Вакуум-аспирация — предпочтительный метод эвакуации независимо от размера матки у пациенток, которые хотят сохранить репродуктивную функцию. Электровакуумная аспирация является преобладающим методом в Северной Америке, но не всегда доступна во всем мире.
При необходимости аналогичные результаты дает ручная вакуумная аспирация (Padron, 2018). Простагландины для созревания шейки матки не рекомендуются, т.к. эти препараты могут вызывать сокращения матки, что увеличивает риск трофобластической эмболизации легочной сосудистой системы (Seckl, 2010).
Гистерэктомия редко рекомендуется, если только пациентка не желает хирургической стерилизации или не приближается к менопаузе (Elias, 2010). Текалютеиновые кисты яичников, как правило, не сопровождаются симптомами и обычно регрессируют после удаления пузырного заноса. В крайних случаях возможна аспирация их содержимого при наличии симптомов. Овариэктомия не выполняется, за исключением случаев, когда перекрут ножки приводит к обширному инфаркту яичников (Mungan, 1996).
Перед операцией проводится оценка сопутствующих заболеваний, риска осложнений у пациентки, выполняются ОАК и определение функции печени, почек и ЩЖ. К счастью, «тиреоидный шторм» от нелеченого гипертиреоза, ДН от трофобластических эмболов и осложнения от преэклампсии встречаются редко.
Из-за значительной васкуляризации пузырных заносов перед операцией в клинике должны быть адекватные запасы компонентов крови для экстренной гемотрансфузии в случае профузного кровотечения. Др. утеротонические средства, такие как метилэргометрин и карбопрост трометамин, м.б. назначены при тяжелых кровотечениях, рефрактерных только к инфузии окситоцина.
В начале эвакуации шейка матки расширяется, чтобы ввести пластиковую всасывающую кюретку диаметром от 10 до 12 мм. По мере аспирации тканей пузырного заноса вводят в/в окситоцин. В нашей больнице 20 ЕД синтетического окситоцина смешивают с 1 л кристаллоида и вводят со скоростью, необходимой для достижения сокращения матки.
Для снижения риска перфорации матки и подтверждения полной эвакуации предпочтителен интраоперационный ультразвуковой контроль. Затем выполняется тщательный, бережный кюретаж полости матки. После кюретажа из-за возможности частичного заноса и сопутствующей ей ткани плода несенсибилизированным резус-D-«-» женщинам вводят антирезус-иммуноглобулин.
РФ: первым этапом лечения пациенток с пузырным заносом всегда является эвакуация заноса с последующим бережным кюретажем полости матки, УЗИ-контролем, морфологическим исследованием, динамическим определением сывороточного ХГЧ, независимо от возраста пациентки*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г.
{5С} Не рекомендуется выполнять эвакуацию пузырного заноса путем гистеротомии.
Гистерэктомия на первом этапе лечения чаще ассоциируется с диссеминированной персистирующей трофобластической опухолью, в дальнейшем являясь фактором, ухудшающим течение гестационной трофобластической болезни.
а) Наблюдение после пузырного заноса. Гестационное трофобластическое новообразование (или ЗТО) развивается после эвакуации у 15-20% пациенток с полными пузырными заносами (Braga, 2016; Sun, 2016). Несмотря на тенденцию диагностики этих аномальных беременностей в более ранние сроки беременности, частота гестационного трофобластического новообразования не снизилась.
Из тех женщин, у которых развивается гестационное трофобластическое новообразование, 3/4 имеют инвазивный пузырный занос, а у оставшейся 1/4 происходит метастазирование опухоли.
Напротив, ЗТО развивается только у 4-6% пациенток с частичным пузырным заносом после эвакуации (Sun, 2016). Злокачественная трансформация в метастатическую хориокарциному действительно происходит после эвакуации частичного пузырного заноса, но это редко (0,1%) (Cheung, 2004; Seckl, 2000).
Нет никаких патологических или начальных клинических признаков, точно предсказывающих вероятность развития гестационной трофобластической опухоли. Из-за трофобластической пролиферации, характерной для этих новообразований, последовательные уровни β-ХГЧ в сыворотке крови после эвакуации м.б. использованы для эффективного мониторинга пациенток на предмет развития персистирующей трофобластической опухоли.
Поэтому стандартным является динамическое наблюдение с последовательным количественным определением уровня β-ХГЧ в сыворотке крови после эвакуации пузырного заноса каждые 1-2 нед, пока он не достигнет нормы.
После достижения нормального уровня β-ХГЧ после удаления пузырного заноса все пациентки наблюдаются в течение еще 6 мес, ежемесячно определяя сывороточный уровень β-ХГЧ (Sebire, 2007). Однако сообщалось о плохом соблюдении длительного мониторинга — особенно среди неимущих женщин и некоторых этнических групп в США (Allen, 2003; Massad, 2000).
Можно считать, что одного исследования крови, демонстрирующего нормальный уровень β-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса, достаточно, чтобы исключить возможность прогрессирования персистирующей трофобластической опухоли у подавляющего большинства пациенток. Риск развития персистирующей трофобластической опухоли после спонтанной нормализации β-ХГЧ при этом составляет 0,5% (Braga, 2015).
Т.о., некоторые женщины, особенно с частичным заносом, м.б. благополучно освобождены от рутинного наблюдения после достижения нормального уровня β-ХГЧ (Lavie, 2005; Wolfberg, 2004). Сокращенное наблюдение также может позволить женщинам попытаться забеременеть раньше. В этом случае беременность наступает в течение периода наблюдения, что затрудняет мониторинг β-ХГЧ и может препятствовать выявлению прогрессирования персистирующей трофобластической опухоли (Allen, 2003). Однако, помимо усложнения графика наблюдения, эти беременности в остальном протекают без происшествий (Типсег, 1999).
Чтобы предотвратить трудности с интерпретацией, женщинам рекомендуется использовать эффективную контрацепцию до достижения титра β-ХГЧ 5 мМЕ/мл или ниже порога индивидуального анализа.
Применение КОК снижает вероятность наступления беременности по сравнению с менее эффективной барьерной контрацепцией и не увеличивает риск развития ЗТО (Braga, 2016; Dantas, 2017). Инъекционный медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат») особенно полезен, когда ожидается плохой комплаенс (Massad, 2000).
В отличие от этого, в/маточные противозачаточные средства не вводятся до тех пор, пока уровень β-ХГЧ не достигнет нормы, из-за риска перфорации матки при наличии инвазивного пузырного заноса.
РФ: мониторинг β-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса должен продолжаться не менее 12 мес от момента нормализации его уровня. Весь период мониторирования следует соблюдать контрацепцию. Причем КОК рекомендуется назначать только после нормализации уровня β-ХГЧ и восстановления менструального цикла*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г. {3С} Рекомендуется обязательная контрацепция после окончания лечения для пациенток с I—III стадией — не менее 1 года, с IV стадией — не менее 2 лет для предотвращения беременности.
{3С} Рекомендуется ведение менограммы для всех пациенток, перенесших ЗТО, не менее 3 лет после окончания лечения для профилактики рецидивов*.
б) Профилактическая химиотерапия. Во время эвакуации пузырного заноса м.б. назначена XT, чтобы предотвратить развитие гестационной трофобластической неоплазии у пациенток высокого риска, для которых дальнейший мониторинг β-ХГЧ недоступен. Однако в клинической практике не существует классификации групп риска развития гестационной трофобластической неоплазии после пузырного заноса. Ни одна комбинация факторов риска не является общепризнанной.
Среднестатистические пациентки с полным пузырным заносом и множественными факторами риска, такие как возраст >40 лет, предшествующий пузырный занос в анамнезе или чрезмерно высокий титр β-ХГЧ до эвакуации, м.б. отнесены к группе высокого риска гестационного трофобластического новообразования. Тем не менее немногие женщины в конечном счете относятся к этой группе. Более того, из-за риска развития лекарственной резистентности, несвоевременного лечения персистирующей трофобластической опухоли и токсических побочных эффектов эта практика в настоящее время не м.б. рекомендована (Wang, 2017). Профилактическая XT обычно не проводится в США или Европе.
Однако однократная доза дактиномицина действительно снижает частоту персистирующей трофобластической опухоли после пузырного заноса в некоторых популяциях. Напр., в одном РКИ 60 тайским женщинам с полным пузырным заносом высокого риска были назначены профилактически дактиномицин или плацебо во время эвакуации (Limpongsanurak, 2001). Адъювантная XT снизила частоту гестационного трофобластического новообразования с 50 до 14%, но токсичность была значительной. Т.о., ХПр, как правило, используется только в тех странах, где ограничены ресурсы для надежного наблюдения за пациентками после эвакуации (Uberti, 2009).
{5С} Профилактическая XT после эвакуации пузырного заноса не проводится.
Показанием к ХПр может служить только развитие персистирующих трофобластических опухолей, подтвержденное динамическим увеличением сывороточного уровня ХГЧ. Им рекомендуется проведение трех циклов 8-дневной монохимиотерапии для низкого риска резистентности в режиме [метотрексат + кальция фолинат]*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г.
в) Внематочная локализация пузырного заноса. Истинная частота развития гестационной трофобластической болезни вне полости матки приближается к 1,5:1 000 000 родов (Gillespie, 2004). Более 90% предполагаемых случаев отражают гипердиагностику ярко выраженной пролиферации ворсинчатого трофобласта в маточной трубе (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Как и при любой внематочной беременности, первоначальное лечение обычно включает хирургическое удаление плацентарной ткани и гист. исследование.
г) Сосуществующий с пузырным заносом плод. Иногда беременность близнецами может состоять из пузырного заноса и сосуществующего плода. Предполагаемая заболеваемость составляет 1:20 000-1:100 000 беременностей (рис. ниже).
Изображение плаценты во время беременности близнецами с одним нормальным близнецом и с полным пузырным заносом. Полный пузырный занос (слева) показывает характерную везикулярную структуру. Плацента справа выглядит абсолютно нормальной. Через границу между ними показан поперечный разрез (вставка)
Lin и соавт. (2017) описали исход 72 близнецовых беременностей, каждая из которых состояла из полного пузырного заноса и здорового близнеца. Из этой группы 10 женщин выбрали плановое прерывание беременности, о 2 — последующая информация отсутствует, а 60 — пролонгировали беременность.
17 беременностей (28%) закончились самопроизвольным абортом, в/утробной гибелью или крайне преждевременными родами на сроке <24 нед. 7 (12%) — были прерваны из-за тяжелых осложнений у матери до наступления жизнеспособности плода, а 36 новорожденных жизнеспособного возраста (60%) родились живыми.
Общий риск прогрессирования гестационного трофобластического новообразования был значительным — 46%. Поскольку риск ЗНО остается неизменным с увеличением гестационного возраста, продолжение беременности м.б. разрешено при наличии возможности купировать тяжелые осложнения у матери и нормальном развитии здорового плода (Lin, 2017). Важно подчеркнуть, что эти случаи следует дифференцировать на ранней стадии от частичного пузырного заноса с аномально развивающимся плодом.
Рекомендуется кариотипирование плода для подтверждения нормальной хромосомной структуры плода (Marcorelles, 2005; Matsui, 2000).
РФ: {5С} Решение о пролонгировании беременности принимается мультидисциплинарно, с участием специалистов экспертного уровня: акушеров-гинекологов, врачей-онкологов, мед. генетиков, эксперта УЗИ-диагностики, эксперта по трофобластической болезни, обладающих большим положительным опытом для принятия решения о тактике ведения такой пациентки.
Пролонгирование беременности, ассоциированной с пузырным заносом возможно при определенных условиях: исключены пороки развития плода, установлен нормальный кариотип плода, умеренные акушерские риски, оформлено юридическое согласие женщины, нет признаков малигнизации гестационной трофобластической болезни*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г.
