а) Критерии диагноза «гестационное трофобластическое новообразование». Большинство случаев гестационного трофобластического новообразования диагностируются клинически, используя данные β-ХГЧ для выявления персистирующей трофобластической ткани. Критерии FIGO (2002) перечислены в табл. 3.
Патологические ткани редко доступны для морфологической диагностики, если только не рассматриваются диагнозы «трофобластическая опухоль плацентарной площадки», «эпителиоидная трофобластическая опухоль» или «негестационная опухоль». В результате большинство центров в США диагностируют гестационное трофобластическое новообразование на основе повышения значений β-ХГЧ или стойкого плато значений β-ХГЧ в течение по крайней мере 3 нед.
К сожалению, в определении устойчивого плато нет единообразия. Кроме того, ДК в США менее строгие, чем в Европе. Отчасти это связано с опасением, что некоторые пациентки выйдут из-под наблюдения при использовании более строгих критериев.
При соблюдении серологических критериев гестационного трофобластического новообразования исключается новая беременность с использованием уровней β-ХГЧ, коррелирующих с ультразвуковыми данными. Это делается особенно в том случае, если наблюдалась длительная задержка в мониторинге последовательных уровней β-ХГЧ или несоблюдение контрацепции, или и то, и др.
б) Обследование. Пациентки с гестационным трофобластическим новообразованием проходят тщательное предварительное обследование для оценки распространения опухоли. Первоначальная оценка м.б. ограничена обследованием ОМТ, РОГК, УЗИ ОМТ или КТ ОБП. Лабораторные тесты включают уровень ОАК, β-ХГЧ, а также определение функции печени, почек и ЩЖ.
Хотя у ~40% пациенток микрометастазы не видны на РОГК, дополнительно КТ ГК не требуется, т.к. эти небольшие повреждения не влияют на исход (Darby, 2009; Garner, 2004). Однако при выявлении метастазов в легких на РОГК необходимо выполнить КТ ГК и МРТ ГМ. К счастью, поражение ЦНС при отсутствии неврологических симптомов или признаков встречается редко (Price, 2010).
Иногда для топической диагностики скрытой хориокарциномы или рецидива ранее леченной ЗТО м.б. полезна ПЭТ, когда обычная визуализация неоднозначна или не позволяет идентифицировать подозреваемые метастатические очаги (Dhillon, 2006; Numnum, 2005).
При отсутствии метастазов м.б. рассмотрено повторное выскабливание или гистерэктомия. Затем уровни β-ХГЧ измеряются каждые 2 нед, пока три из них последовательно не окажутся в норме. Исследования впоследствии повторяются ежемесячно в течение полугода. Напротив, если повышенный уровень β-ХГЧ сохраняется после кюретажа или гистерэктомии, пациентки проходят стадирование и назначается XT.
РФ: диагноз «злокачественная трофобластическая опухоль» (ЗТО или персистирующая трофобластическая опухоль) устанавливается при возникновении плато или увеличении сывороточного уровня β-ХГЧ в трех последовательных исследованиях в течение 2 нед (1, 7, 14-й дни) или если сохраняется повышенный уровень через >6 мес после удаления пузырного заноса либо при гист. верификации ЗТО.
Диагноз «ЗТО» устанавливается у женщин со стойкими нарушениями менструального цикла (ациклические метроррагии, аменорея, гиперполименорея) после родов, аборта, эктопической беременности (независимо от срока давности) и динамически нарастающим уровнем сывороточного β-ХГЧ (после исключения прогрессирующей беременности)*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г.
в) Стадирование. Гестационное трофобластическое новообразование анатомически стадируется на основе системы, принятой FIGO (2009) и показанной в табл. 4 и на рис. 1. Отличить пациенток с низким риском резистентности опухоли от пациенток с высоким риском можно с помощью модифицированной прогностической балльной системы ВОЗ (табл. 5). Примерно 95% пациенток будут иметь оценку ВОЗ от 0 до 6 баллов и будут считаться больными с низким риском резистентности (SitaLumsden, 2012).
Рисунок 1. Стадирование гестационного трофобластического новообразования по Международной федерации гинекологии и акушерства
Остальные с оценкой 7 или выше будут отнесены к группе высокого риска резистентности гестационного трофобластического новообразования. Для наиболее точного клинического описания пациенток римская цифра, соответствующая стадии FIGO, отделяется двоеточием от суммы баллов фактора риска, напр. стадия 11:4 или стадия IV:9. Это описание лучше всего отражает поведение болезни (Ngan, 2004).
Женщины с высоким уровнем риска чаще имеют опухоли, резистентные к однокомпонентной XT. Поэтому их лечение начинается с комбинированной XT. Хотя пациентки с болезнью I стадии редко имеют высокий балл риска, пациентки с болезнью IV стадии неизменно имеют высокий балл риска. У женщин с диагнозом «гестационное трофобластическое новообразование» и стадией FIGO I, II или III выживаемость приближается к 100% (Lurain, 2010).
1. Неметастатическая болезнь. Инвазивные пузырные заносы, возникающие в результате полного пузырного заноса, составляют большинство неметастатических случаев гестационного трофобластического новообразования. Примерно у 12-16% полных пузырных заносов развивается местно-инвазивное заболевание после эвакуации, по сравнению только с 4-6% частичных пузырных заносов. Эпителиоидная трофобластическая опухоль и трофобластическая опухоль плацентарной площадки являются др. редкими причинами неметастатического гестационного трофобластического новообразования.
Местно-инвазивные трофобластические опухоли могут перфорировать миометрий и приводить к в/брюшному кровотечению (Mackenzie, 1993). Кроме того, эрозия опухоли в маточных сосудах может сопровождаться вагинальным кровотечением. Некроз опухоли в стенке матки может служить очагом инфекции. Прогноз, как правило, благоприятный для всех типов неметастатических гестационных трофобластических новообразований, несмотря на все возможные осложнения.
2. Метастатическая болезнь. Хориокарцинома, возникающая после полного пузырного заноса, составляет большинство случаев метастатической гестационного трофобластического новообразования. После эвакуации от 3 до 4% полных пузырных заносов развивается метастатическая хориокарцинома. Это событие является редким в сравнении с др. типами беременности. Хориокарцинома имеет склонность к отдаленному метастазированию и должна быть заподозрена у любой женщины репродуктивного возраста с метастатическим заболеванием из неизвестного первичного источника (Tidy, 1995).
Более того, из-за этой тенденции традиционно рекомендуется XT всякий раз, когда хориокарцинома диагностируется гистологически (Figo Oncology Committee, 2002). Однако более поздние данные свидетельствуют о том, что руководящие принципы FIGO, возможно, нуждаются в пересмотре. А именно в одном исследовании 47 женщин патологический диагноз «неметастатическая трофобластическая хориокарцинома» был получен при повторном выскабливании у пациенток с предшествующим пузырным заносом или при выскабливании у женщин с послеродовым аномальным маточным кровотечением, вызванным подозрительным повышением уровня β-ХГЧ.
Эти женщины подверглись дальнейшему наблюдению, и менее половины из них впоследствии нуждались в XT. Более того, никаких заметных неблагоприятных последствий для их прогноза обнаружено не было (Braga, 2018).
Хотя у многих пациенток течение болезни в основном бессимптомное, метастатическая ЗТО обильно васкуляризована и склонна к тяжелым кровоизлияниям либо спонтанно, либо во время биопсии. Частым симптомом является обильное маточное кровотечение. Метастазирование наиболее часто происходит в легкие (80%), влагалище (30%), таз (20%), печень (10%) и мозг (10%) (рис. 2).
Рисунок 2. Общие места метастазирования гестационного трофобластического новообразования: А — рентгенограмма органов грудной клетки демонстрирует множественные метастазы в легких; В — компьютерная томография при метастатическом поражении легких; С — образец вскрытия показывает множественные геморрагические метастазы
Пациентки с легочными метастазами обычно имеют бессимптомные поражения, выявленные на рутинной РОГК, и нечасто проявляются кашлем, одышкой, кровохарканьем, плевральной болью в груди или признаками легочной гипертензии (Seckl, 1991). У пациенток с ранним развитием ДН, требующей интубации, общий исход неблагоприятен. Поражение печени или ГМ практически всегда встречается только у женщин, перенесших предшествующую беременность, не связанную с пузырным заносом, и длительную задержку в диагностике опухоли (.Newlands, 2002; Savage, 2015b).
У этих женщин могут наблюдаться сопутствующие геморрагические явления. Практически все пациентки с печеночными или церебральными метастазами имеют одновременное легочное или вагинальное поражение или и то, и др. При попытке иссечения любого метастатического очага опухоли следует соблюдать осторожность из-за риска обильного кровотечения. Т.о., этой практики почти повсеместно избегают, за исключением особых обстоятельств, связанных с опасной для жизни грыжей ствола ГМ или резистентной к XT опухоли.
