2. Определения:
• Множественные кисты, образующиеся из тека-ткани фолликулов в ответ на повышение уровня β-ХГЧ или в результате патологической реакции яичников на β-ХГЧ
• Разновидность функциональных кист яичника наряду с ФК и КЖТ
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Увеличение обоих яичников и наличие в них многочисленных кист разного размера
о При пузырном заносе в матке выявляют гиперваскуляризированное образование
• Локализация:
о В типичных случаях кисты обнаруживают в обоих яичниках, реже они локализуются в одном яичнике
• Размеры:
о В типичных случаях яичники имеют длину 6-12 см, но могут достигать и 20 см
о Кисты обычно имеют диаметр несколько сантиметров, но размеры отдельных кист могут сильно варьировать
• Морфология:
о Архитектоника яичников сохранена:
- Говорить о «многокамерных» кистах неправильно, так как речь идет не об истинных перегородках внутри кисты, а о нескольких кистах, отделенных друг от друга тканью яичника
о Кисты имеют тонкую стенку
о В кистах отсутствует нодулярный или солидный компонент
• Осложнения:
о Разрыв кисты или кровоизлияние в кисту
о Перекрут яичника
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 33 лет с очень высоким уровнем β-ХГЧ выявляется увеличение матки, расширенная полость которой выполнена преимущественно гиподенсивной тканью.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается двустороннее увеличение яичников, содержащих множественные кисты разных размеров, отделенные тонкими перегородками, накапливающими контрастное вещество. Видна также расширенная полость матки с тонкими перегородками, накапливающими контрастное вещество.
2. КТ при текалютеиновых кистах яичника:
• Нативная КТ:
о Множественные простые овариальные кисты, реже кисты, имеющие повышенную рентгеновскую плотность
• КТ с контрастным усилением:
о Яичник имеет вид колеса со спицами (центральная часть соответствует строме, которая окружена многочисленными кистами, расположенными по периферии)
о Строма гиперденсивна относительно кист
3. МРТ при текалютеиновых кистах яичника:
• Т1-ВИ:
о Кисты, дающие сигнал вариабельной интенсивности:
- Чаще дают сигнал низкой интенсивности, соответствующий простой кисте
- В случае геморрагического содержимого кисты интенсивность сигнала повышается до промежуточной или высокой
• Т2-ВИ:
о Кисты обычно дают сигнал высокой интенсивности:
- Интенсивность сигнала от разных кист может быть неодинакова в связи с возможным кровоизлиянием в кисту
• ДВИ:
о Строма яичников на ДВИ гиперинтенсивна
о ИКД в строме яичников при лютеиновой гиперреакции значительно выше, чем в солидной ткани раковой опухоли яичника
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Кисты не дают усиления сигнала
о Нормальный или усиленный сигнал от резидуальной ткани яичников, сохранившейся между кистами, создает ложное впечатление усиления сигнала от перегородок:
- Картина, напоминающая колесо со спицами
4. УЗИ при текалютеиновых кистах яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Увеличение обоих яичников, наличие в них множественных кист, которые создают впечатление многокамерного кистозного образования:
- Кисты в типичных случаях анэхогенны
- От содержимого кисты, если оно геморрагическое, могут регистрироваться эхосигналы
- Наличие тонких перегородок между кистами
- Отсутствие неровностей на стенках кист и нодулярного компонента
о При трофобластических неоплазиях матка содержит неоднородную сосудистую массу
• ЦДК:
о В паренхиме, окружающей кисты, регистрируется нормальный или ускоренный кровоток (повышенная васкуляризация)
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ является методом выбора в диагностике текалютеиновых кист и методом первого выбора для наблюдения за пациентками в динамике:
- МРТ не имеет существенных преимуществ перед УЗИ в диагностике текалютеиновых кист
• Оптимизация протокола исследования:
о При больших кистах сочетание ТАУЗИ и ТВУЗИ позволяет получить полное представление о них
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 19 лет с жалобами на рвоту и положительным результатом теста на беременность выявляется увеличенная матка с расширенной полостью.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается двустороннее увеличение яичников, в которых содержится множество кист разных размеров, отделенных друг от друга перегородками. Содержимое матки было удалено и при исследовании оказалось полным пузырным заносом.
1. Эпителиальные опухоли яичника:
• Чаще бывают односторонними, хотя наблюдаются также случаи поражения обоих яичников
• Многокамерные
• Возможно утолщение стенки или перегородок
• Имеются папиллярные выросты или солидный компонент
• ИКД в строме яичника при лютеиновой гиперреакции значительно выше, чем в солидном компоненте раковой опухоли яичника
2. Лютеома беременности:
• Яичник увеличен (размер его может достигать 12 см)
• Чаще поражается один яичник
• Солидное или преимущественно сосудистое солидное образование
• Стимулируются не фолликулы, а стромальные клетки
• Может вызвать вирилизацию
• В большинстве случаев спонтанно рассасывается
3. Синдром поликистозных яичников:
• Множество фолликулов на периферии яичников
• Кисты имеют примерно одинаковый размер (обычно <1 см)
• Строма, расположенная в центральной части яичника, увеличена и дает на Т2-ВИ сигнал низкой интенсивности
• Клинические признаки гиперандрогении и хроническая ановуляция
4. Синдром гиперстимуляции яичников:
• Почти исключительно наблюдается при индукции овуляции с помощью гонадотропинов или кломифена цитрата:
о Иногда возникает при спонтанной беременности
• В типичных случаях развивается в I триместре:
о Тогда как лютеиновая гиперреакция может развиться на любом сроке беременности
• СГСЯ может ассоциироваться:
о С асцитом
о Плевральным выпотом
о Гемоконцентрацией
о Олигурией
(Слева) При ТАУЗИ в аксиальной плоскости у пациентки 28 лет с диагнозом трофобластической неоплазии визуализируется увеличенный яичник, состоящий из множества простых кист разных размеров. Кисты изолированные, отделены друг от друга резидуальной тканью яичника В, а не истинными перегородками, выявляющимися при эпителиальных опухолях яичника.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости у пациентки 25 лет, беременной двойней, виден увеличенный яичник, содержащий многочисленные кисты разных размеров, отделенные друг от друга тонкими перегородками.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Этиология лютеиновой гиперреакции не известна
о Полагают, что повышенный уровень β-ХГЧ или повышенная чувствительность яичников к β-ХГЧ при длительном его действии вызывают чрезмерную реакцию яичников и образование текалютеиновых кист; чаще всего возникает:
- При трофобластических неоплазиях
- Многоплодной беременности
- Беременности плодом с триплоидией
• Ассоциированная патология:
о Образование текалютеиновых кист при трофобластиче-ской неоплазии повышает вероятность наиболее агрессивных форм этого заболевания - инвазивного пузырного заноса и хориокарциномы
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Резко выраженный отек паренхимы яичников и застой крови в ней
• Многочисленные однокамерные кисты
• Серозно-геморрагическое содержимое кист, имеющее янтарно-желтый цвет
3. Микроскопические изменения:
• Из-за доброкачественного течения заболевания к гистологическому исследованию для подтверждения диагноза прибегают редко
• Многочисленные лютеинизированные ФК
• Выраженная лютеинизация тека-клеток внутреннего слоя и в некоторых случаях - гранулезных клеток
• Значительный отек внутреннего слоя тека-клеток
• Строма между кистами содержит лютеинизированные стромальные клетки
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обычно клинически не проявляются
о В случае разрыва кисты, кровоизлияния в нее или перекрутя яичника появляется боль в животе
• Другие симптомы:
о В 15-25% случаев, не сочетающихся с трофобластическими неоплазиями, наблюдается вирилизация, связанная с выработкой андрогенов:
- Повышение уровня тестостерона в сыворотке крови пациенток вне зависимости от наличия проявлений вирильного синдрома
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Женщины в репродуктивном периоде
• Эпидемиология:
о У 25-45% женщин с трофобластическими неоплазиями образуются текалютеиновые кисты
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный
• Кисты обычно рассасываются, если удается устранить причину их возникновения:
о Кисты, ассоциированные с трофобластической неоплазией, исчезают через 2-4 мес. после разрешения беременности
о Возможны редкие случаи персистирования кист или увеличения их размеров после снижения уровня β-ХГЧ
• При трофобластической неоплазии наличие текалютеино-вых кист, особенно в обоих яичниках, само по себе повышает риск развития трофобластической болезни при следующей беременности
4. Лечение:
• Рекомендуется консервативное лечение во избежание неоправданного удаления яичников
• В редких случаях возникновения осложнений (кровоизлияние, перекрут яичника) приходится выполнять овариотомию для удаления инфарцированной ткани или остановки кровотечения
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• У пациенток с высоким уровнем β-ХГЧ или стимуляцией яичников в анамнезе и выявленным двусторонним многокамерным кистозным образованием, прежде чем диагностировать опухоль яичников, следует исключить текалютеиновые кисты
• Ошибка в диагнозе может повлечь за собой выполнение неоправданной овариэктомии в связи с подозрением на опухоль яичников
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Сочетание пузырного заноса и увеличенных поликистозных яичников - диагностический признак текалютеиновых кист
• Множественные кисты разных размеров при сохранной архитектонике яичников
ж) Список использованной литературы:
1. Yacobozzi М et al: Adnexal masses in pregnancy. Semin Ultrasound CT MR. 33(1):55—64, 2012
2. Takeuchi M et al: Magnetic resonance manifestations of hyperreactio luteinalis. J Comput Assist Tomogr. 35(3):343-6, 2011
3. Takeuchi M et al: Manifestations of the female reproductive organs on MR images: changes induced by various physiologic states. Radiographics. 30(4): 1147, 2010
4. Allen SD et al: Radiology of gestational trophoblastic neoplasia. Clin Radiol. 61(4):301-13, 2006
5. Tamai К et al: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 16(12):2700—11, 2006
6. Jung SE et al: MR imaging of maternal diseases in pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 177(6):1293-300, 2001
7. al-Harbi О et al: Recurrent bilateral theca lutein cysts in association with normal pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 11(3):222-4, 1998
8. Wagner BJ et al: From the archives of the AFIR Gestational trophoblastic disease: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 16(1): 131-48, 1996
9. Montz FJ et al: The natural history of theca lutein cysts. Obstet Gynecol. 72(2):247-51, 1988
10. Hricak H et al: Gestational trophoblastic neoplasm of the uterus: MR assessment. Radiology. 161(1):11—6, 1986
