Пузырный занос (молярная беременность) — это аномальная беременность, гистологически характеризующаяся аберрантными изменениями внутри плаценты. Обычно ворсинки хориона в этих плацентах характеризуются пролиферацией трофобласта разл. степени и отеком стромы внутри ворсинок (рис. 1). Пузырные заносы делятся на полные и частичные (табл. 2). Хромосомные аномалии играют важную роль в развитии пузырного заноса.
Рисунок 1. А — полный пузырный занос. Такие заносы характеризуются увеличенными, гидропическими ворсинками, некоторые из которых образуют цистерны с образованием центральных пустот внутри отечных ворсинок (черные звездочки). Наблюдаемые диффузно по всему хориону, эти изменения создают пузырьки, отмеченные в основном в полных пузырных заносах (см. рис. 3). Полные пузырные заносы также обычно характеризуются трофобластической пролиферацией (желтая звездочка), которая м.б. очаговой или широко распространенной; D — в отличие от этого в нормально развивающемся хорионе ворсины имеют меньший размер, не имеют отечности и отсутствуют признаки трофобластической пролиферации
а) Полный пузырный занос. Беременность при полном пузырном заносе отличается от частичного заноса по своему кариотипу, гист. виду и клинической картине. Прежде всего, полные заносы, как правило, имеют диплоидный кариотип, и от 85 до 90% случаев он составляет 46,XX. Хромосомы в этих беременностях полностью отцовского происхождения, и диплоидный набор описывается как диандрический.
Полные заносы образуются в результате андрогенеза, при котором яйцеклетка оплодотворяется гаплоидным сперматозоидом, а затем происходит дупликация собственных хромосом сперматозоида после мейоза (рис. 3) (Fan, 2002; Kajii, 1977). Яйцеклетка не может внести хромосомы.
Рисунок 3. Изображение полного пузырного заноса. Обратите внимание на похожие на виноградины скопления ворсинок хориона, наполненные жидкостью
Большинство из этих заносов имеют набор хромосом 46,XX, но дисперсное оплодотворение одной яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами может привести к каритотипу 46,XY (Lawler, 1987). При этом ядерная ДНК полностью отцовская, а митохондриальная ДНК остается материнской по происхождению (Azuma, 1991).
Микроскопически полные заносы характеризуются увеличенными отечными ворсинками и аномальной трофобластической пролиферацией. Эти изменения диффузно вовлекают всю плаценту (см. рис. 1). Макроскопически эти изменения превращают ворсинки хориона в скопления пузырьков разл. величины. Действительно, название пузырного заноса буквально происходит от этого внешнего вида, похожего на «грозди винограда».
При таких беременностях не образуется ни ткань плода, ни амнион. В результате эта масса измененной плацентарной ткани полностью заполняет полость эндометрия (см. рис. 3).
Клиническая картина полного пузырного заноса значительно изменилась. В 1960-х и 1970-х гг. более половины пострадавших пациенток имели анемию и размеры матки, превышающие срок гестации. Кроме того, метроррагии беременных, преэклампсия и текалютеиновые кисты развивались примерно у 1/4 женщин (Soto-Wright, 1995).
Текалютеиновые кисты развиваются при длительном воздействии ЛГ или β-ХГЧ (рис. 4). Эти кисты варьируют в размерах от 3 до 20 см, и большинство из них регрессируют с падением титров β-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса. Если такие кисты сохраняются, и особенно если они двусторонние, риск гестационного трофобластического новообразования или ЗТО в последующем повышается.
Рисунок 4. Трансвагинальная сонограмма множественных текалютеиновых кист в одном яичнике женщины с полным пузырным заносом. Характерными находками являются двусторонние множественные простые кисты яичников
В настоящее время полные пузырные заносы с такими традиционными признаками и симптомами встречаются нечасто. В результате тестирования β-ХГЧ и ультразвуковой диагностики средний гестационный возраст при эвакуации пузырного заноса в настоящее время приближается к 9 нед по сравнению с 12 нед в 1980-х и 1990-х гг. и 16-17 нед в 1960-х и 1970-х гг. (Sun, 2015; Soto-Wright, 1995). У большей части пациенток на момент постановки диагноза болезнь протекает бессимптомно.
В остальном наиболее распространенным симптомом остаются вагинальное кровотечение и уровень β-ХГЧ, значительно превышающий норму для срока гестации. У каждой четвертой пациентки выявляется размер матки больше гестационного срока, но частота анемии составляет <10%. Кроме того, метроррагии беременных, гестоз и симптоматические текалютеиновые кисты в последнее время встречаются очень редко (Sun, 2015).
В настоящее время эти последствия обычно развиваются главным образом у пациенток, не состоящих на учете по раннему пренатальному наблюдению, которые имеют более поздний гестационный возраст и значительно повышенный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Наконец, уровень тироксина в плазме крови часто повышается у женщин с полными заносами, хотя клинический гипертиреоз встречается нечасто. В этих условиях уровень свободного тироксина в сыворотке крови повышается вследствие тиреотропиноподобного эффекта β-ХГЧ.
б) Частичный пузырный занос. Эти заносы отличаются от полных пузырных заносов клинически, генетически и гистологически. Степень и объем трофобластической пролиферации и ворсинчатого отека снижаются по сравнению с таковыми у полных заносов. Кроме того, большинство частичных заносов содержат ткань плода и амнион, в дополнение к тканям плаценты.
В результате у пациенток с частичным пузырным заносом обычно появляются симптомы неполного аборта или неразвивающейся беременности. У многих женщин наблюдается вагинальное кровотечение. Однако, поскольку пролиферация трофобласта незначительна, увеличение матки сверх гестационного возраста встречается редко. Точно так же преэклампсия, текалютеиновые кисты, гипертиреоз или др. явные клинические проявления встречаются редко.
Предэвакуационный уровень β-ХГЧ обычно значительно ниже, чем при полном пузырном заносе, часто не превышает 100 000 мМЕ/мл (Sun, 2016). По этой причине частичные пузырные заносы часто не выявляются до тех пор, пока не будет проведен гист. анализ удаленных при кюретаже тканей.
Частичные заносы имеют триплоидный кариотип (69,XXX, 69,ХХY или реже 69,ХYY), который состоит из одного материнского и двух отцовских гаплоидных наборов хромосом (см. рис. 2) (Lawler, 1991). Сосуществующий с частичным пузырным заносом плод зачастую нежизнеспособен, имеет множественные пороки развития (Jauniaux, 1999).
Рисунок 2. А — полный занос 46,ХХ может образоваться, если 23,Х-несущий гаплоидный сперматозоид проникает в 23,Х-содержащую гаплоидную яйцеклетку с инактивированным ядром. Отцовские хромосомы затем удваиваются, чтобы создать 46,ХХ-диплоидный хромосомный набор исключительно отцовского происхождения. Как альтернатива, этот же тип инактивированной яйцеклетки м.б. оплодотворен независимо двумя сперматозоидами, либо 23,Х-, либо 23,Y-несущими, чтобы создать 46,XX- или 46,XY-хромосомный набор, опять же только отцовского происхождения; Б — частичный пузырный занос может образоваться, если два сперматозоида, либо 23,Х-, либо 23,Y-несущие, вместе оплодотворяют 23,Х-содержащую гаплоидную яйцеклетку с нормальным ядром. Полученная оплодотворенная яйцеклетка является триплоидной. Кроме того, подобная гаплоидная яйцеклетка м.б. оплодотворена нередуцированным диплоидным 46,ХY-сперматозоидом
