положительном результате цитологического исследования плевральной жидкости
о Аденопатия лимфатических узлов ворот легкого, средостения и надключичных лимфатических узлов расценивается как наличие отдаленных метастазов и соответствует категории М1
е) Список использованной литературы:
1. Nik NN et al: Origin and pathogenesis of pelvic (ovarian, tubal, and primary peritoneal) serous carcinoma. Annu Rev Pathol. 9:27-45, 2014
2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2013. www.cancer.org/acs/groups/content/ @epidemiologysurveilance/ documents/document/acspc-036845.pdf. Accessed October 7, 2013
3. Espada M et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging evaluation of intra-abdominal sites of implants to predict Likelihood of suboptimal cytoreductive surgery in patients with ovarian carcinoma. Eur Radiol. 23(9):2636^12, 2013
4. Li J et al: Ovarian serous carcinoma: recent concepts on its origin and carcinogenesis. J Hematol Oncol. 5:8, 2012
5. Nougaret S et al: Ovarian carcinomatosis: how the radiologist can help plan the surgical approach. Radiographics. 32(6): 1775-800; discussion 1800-3, 2012
6. Lalwani N et al: Histologic, molecular, and cytogenetic features of ovarian cancers: implications for diagnosis and treatment. Radiographics. 31(3):625-46, 2011
7. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 419-28, 2010
8. Low RN et al: Diffusion-weighted MRI of peritoneal tumors: comparison with conventional MRI and surgical and histopathologic findings - a feasibility study. AJR Am J Roentgenol. 193(2):461-70, 2009
9. Suga К et al: F-18 FDG PET-CT findings in a case of normal-sized ovarian cancer syndrome. Clin Nucl Med. 34(10):706-9, 2009
10. Booth SJ et al: The accurate staging of ovarian cancer using 3T magnetic resonance imaging - a realistic option. BJOG. 115(7):894—901, 2008
11. Ferreira CR et al: Mucinous ovarian tumors associated with pseudomyxoma peritonei of adenomucinosis type: immunohistochemical evidence that they are secondary tumors. Int J Gynecol Cancer. 18(1):59—65, 2008
12. Fujii S et al: Detection of peritoneal dissemination in gynecological malignancy: evaluation by diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol. 18(1): 18-23, 2008
13. Sebastian S et al: PET-CT vs. CT alone in ovarian cancer recurrence. Abdom Imaging. 33(1): 112—8, 2008
14. Thomassin-Naggara I et al: Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 28(1): 111-20, 2008
15. Tsili AC et al: Adnexal masses: accuracy of detection and differentiation with multidetector computed tomography. Gynecol Oncol. 110(l):22-31,2008
16. Kim CK et al: Detection of recurrent ovarian cancer at MRI: comparison with integrated PET/CT. J Comput Assist Tomogr. 31 (6):868—75, 2007
17. Liu J et al: Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol. 62(3):328-34, 2007
18. Chen M et al: Differentiation between malignant and benign ovarian tumors by magnetic resonance imaging. Chin Med Sci J. 21(4):270-5, 2006
19. Woodward PJ et al: From the archives of the AFIP: radiologic staging of ovarian carcinoma with pathologic correlation. Radiographics. 24(1):225-M6, 2004
20. Seidman JD et al: Pathology of ovarian carcinoma. Hematol Oncol Clin North Am. 17(4):909-25, VII, 2003
21. Coakley FV: Staging ovarian cancer: role of imaging. Radiol Clin North Am. 40(3):609-36, 2002
