а) Клиническая оценка. У женщин репродуктивного возраста аномальное вагинальное кровотечение м.б. связано с гинекологическими причинами либо осложнениями течения беременности в I триместре.
Трофобласт при пузырном заносе продуцирует β-ХГЧ, а повышенный уровень гормонов отражает пролиферацию клеток трофобласта. Соответственно, первоначальное измерение β-ХГЧ в моче или сыворотке крови и трансвагинальное УЗИ имеют большое значение в ранней диагностике. Благодаря этим методам в настоящее время диагностика пузырного заноса осуществляется уже в I триместре беременности.
Несмотря на важность определения уровня β-ХГЧ, чаще всего диагноз «пузырный занос» устанавливается с помощью УЗИ. В большинстве случаев при полном пузырном заносе в I триместре беременности визуализируется сложное гиперэхогенное новообразование в полости матки, содержащее множество мелких кистозных пространств, которые отражают набухшие ворсинки хориона.
Ткани плода и околоплодный мешок отсутствуют (рис. 1) (Benson, 2000). Напротив, ультразвуковые признаки частичного пузырного заноса включают утолщенную гидропическую плаценту и плод (Zhou, 2005).
Рисунок 1. Сонограммы пузырных заносов: А — при полных пузырных заносах множественными плацентарными пузырьками создается типичный вид «снежной бури». Точная ультразвуковая визуализация позволяет выявить полный пузырный занос, который полностью заполняет полость матки; В — при частичном пузырном заносе в дополнение к аномально утолщенной плаценте с небольшими анэхогенными кистами (Р) видна ткань плода. Туловище плода отмечено стрелкой
Существуют и трудности диагностики. Напр., уровень β-ХГЧ при ранних сроках беременности при пузырном заносе не всегда м.б. повышен в I триместре (Lazarus, 1999). Более того, ультразвуковая диагностика может привести к л/о-диагнозу, если она проводится в очень раннем сроке гестации, до того, как ворсинки хориона достигнут своего характерного везикулярного рисунка.
Исследования показывают, что только 20-30% пациенток могут иметь ультразвуковые признаки, указывающие на частичный пузырный занос (Johns, 2005; Lindholm, 1999; Sebire, 2001). Следовательно, диагностика на ранних сроках беременности затруднена. Часто диагноз ставится только после гист. исследования удаленных при выскабливании полости матки тканей.
При наличии живого плода и желаемой беременности уточнить диагноз и определить тактику ведения помогает кариотипирование плода для выявления триплоидной хромосомной структуры плода.
б) Гистопатология. Гист. изменения, свойственные пузырным заносам, приведены в табл. 2. Однако на ранних сроках беременности бывает трудно отличить их от гидропического аборта.
Гидропические аборты — это беременности в результате традиционного оплодотворения одной гаплоидной яйцеклетки одним гаплоидным сперматозоидом, но эти беременности прошли неудачно. При этом плацента характеризуется гидропической дегенерацией, при которой ворсинки отечны и набухают, имитируя некоторые ворсинки пузырных заносов (рис. 2).
Рисунок 2. Сравнительная таблица, показывающая различия между полными пузырными заносами, частичными пузырными заносами и немолярными гидропическими абортами. В первом ряду показаны типичные проявления ворсинок после окрашивания гематоксилином и эозином. Вторая строка показывает результаты с окрашиванием р57. р57 — это ядерный белок, генный продукт которого вырабатывается только в тканях, содержащих материнский аллель. После иммуногистохимического окрашивания на р57 обратите внимание на положительное (коричневое) окрашивание в ворсинчатой мезенхиме и ворсинчатом трофобласте частичного пузырного заноса и гидропического аборта. Это контрастирует с отсутствующим окрашиванием для р57 в полном пузырном заносе (видно только синее контрастное пятно)
Хотя ни один критерий не выделяет эти три вида, полные пузырные заносы обычно имеют две характерные особенности: 1) трофобластическая пролиферация и 2) гидропические ворсинки. Однако при беременности <10 нед гидропические ворсинки могут не проявляться, а строма при пузырном заносе м.б. сосудистой (Paradinas, 1997). В результате идентификация ранних полных пузырных заносов должна опираться на более тонкие гист. критерии, дополненные иммуногистохимическими и молекулярными методами диагностики.
Частичный пузырный занос хорошо диагностируются при наличии трех или четырех основных ДК: 1) две популяции ворсинок; 2) увеличенные неоднородные диморфные ворсинки (с включениями трофобласта); 3) увеличенные кавернозные ворсинки (≥3-4 мм) и 4) гиперплазия/атипия синцитиотрофобласта (Chew, 2000).
Используя эти гист. различия полного и частичного пузырных заносов, можно достичь хорошей ДД в большинстве случаев.
в) Вспомогательные методы. Оптимизировать патоморфологическую диагностику можно с помощью иммуногистохимического исследования окрашиванием на экспрессию р57 и разл. лабораторными методами, направленными на определение плоидности. Прежде всего, p57KIP2 — это ядерный белок, ген которого импринтирован по отцовской линии и экспрессируются по материнской.
Это означает, что генный продукт вырабатывается только в тканях, содержащих материнский аллель. Поскольку полные пузырные заносы содержат только отцовские гены, белок p57KIP2 в них отсутствует, и ткани не окрашиваются (Merchant, 2005). Напротив, этот ядерный белок сильно экспрессируется в нормальной плаценте при самопроизвольных абортах с гидропической дегенерацией и при частичных пузырных заносах (Castrillon, 2001).
Соответственно, эффективным диагностическим методом выделения полного пузырного заноса является иммуногистохимическое окрашивание на p57KIP2.
Для отличия частичного пузырного заноса от гидропического аборта, оба из которых экспрессируют р57, м.б. использована оценка плоидности. Большинство частичных заносов являются триплоидными или почти триплоидными, и лабораторное кариотипирование для поиска триплоидии м.б. полезным.
Однако не все триплоидные беременности представляют собой частичный пузырный занос. Т.о., триплоидия не только диагностируется при частичном пузырном заносе, но и служит диагностическим тестом на характер пузырного заноса. Молекулярное генотипирование — это новый метод, который определяет не только плоидность, но и родительский источник полиморфных аллелей.
Т.о., он может различать диплоидный диандрический геном (полный пузырный занос), триплоидный диандрический моногенный геном (частичный занос) или бипарентальную диплоидию (спонтанный аборт) (Ronnett, 2011).
