а) Определения:
• Кистозное образование яичника, относящееся к доброкачественным эпителиальным опухолям
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Многокамерная киста с перегородками толщиной <3 мм, часто очень большая и без солидного компонента
• Локализация:
о Обычно односторонняя:
- Двусторонняя локализация наблюдается в 2-5% случаев
• Размер:
о Варьирует в широких пределах
о Обычно представляет собой большое объемное образование, заполняющее весь малый таз
• Морфология:
о В типичных случаях представляет собой многокамерное кистозное образование
о Состоит из гладкостенных кист различных размеров
о Наличие солидного компонента или папиллярных выростов в полости кисты говорит о высокой вероятности пограничной или злокачественной опухоли
о Наличие двустороннего муцинозного образования говорит о высокой вероятности пограничной или злокачественной опухоли
о Кисты, содержащие муцин, могут осложниться кровоизлиянием или образованием клеточного детрита
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 53 лет, обратившейся по поводу пальпируемого объемного образования придатков, в правом яичнике выявляется киста, в стенке которой имеются мелкие очаги обызвествления.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видна многокамерная киста с мелкими очагами обызвествления в перегородках. Обызвествление стенки овариальной кисты является признаком муцинозной опухоли и для серозных опухолей не характерно.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 38 лет, которая обратилась по поводу пальпируемого объемного образования в малом тазу, визуализируется многокамерная киста с перегородками и без нодулярных утолщений стенки.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в малом тазу видно многокамерное кистозное образование с тонкими перегородками, не содержащее нодулярных разрастаний, накапливающих контрастное вещество. Сигнал от камер кистозного образования имеет гетерогенную интенсивность.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 48 лет, которая обратилась по поводу объемного образования в тазу, выявляется многокамерное кистозное образование с тонкими перегородками, не имеющее нодулярных утолщений в стенке. Затенение в средней части изображения связано с артефактом диэлектрического эффекта, обусловливающим укорочение длины радиоволн, излучаемых томографом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки в малом тазу визуализируется многокамерное кистозное образование с тонкими перегородками без нодулярных утолщений стенки. При патологоанатомическом исследовании образование оказалось муцинозной цистаденомой.
2. КТ при муцинозной цистаденоме яичника:
• Нативная КТ:
о Возможны очаги обызвествления в стенке:
- Наблюдаются чаще, чем в серозных опухолях яичника
• КТ с контрастным усилением:
о Многокамерное кистозное образование с тонкой стенкой и тонкими перегородками
о Кисты содержат жидкость различной рентгеновской плотности
3. МРТ при муцинозной цистаденоме яичника:
• Т1-ВИ:
о Содержимое кист обычно дает сигнал низкой интенсивности:
- Отдельные камеры могут давать сигнал более высокой интенсивности, что связано с высокой концентрацией муцина в содержимом кист или возможным кровоизлиянием в них
• Т2-ВИ:
о Кисты гиперинтенсивны
о При вариабельной интенсивности сигнала от кист картина может напоминать витраж
о Наличие тонких перегородок одинаковой толщины
о Отсутствие разрастаний на внутренней или наружной стороне стенки кисты
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Стенки кисты и перегородки подвергаются контрастному усилению, однако они тонкие и не имеют нодулярных утолщений
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 38 лет с жалобами на острую боль внизу живота в обоих яичниках выявляются многокамерные кистозные образования. Внутри кист имеются тонкие перегородки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в обоих яичниках видны многокамерные кисты. Ножка левого яичника растянута и закручена. Во время операции выявлен перекрут левого яичника, а кистозные образования в обоих яичниках при гистологическом исследовании оказались муцинозными цистаденомами.
(Слева) При ТАУЗИ тазовых органов в аксиальной плоскости в левом яичнике выявлено многокамерное кистозное образование низкой акустической плотности, неодинаковой в разных камерах.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование. Две камеры дают сигнал низкой интенсивности, а камера, расположенная посередине, - сигнал высокой интенсивности. Неодинаковая плотность камер, возможно, связана с различной концентрацией муцина в них или кровоизлиянием.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости у пациентки 44 лет в яичнике выявляется кистозное образование с крупным нодулярным компонентом на периферии, который содержит многочисленные мелкие кисты, придающие яичнику вид пчелиных сот.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЭДК у той же пациентки в солидном компоненте регистрируется кровоток. Большое количество кист и небольшой их размер говорят о возможности пограничной или злокачественной опухоли. При патологоанатомическом исследовании диагностирована пограничная муцинозная опухоль.
4. УЗИ при муцинозной цистаденоме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Многокамерное кистозное образование
о Эхогенность камер кистозного образования варьирует, камеры характеризуются слабыми эхосигналами:
- Подобная картина может симулировать наличие солидного компонента и стать причиной диагностической ошибки
о Папиллярные выросты на стенке кисты наблюдаются реже, чем при серозных цистаденомах
о Для определения границ муцинозной цистаденомы может понадобиться выполнение ТАУЗИ
• Импульсно-волновая допплерография:
о Регистрируется кривая, характерная для высокорезистентного кровотока; индекс резистентности и пульсационный индекс более высокие, чем при злокачественных опухолях:
- Тем не менее значения этих показателей при доброкачественных и злокачественных опухолях яичника в значительной степени совпадают
- Отсутствие кровотока при допплеровском исследовании не исключает злокачественную опухоль
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативный метод визуализации:
о Для получения представления об опухоли часто достаточно УЗИ:
- Если результат УЗИ оказывается неоднозначным или не позволяет поставить диагноз, следует выполнить МРТ
- Выполнение КТ целесообразно при необходимости уточнения стадии опухолевого процесса
о Необходимости в расширенном объеме исследования методами визуализации обычно не возникает
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 35 лет, обратившейся по поводу пальпируемого объемного образования в тазу, выявляется многокамерная киста левого яичника с тонкими внутренними перегородками. Периферическая часть кисты размыта и дает сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно кистозное образование, периферическая часть которого размыта и дает сигнал низкой интенсивности, не обеспечивающий оптимальной визуализации.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в яичнике выявляется многокамерное кистозное образование. Более крупная его камера дает сигнал высокой интенсивности относительно мышц таза, по-видимому, обусловленный высоким содержанием белка.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно кистозное образование, в котором кистозная часть более крупная и дает сигнал высокой интенсивности, а периферическая нодулярная часть видна нечетко из-за недостаточного разрешения.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно многокамерное кистозное образование с тонкими перегородками. Периферическая, нодулярная, часть лучше видна на контрастно усиленных изображениях и представляет собой множество мелких кист, отделенных друг от друга перегородками, характеризующимися усилением сигнала при введении контрастного вещества.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно кистозное образование и множество мелких периферических кист, отделенных перегородками, характеризующимися усилением сигнала.
1. Серозная цистаденома:
• Результаты методов визуализации при серозной и муцинозной цистаденоме в значительной степени совпадают
2. Муцинозная цистаденокарцинома:
• Папиллярные выросты или солидные компоненты в кистозном образовании подозрительны на пограничную или злокачественную опухоль
3. Функциональная киста:
• ФК и КЖТ
4. Перитонеальная инклюзионная киста:
• Перитонеальные псевдокисты представляют собой скопления жидкости вокруг яичника у пациенток с параовариальными спайками, образовавшимися в результате эндометриоза или ранее перенесенного хирургического вмешательства
• При псевдокисте ткань яичника не изменена; при муцинозной цистаденоме ткань яичника неотличима от нее
5. Эндометриома:
• На Т1-ВИ регистрируется сигнал высокой интенсивности, обусловленный кровоизлиянием
• На Т2-ВИ отмечается эффект затенения в виде снижения интенсивности сигнала
6. Кистозная тератома:
• Характерно содержание жира
7. Тубоовариальный абсцесс:
• Сложная киста в малом тазу, образовавшаяся в результате гнойно-воспалительного процесса
• Больные обычно обращаются с жалобами на высокую температуру тела, боль внизу живота; при исследовании крови отмечается лейкоцитоз
• При КТ с контрастным усилением выявляется тяжистый рисунок жировой ткани и отмечается интенсивное накопление контрастного вещества толстой неровной стенкой абсцесса
8. Мукоцеле:
• Червеобразный отросток расширен и содержит муцин
• Обычно имеет трубчатую или воронкообразную форму
• Удается проследить до места отхождения червеобразного отростка от слепой кишки
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Этиология муцинозных опухолей яичника не установлена
о Иногда муцинозные опухоли сочетаются с другими опухолями яичника, что говорит об общей природе их происхождения:
- Тератомами, гранулезоклеточной опухолью, карциноидом и опухолью Бреннера
- Опухоли червеобразного отростка могут метастазировать в яичник и приводить к образованию муцинозной опухоли яичника, идентичной муцинозной цистаденоме
о Появляется все больше данных, свидетельствующих о возможности прогрессии муцинозной цистаденомы в пограничную или злокачественную опухоль
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Наиболее крупная из опухолей яичников: ее масса может достигать 30 кг и более
• Снаружи имеет дольчатое строение
• На внутренней поверхности имеется сложная система перегородок, делающая кисту многокамерной (возможность образования кисты в кисте)
• Содержимое кисты представляет собой вязкую жидкость
• Толщина стенок кист варьирует от незначительной до нескольких миллиметров
3. Микроскопические изменения:
• Кисты содержат вязкую жидкость
• Кисты выстланы однослойным муцинпродуцирующим эпителием без признаков атипии:
о Аналогичен эпителию цервикального канала или кишечника
• Строма яичника часто имеет высокую клеточность и содержит очаги лютеинизации
• Разрыв слизистых желез приводит к образованию гранулем, содержащих большое количество макрофагов
• Папиллярные выросты на стенке кист не характерны
• Стенки кист образованы фиброзной стромой
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Пальпируемое объемное образование, вызывающее увеличение живота и боль в нижних его отделах
• Клинический профиль:
о Чувство давления или распирания в животе или тазу либо вздутие живота
о При перекруте яичника появляется острая симптоматика в виде боли внизу живота и повышения температуры тела
о Уровень онкомаркера СА125 может быть слегка повышен
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Может появиться в любом возрасте, но у детей и молодых женщин встречается редко:
- Наиболее часто диагностируют у женщин в 3-5-м десятилетии жизни
• Эпидемиология:
о Составляет 20-25% всех доброкачественных опухолей яичника и 75-85% всех муцинозных опухолей яичника
о У больных синдромом Пейтца-Егерса встречается чаще
3. Естественное течение и прогноз:
• Иссечение опухоли приводит к излечению
• При большой опухоли может развиться синдром замкнутого абдоминального пространства
4. Лечение муцинозной цистаденомы яичника:
• Иссечение муцинозной цистаденомы
• Для исключения перитонеальных опухолевых имплантатов и микроинвазии следует выполнить биопсию брюшины наиболее уязвимых отделов брюшной полости
• Поскольку муцинозная цистаденома на момент диагностики часто бывает довольно большой, рекомендуется хирургическое вмешательство для исключения злокачественной опухоли и профилактики перекрута яичника
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При выявлении крупного многокамерного кистозного образования с негомогенным содержимым следует исключить муцинозную цистаденому
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Признаки, которые в большей степени присущи пограничной, чем доброкачественной, муцинозной опухоли:
о Большее количество камер в кисте и меньшие их размеры
о Высокая интенсивность сигнала от содержимого кисты на Т1-ВИ и низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ
о Утолщенные перегородки и стенка кисты (>5 мм)
о Вегетации (>5 мм)
ж) Список использованной литературы:
1. Zhao SH et al: MRI in differentiating ovarian borderline from benign mucinous cystadenoma: pathological correlation. J Magn Reson Imaging. 39(1): 162—6, 2014
2. Hunter SM et al: Pre-invasive ovarian mucinous tumors are characterized by CDKN2A and RAS pathway aberrations. Clin Cancer Res. 18(19):5267—77, 2012
3. Thomas RL et al: Bilateral mucinous cystadenomas and massive edema of the ovaries in a virilized adolescent girl. Obstet Gynecol. 120(2 Pt 2):473-6, 2012
4. Aragon L et al: Angiosarcoma of the ovary arising in a mucinous cystadenoma. J Clin Ultrasound. 39(6):351-5, 2011
5. Okamoto Y et al: Malignant or borderline mucinous cystic neoplasms have a larger number of loculi than mucinous cystadenoma: a retrospective study with MR. J Magn Reson Imaging. 26(1):94-9, 2007
6. Ylisaukko-oja SK et al: Germline fumarate hydratase mutations in patients with ovarian mucinous cystadenoma. Eur J Hum Genet. 14(7):880-3, 2006
7. Hart WR: Mucinous tumors of the ovary: a review. Int J Gynecol Pathol. 24(1):4—25, 2005
8. Okada S et al: Calcifications in mucinous and serous cystic ovarian tumors. J Nippon Med Sch. 72(1):29—33, 2005
9. Chao A et al: Abdominal compartment syndrome secondary to ovarian mucinous cystadenoma. Obstet Gynecol. 104(5 Pt 2): 1180-2, 2004
10. Tanaka YO et al: Functioning ovarian tumors: direct and indirect findings at MR imaging. Radiographics. 24 Suppl1:S147—66, 2004
11. Hussain SM et al: MR imaging features of pelvic mucinous carcinomas. Eur Radiol. 10(6):885—91, 2000
12. Jeong YY et al: Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics. 20(5): 1445-70, 2000
13. Tanaka YO et al: Differential diagnosis of gynaecological «stained glass» tumours on MRI. Br J Radiol. 72(856):414-20, 1999
14. Brown DL et al: Ovarian masses: can benign and malignant lesions be differentiated with color and pulsed Doppler US? Radiology. 190(2):333—6, 1994
15. Wagner BJ et al: From the archives of the AFIP. Ovarian epithelial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 14(6):1351—74; quiz 1375-6, 1994
16. Hendrickson MR et al: Well-differentiated mucinous neoplasms of the ovary. Pathology (Phila). l(2):307-34, 1993
17. Young RH et al: Pathology of epithelial tumors. Hematol Oncol Clin North Am. 6(4):739—60, 1992
18. Buy JN et al: Epithelial tumors of the ovary: CT findings and correlation with US. Radiology. 178(3):811-8, 1991
19. Ghossain MA et al: Epithelial tumors of the ovary: comparison of MR and CT findings. Radiology. 181(3):863-70, 1991
