Этот термин в первую очередь охватывает патологические образования, которые характеризуются агрессивной инвазией клеток трофобласта в эндометрий и миометрий. Гист. категории включают распространенные опухоли, такие как инвазивный пузырный занос и гестационная хориокарцинома, а также редкие трофобластические опухоли плацентарной площадки и эпителиоидные трофобластические опухоли.
Хотя эти гист. типы достаточно изучены и описаны морфологами, в большинстве случаев гестационного трофобластического новообразования патологическая ткань не доступна для морфологического исследования. Вместо этого гестационное трофобластическое новообразование диагностируется на основе повышенного уровня β-ХГЧ и клинических проявлений болезни.
Гестационное трофобластическое новообразование обычно развивается во время беременности или после нее. Большинству случаев предшествует пузырный занос. Редко гестационное трофобластическое новообразование развивается после нормальных родов, самопроизвольного или искусственного аборта.
Не всегда можно точно установить предшествующую гестационной трофобластической опухоли беременность. Многие из зарегистрированных случаев ЗТО, не связанных с пузырным заносом, на самом деле представляют собой заболевание, происходящее из нераспознанного раннее пузырного заноса (Sebire, 2005).
а) Гистологическая классификация:
1. Инвазивный пузырный занос. Это распространенное проявление гестационного трофобластического новообразования представлено целыми ворсинками хориона, которые характеризуются избыточной пролиферацией и инвазией (рис. 1, 2). Эти ткани проникают глубоко в миометрий, иногда вовлекая брюшину, прилегающий параметрий или свод влагалища.
Рисунок 2. А — инвазивный пузырный занос — это пузырный занос, в котором измененные ворсинки хориона вторгаются в миометрий и кровеносные сосуды. Стрелка указывает на одну увеличенную ворсинку, вторгающуюся в миометрий. Другие инвазивные ворсинки трофобласта отмечены звездочкой; В — хориокарцинома — это полиморфное злокачественное новообразование, характеризующееся мононуклеарным цитотрофобластом и промежуточным трофобластом (звездочка), тесно смешанными с многоядерным синцитиотрофобластом (S). Для хориокарциномы характерны значительные кровоизлияния (обратите внимание на кровь на заднем плане) в связи с обширной васкуляризацией опухоли. Еще один типичный признак — центральный некроз; С — трофобластическая опухоль плацентарной площадки — это трофобластическая опухоль, состоящая из промежуточного трофобласта неопластического типа, расположенного в месте имплантации плаценты. Опухолевые клетки обычно имеют выраженную ядерную атипию и относительно обильную цитоплазму, для опухоли характерен инфильтрирующий рост. В этом примере плеоморфные опухолевые клетки инфильтрируют между пучками гладких мышц миометрия; D — эпителиоидная трофобластическая опухоль состоит из мононуклеарных или редко многоядерных промежуточных трофобластических клеток с умеренным количеством мелкозернистой эозинофильной цитоплазмы. Опухолевые ядра от средних до крупных, с отчетливыми ядрышками. Рядом с опухолевыми клетками можно увидеть эозинофильные омертвевшие ткани или гиалиноподобный матрикс
Такие заносы являются локально инвазивными, но в целом не имеют выраженной тенденции к развитию отдаленных метастазов, характерных для хориокарциномы. Инвазивные пузырные заносы происходят почти исключительно от полного или частичного пузырного заноса (Sebire, 2005а).
2. Гестационная хориокарцинома. Эта чрезвычайно злокачественная опухоль, характеризующаяся глубокой сосудистой инвазией, содержит пласты анаплазированного трофобласта с обширными кровоизлияниями и некротическими массами. Характерно отсутствие ворсинчатых структур (см. рис. 2). Гестационная хориокарцинома первоначально поражает эндометрий и миометрий, но имеет тенденцию к развитию ранних отдаленных гематогенных метастазов.
В большинстве случаев хориокарцинома развивается после пузырного заноса, но возможно ее развитие и при любой беременности, не связанной с пузырным заносом. В частности, гестационная хориокарцинома диагностируется в 1:30 000 беременностей, не связанных с пузырным заносом.
В одном обзоре из 100 пациенток с трофобластической хориокарциномой сообщалось, что у 62 она развилась после родов, у 6 — после родов и предшествующего пузырного заноса и у 32 — после аборта (Tidy, 1995). Еще одна серия наблюдений за период с 1964 по 1996 г. показала, что в 89% случаев предшествующая беременность привела к неосложненным родам (Rodabaugh, 1998).
Отечность, хотя и являлась заметным осложнением у остальных плодов в этой более ранней серии, не наблюдалась в более поздней когорте, составленной в период с 1996 по 2011 г. (Diver, 2013). Очень редко хориокарцинома обнаруживается в визуально нормальной плаценте при родах.
Чаще всего диагноз хориокарциномы откладывается на месяцы из-за малозаметных признаков и симптомов. У большинства пациенток наблюдаются метроррагии и выявляются высокие уровни β-ХГЧ (Lok, 2006). Т.о., аномальное влагалищное кровотечение в течение более чем 6 нед после любой беременности требует оценки с помощью тестирования β-ХГЧ, чтобы исключить новую беременность или ЗТО.
Реже встречается бессимптомное течение, при котором диагноз ставится с помощью случайного «+» теста на беременность (Diver, 2013). Зачастую запоздалая диагностика хориокарциномы после доношенной беременности и родов ассоциируется с высоким риском резистентности и более высоким уровнем смертности, чем ЗТО после аборта. Смертность колеблется от 10 до 15% (Diver, 2013; Lok, 2006; Rodabaugh, 1998; Tidy, 1995).
В отличие от гестационной хориокарциномы, первичная «негестационная» хориокарцинома является эмбрионально-клеточной опухолью яичников. Несмотря на редкость, хориокарцинома яичников имеет гист. вид, идентичный гестационной хориокарциноме. Отчасти его отличает отсутствие предшествующей беременности (Lee, 2009).
3. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (трофобластическая опухоль плацентарного ложа). Эта опухоль состоит преимущественно из промежуточного трофобласта в плацентарной площадке. Это редкий тип ЗТО со специфичным поведением болезни. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки может развиваться при любом типе беременности, но чаще всего развивается после доношенной беременности.
Как правило, у пациенток наблюдаются нерегулярные влагалищные кровотечения через месяцы или годы после разрешившейся беременности, и диагноз не ставится до тех пор, пока не будет получен соскоб эндометрия. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки характеризуется медленным инфильтративным ростом внутри матки, распространяется на поздних стадиях своего развития и продуцирует низкие уровни β-ХГЧ (van Trommel, 2013).
Интересно, что повышенная доля свободной β-субъединицы может помочь отличить ее от др. типов гестационного трофобластического новообразования, если результаты биопсии эндометрия неоднозначны (Cole, 2008; Harvey, 2008). В исследовании у 71 пациентки с I стадией болезни применение адъювантной XT не оказало существенного влияния на рецидив или выживаемость (Zhao, 2016). Для пациенток с болезнью I стадии, но с высоким риском прогрессирования опухоли м.б. рекомендована XT.
При распространенном процессе клиническая картина повторяет картину трофобластической хориокарциномы. Метастазы часто локализуются в легких, печени или влагалище (Baergen, 2006).
Гистерэктомия является основным методом лечения неметастатической трофобластической опухоли плацентарной площадки из-за ее невысокой чувствительности к XT. У особо мотивированных пациенток процедуры по сохранению фертильности дают неоднозначные результаты (Taylor, 2013b; Zhao, 2016).
Метастатическая трофобластическая опухоль плацентарной площадки имеет гораздо худший прогноз, чем ЗТО после пузырного заноса. В таких случаях показана агрессивная комбинированная XT. Наиболее эффективными считаются схемы ([этопозид + метотрексат + дактиномицин] / [этопозид + цисплатин]* (Newlands, 2000). Лучевая терапия тоже может сыграть свою роль.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 70%, но пациентки с метастазами, особенно с IV стадией заболевания, имеют гораздо худший прогноз (Hassadia, 2005; Hyman, 2013; Schmid, 2009).
P.S. * ЕМА/ЕР (etoposide, methotrexate, and dactinomycin (actinomycin D) that alternate with etoposide and cisplatin') — [этопозид + метотрексат + дактиномицин] / [этопозид + цисплатин].
РФ: лечение всех больных ЗТО начинается с XT, планируемой в зависимости от группы риска резистентности опухоли. В связи с невысокой чувствительностью трофобластической опухоли плацентарной площадки к XT пациенткам с верифицированным диагнозом, желающим сохранить фертильность, проводится XT в режиме [этопозид + метотрексат + дактиномицин] / [этопозид + цисплатин] до нормализации β-ХГЧ с последующими 3 курсами консолидации в том же режиме.
Возможно выполнение органосохраняющей гистерорезекции при резистентности опухоли и анат. условиях для выполнения данного объема. Гистерэктомия на первом этапе лечения зачастую выполняется по экстренным показаниям в связи с неконтролируемым маточным кровотечением. Последующая XT назначается только при выявлении метастазов трофобластической опухоли плацентарной площадки и соответствующем прогрессивном росте β-ХГЧ после операции.
При отсутствии признаков прогрессирования трофобластической опухоли плацентарной площадки пациентки подвергаются дальнейшему мониторингу сывороточного уровня β-ХГЧ*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г.
4. Эпителиоидная трофобластическая опухоль. Эта редкая трофобластическая опухоль отличается от трофобластической хориокарциномы и трофобластической опухоли плацентарной площадки. Предшествующая заболеванию беременность м.б. весьма отдаленным событием, а иногда не м.б. подтверждена (Palmer, 2008). Эпителиоидная трофобластическая опухоль развивается из неопластической трансформации промежуточного трофобласта хорионического типа.
Микроскопически эта опухоль напоминает трофобластическую опухоль плацентарной площадки, но клетки меньше и проявляют меньший ядерный плеоморфизм. Эпителиоидная трофобластическая опухоль растет узловым образом, а не инфильтративно, как трофобластическая опухоль плацентарной площадки (Shih, 1998). Диагноз обычно подтверждается биопсией эндометрия. Гистерэктомия также является основным методом лечения из-за предполагаемой химиорезистентности.
Варианты XT аналогичны, как для трофобластической опухоли плацентарной площадки. Более 1/3 пациенток будут иметь метастатическое заболевание и очевидную химиорезистентность к многокомпонентной терапии. Это предрекает плохой прогноз (Davis, 2015; Frijstein, 2019).
РФ: лечение пациенток с эпителиоидной трофобластической опухолью начинается с XT, планируемой в зависимости от группы риска резистентности опухоли (BO3/FIGO). Хирургическое вмешательство, выполненное до начала стандартной XT у больных ЗТО, достоверно ухудшает течение болезни и отдаленные результаты лечения. Эпителиоидная трофобластическая опухоль характеризуется агрессивным течением, большей частотой резистентности и худшим прогнозом, чем хориокарцинома.
Лечение таких больных должно проводиться только в специализированных центрах, обладающих большим положительным опытом в этой области*.
P.S. * Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли», 2020 г.
