Мочеполовой свищ — патологическое сообщение между органами мочевой (мочеточники, мочевой пузырь, уретра) и половой систем (матка, шейка матки, влагалище). Истинная заболеваемость неизвестна и зависит от этиологии (акушерская или гинекологическая).
В Азии и Африке ежегодно добавляется >100 000 новых случаев акушерских мочеполовых свищей к 2 000 000 женщин с незаживающим свищом (ВОЗ, 2018). В промышленно развитых странах большинство свищей возникают ятрогенно в результате операций на ОМТ, общепринятая заболеваемость обусловлена данными об операциях по исправлению этих свищей.
Данные Национального обследования выписки женщин из стационара показывают, что 5:100 000 женщин прошли лечение свищей нижних отделов репродуктивных путей (Brown, 2012). Данные неточные, т.к. многие случаи не регистрируются, не признаются или лечатся консервативно. Пузырно-влагалищный свищ — наиболее распространенный из мочеполовых свищей (Goodwin, 1980; Shaw, 2014).
а) Патофизиология. Принципы и этапы заживления ран помогают понять патогенез мочеполовых свищей. После травмы повреждение тканей и некроз стимулируют воспаление → процесс регенерации клеток (Kumar, 2015). Первоначально в месте травмы формируются новые кровеносные сосуды, т.е. происходит ангиогенез. Через 3-5 сут после травмы фибробласты пролиферируют, а затем синтезируют и откладывают внеклеточный матрикс, в частности коллаген.
Эта фаза фиброза определяет окончательную прочность зажившей раны. Отложение коллагена достигает пика через 7 сут после травмы и продолжается в течение нескольких недель. Последующее созревание и организация рубцовой ткани (ремоделирование) ↑ прочность раны. Фазы взаимозависимы, любое нарушение этой последовательности → образование свища.
Большинство дефектов имеют тенденцию к заживлению в течение 1-3 нед после повреждения тканей. В это время ткани наиболее уязвимы к изменениям внешней среды, в т.ч. к гипоксии, ишемии, недостаточному питанию, облучению и XT. В конце концов, края раны эпителизируются, и формируется хронический свищевой ход.
б) Классификация. Несмотря на то что существует множество систем классификации мочеполового свища, ни одна система не считается общепринятым стандартом, ни одна схема не превосходит др. в прогнозировании хирургического успеха. Свищи м.б. в любом месте МПС, данный метод классификации отражает их анат. связь (табл. 1).
Пузырно-влагалищные свищи также классифицируют по их размеру и расположению во влагалище. Высокие влагалищные свищи — свищи, располагающиеся во влагалище проксимально; низкие влагалищные свищи — дистально; срединные влагалищные свищи — по средней линии. Напр., постгистерэктомические пузырно-влагалищные свищи часто располагаются проксимально, или высоко, во влагалище, на уровне влагалищной манжетки.
Др. исследователи классифицируют пузырно-влагалищные свищи в зависимости от количества влияющих факторов и степени их влияния (табл. 2) (Elkins, 1999). Согласно этой классификации, сложные пузырно-влагалищные свищи — свищи, обусловленные ЗНО ОМТ, предшествующей лучевой XT, укороченной длиной влагалища или поражением мочепузырного треугольника; находящиеся далеко от вагинальной манжетки; имеющие диаметр >3 см.
В акушерской классификации Elkins и соавт. (1999) к группе высокого риска относят пузырно-влагалищные свищи в зависимости от их размера (диаметром >4-5 см); степени вовлечения мочеиспускательного канала, мочеточника(-ов) или прямой кишки; внешеечного расположения с невозможностью инструментального обследования верхнего края; изменений после неудачного вмешательства по их восстановлению.
Согласно др. акушерской классификации, свищи различают на основании необходимого хирургического лечения (Waaldijk, 1995). В этой системе свищи I типа не затрагивают механизм закрытия уретры, свищи II и III типа вовлекают мочеточник и включают др. редкие свищи. Свищи II типа подразделяются на две группы: без (IIA) или с (IIВ) субтотальным/полным поражением уретры. Свищи типа ПВ далее подразделяются на без (IIВа) или с (IIВb) круговой конфигурацией вокруг уретры.
Для объективного сравнения результатов хирургического лечения разработана более полная система классификации (табл. 3). Она оценивает расстояние свища от наружного отверстия мочеиспускательного канала, размеры свища, степень фиброза окружающих тканей и степень ↓ длины влагалища (Goh, 2004). Эта система обладает высокой надежностью и эффективностью в прогнозировании риска развития у пациентов постфистульного недержания мочи и неудачного закрытия фистулы (Bengtson, 2016; Goh, 2008, 2009).
Несмотря на наличие этих многочисленных систем классификации, большинство врачей описывают структуры, с которыми сообщается свищ, и относительное положение дефекта во влагалище (высокий, срединный, низкий).
Эта новая классификация делит мочеполовые свищи на четыре основных типа, в зависимости от удаленности дистального края свища от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Эти четыре типа дополнительно классифицируются по размеру, степени рубцевания, длине влагалища или другим особенностям.
в) Этиология. Врожденные мочеполовые свищи встречаются редко. Если они обнаружены, они ассоциированы с др. почечными или урогенитальными аномалиями. Таким образом, большинство пузырно-влагалищных свищей — приобретенные, возникают в результате акушерской травмы или операций на ОМТ.
1. Акушерская травма. В развивающихся странах >70% случаев мочеполового свища возникает в результате акушерской травмы, особенно при длительных или затрудненных родах, осложненного родоразрешения путем операции кесарева сечения (Kumar, 2009; Raassen, 2014). Часто их развитие отражает социальную или региональную акушерскую практику. Напр., деторождение в молодом возрасте до полного развития таза, калечащие операции на женских половых органах → сужение входа во влагалище и затруднение родов.
Длительные затрудненные роды или неправильное положение плода вызывают давление или ишемический некроз передней стенки влагалища и мочевого пузыря → образование свища. Симфизиотомия для облегчения затрудненных родов также сопряжена с риском образования свища (Wilson, 2016). Влагалище м.б. повреждено инструментами при извлечении мертвого плода или проведении аборта. Недостаточное питание и ограниченный доступ к МП во многих из этих стран еще больше замедляют процесс заживления ран.
Напротив, в большинстве развитых стран свищи редко возникают после акушерских процедур или родов. В редких случаях кесарево сечение, сопровождающееся акушерскими осложнениями, → образование сложных мочевых свищей (Billmeyer, 2001). Аналогичным образом зарегистрированы редкие случаи развития свища после цервикального церкляжа (Massengill, 2012).
2. Хирургия таза. В развитых странах 90% пузырно-влагалищных свищей появляются вследствие ятрогенной травмы во время тазовой хирургии, частота образования свищей после тазовой операции 0,1-2% (Hilton, 2012; Тапсег, 1992). Остальные случаи — результат процедур, выполняемых урологами, колоректальными, сосудистыми и общими хирургами. В промышленно развитых странах гистерэктомия — наиболее распространенный хирургический предвестник пузырно-влагалищного свища. На ее долю приходится 75% всех случаев развития свищей (Symmonds, 1984).
При рассмотрении всех типов гистерэктомии пузырно-вагинальный свищ — осложнение, возникающее в 0,8:1000 процедур (Harkki-Siren, 1998). В обзоре >62 000 случаев гистерэктомии, представленном авторами, лапароскопический метод ассоциирован с наибольшей частотой (2:1000), за ним следовали абдоминальная (1:1000), вагинальная (0,2:1000) и надвлагалищная (0:1000) гистерэктомии. Разрыв стенки мочевого пузыря, распространяющийся на шейку мочевого пузыря или устья мочеточника (треугольник мочевого пузыря), полученный в процессе гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания, значительно ↑ риск последующего развития пузырно-вагинального свища (Duong, 2009).
Поскольку большинство мочеполовых свищей возникают после операций на ОМТ, профилактика и интра-операционное распознавание травм нижних МВП крайне важны. Для обнаружения травм нижних МВП используется интраоперационная цистоскопия. В исследовании, представленном Chi и соавт. (2016), приняли участие 3000 женщин, которым провели гистерэктомию по поводу доброкачественного заболевания, частота пузырно-вагинального свища значительно ↓ после проведения универсальной цистоскопии.
Таким образом, интраоперационная цистоскопия м.б. полезным дополнительным методом исследования, особенно в случаях, представляющих больший риск повреждения мочеточника или мочевого пузыря.
3. Другие причины. Хотя большинство мочевых свищей возникает по хирургическим и акушерским причинам, другими этиологическими факторами могут быть лучевая терапия, злокачественные новообразования, травмы, инородные тела, инфекции, воспаление органов малого таза и воспалительные заболевания кишечника и др.
Лучевая терапия вызывает эндартериит → некроз тканей образование свищей. Является частой причиной, <6% случаев мочеполовых свищей м.б. результатом радиационного воздействия (Lee, 1988). Хотя большинство повреждений после этой терапии развивается в течение нескольких недель и месяцев, свищи могут появиться в течение 20 лет после первоначального воздействия (Graham, 1967; Zoubek, 1989).
ЗНО ассоциированы с некрозом тканей → образование мочеполового свища. Emmert и Kohler в 1996 г. провели обследование 2100 женщин с ЗНО шейки матки и сообщили о 1,8% частоте образования ректовагинального и пузырно-влагалищных свищей. Таким образом, при обследовании женщин со свищом и ЗНО в анамнезе требуется проводить биопсию тканей.
Травма, полученная во время полового акта или сексуального насилия → возникновение мочеполового свища (4% случаев) (Kallol, 2002; Lee, 1988). Инородные тела, такие как оставленный пессарий или камни в мочевом пузыре, — причины свищей (Arias, 2008; Shephard, 2017). Учитывая, что установка трансуретрального катетера ассоциирована с развитием уретровлагалищного свища, это часто используемое ИМН следует размещать и удалять с осторожностью (Dakhil, 2014).
Др. возможные причины: инородные материалы, введенные во время операции, такие как коллаген, вводимый трансуретрально; осложнения, возникающие в результате размещения синтетической сетки для коррекции недержания мочи или пролапса ОМТ (Blavais, 2014; Firoozi, 2012; Pruthi, 2000). Во время операций по размещению слинга избыточное натяжение слинга ↑ натяжение тканей → некроз. Таким образом, важные профилактические шаги: первоначальный выбор материала и оценка пациентов на наличие факторов риска плохого заживления ран (Giles, 2005). Выбор сетки подробно обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Др. редкие причины образования свища — это инфекции, такие как венерическая лимфогранулема, туберкулез МВП, тазовый перитонит и сифилис; ВЗК; аутоиммунные заболевания (Ba-Thike, 1992; Monteiro, 1995). Плохое заживление ран часто ассоциировано с плохо контролируемым СД, курением, заболеваниями периферических сосудов и хронической терапией ГКС.
г) Клинические проявления. Симптом пузырно-влагалищного свища — необъяснимая продолжительная утечка мочи из влагалища после недавней операции. В зависимости от размера и расположения свища количество мочи варьирует. Периодическая утечка небольшого объема мочи м.б. ошибочно принята за послеоперационное стрессовое недержание мочи или нормальный экссудат, обусловленный заживлением манжетки. При появлении симптомов утечки мочи, особенно после недавней операции на ОМТ, показано проведение тщательного обследования с целью исключения свища.
Др. менее специфические симптомы мочеполового свища: лихорадка, боль, кишечная непроходимость и раздражение мочевого пузыря.
Пузырно-влагалищный свищ может появиться через несколько дней или недель после оперативного вмешательства, а свищи после гистерэктомии — в течение 1-3 нед. Некоторые свищи развиваются позже, симптомы м.б. спустя несколько лет.
д) Диагностика. Тщательный анамнез и физикальный осмотр помогают выявить большинство случаев пузырно-влагалищного свища. Врач собирает информацию об акушерских родах, предыдущих операциях, предыдущем лечении свищей и лечении ЗНО, особенно хирургии ОМТ и лучевой терапии.
Физикальный осмотр информативен, вместе с гинекологическим осмотром помогает выявить дефекты (рис. 1). Проводится тщательная оценка др. свищевых ходов, отмечаются их расположение и размер. Обследование с помощью эндоскопа и полупрозрачного гинекологического зеркала помогает определить свищ в куполе влагалища, обнаружение которого затруднено.
Рисунок 1. На изображении передняя стенка влагалища приподнята открытыми кольцевыми щипцами. Уретра видна между ветвями щипцов, а моча течет из пузырно-влагалищного свища
Важно различать «экстрауретральное» недержание мочи (наличие свища) и «трансуретральное» недержание, т.е. утечку мочи через уретру (стрессовое недержание мочи). Источник вагинальной жидкости м.б. не ясен, небольшое количество мочи ошибочно принимают за влагалищные выделения. Для подтверждения ее происхождения м.б. проведено измерение содержания креатинина во влагалищной жидкости. Хотя уровень креатинина в моче варьируется, средний уровень достигает 113,5 мг/дл, значение >17 мг/дл — показатель, характерный для мочи (Barr, 2005). Напротив, жидкость с концентрацией <5 мг/дл маловероятно является мочой.
Мочеполовой свищ может не определяться непосредственно при осмотре. В этом случае проводится ретроградная инстилляция мочевого пузыря визуально разл. р-рами, такими как стерильное молоко или разбавленный р-р метиленового синего -> выявление свища и определение его локализации.
Если наличие мочевого свища не подтверждается или его расположение во влагалище не определено, рекомендуется проведение «тампонового теста» (Moir, 1973). Хотя некоторые врачи применяют тампон для выполнения этого теста, мы рекомендуем использовать 2-4 кусочка марли, вводя их последовательно во влагалище. Разбавленный р-р метиленового синего вводят в мочевой пузырь с помощью мочевого катетера. После 15-30 мин обычной активности марлю удаляют из влагалища, и каждая проверяется на наличие красителя.
Марля, окрашенная красителем, указывает на расположение свища: если окрасилась марля, которую вводили самой первой, то свищ располагается проксимально, или высоко, если окрасилась последняя марля — низко, или дистально. Если дистально расположенная губка окрашена красителем, мочу, протекающую через мочеиспускательный канал, как и при стрессовом недержании мочи, требуется отличать от мочи, выделенной через свищ.
Цистоуретроскопия — еще один ценный инструмент ДД (рис. 2). Она позволяет локализовать свищ, определить его близость к устью мочеточников, осмотреть несколько участков свища и оценить состояние окружающей слизистой оболочки мочевого пузыря. Для выявления пузырно-влагалищного свища последовательно проводят цистоуретро- и вагиноскопию (Andreoni, 2003).
Рисунок 2. А — цистоскопический вид пузырно-влагалищного свища (стрелки); В — зонд помещается через свищевой ход, ↑ результативность цистоскопии
По оценкам, сопутствующее поражение мочеточника осложняет в 10-15% случаев развитие пузырно-влагалищного свища, его наличие также выявляется в ходе диагностической оценки (Goodwin, 1980). В нашем ЛПУ КТ с в/в-контрастированием в экскреторной фазе (КТ-урография) — предпочтительный диагностический тест после завершения первоначальной цистоуретроскопии (рис. 3). Для выявления свищевых ходов рассматриваются и др. методы ДД разной стоимости и доступности. Во-первых, в/в-пиелография применяется для оценки целостности верхней части собирательной системы и исключает вовлечение мочеточника.
Рисунок 3. Мочеточниково-влагалищный свищ. Обе стрелки показывают аномальный ход контраста. Нижняя стрелка обозначает свищевой ход к верхней части влагалища
Во-вторых, м.б. использована ретроградная пиелография. Она часто проводится в сочетании с цистоскопией и выполняется путем введения небольшого катетера в дистальный отдел мочеточника. Контрастное в-во вводят через катетер в один или оба мочеточника. Затем получают рентгеноскопические изображения. Ретроградная пиелография имеет ту же диагностическую ценность, что и в/в-пиелография.
В некоторых случаях ресурсы ограничены, стоимость метода м.б. слишком высокой, а доступ к специализированной диагностической технике ограничен. Феназопиридин м.б. использован в сочетании с тампоновым тестом как альтернативный метод определения вовлечения мочеточника. Таблетку принимают внутрь, ЛП выводится почками, действует как местный анальгетик для мочевого пузыря, побочный эффект — окрашивание мочи в оранжевый цвет. Женщинам с подозрением на вовлечение в патологический процесс мочеточника рекомендуется принимать феназопиридин в дозе 200 мг за несколько часов до визита к врачу.
Затем поэтапно выполняется тампоновый тест, как описано выше. Окрашивание оранжевым красителем наиболее проксимальной (внутренней) марли свидетельствует о вовлечении мочеточника; окрашивание марли и в оранжевый, и в синий цвет — вовлечение мочевого пузыря и мочеточника(-ов).
Микционная цистоуретрография подтверждает наличие, локализацию и количество свищевых ходов. При этом мочевой пузырь заполняется через катетер контрастным красителем. Во время мочеиспускания получают рентгеноскопические изображения нижних МВП. КТ в значительной степени заменила этот метод. Еще один диагностический метод — трансабдоминальная сонография с цветным допплеровским сканированием для идентификации утечки через свищ (Volkmer, 2000). Однако, в исследовании Adetiloye (2000) приводятся данные, что сонография без цветной допплерографии не смогла выявить пузырно-влагалищные свищи в 29% случаев.
е) Лечение:
1. Консервативное лечение. Мочеполовые свищи могут спонтанно закрываться во время непрерывного дренирования мочевого пузыря с помощью постоянного мочевого катетера. У 12% женщин, получавших лечение только постоянной катетеризацией, → спонтанное заживление свищей (Oakley, 2014; Waaldijk, 1994). I. Romies и соавт. (2002) обнаружили, что в 10% случаев мочевые свищи спонтанно закрываются после 2-8 нед трансуретральной катетеризации, особенно если свищ небольшой (диаметром 2-3 мм). По данным др. исследователей, постоянная катетеризация → спонтанное заживление свищей диаметром <2 см у 50-60% пациентов (Waaldijk, 1989).
Несмотря на эти исследования, нет достаточных данных, подтверждающих связь между размером свища и успешным исходом консервативного лечения. Успешное спонтанное закрытие при использовании дренирования катетером наблюдалось при наличии фистул размером <1 см (Lentz, 2005; Ои, 2004). Остается неясным, как измеряется размер фистулы, т.к. критерии отбора различаются в каждой серии исследований. Чем больше свищ, тем меньше вероятность того, что он заживет без хирургического вмешательства.
Данные, касающиеся продолжительности лечения дренажным катетером, также варьируют. Несмотря на это, многие сходятся во мнении, что если свищ не закрылся в течение 4 нед, то вряд ли это произойдет. Заживлению препятствует эпителизация стенок свищевого хода (Davits, 1991; Тапсег, 1992). Продолжающееся дренирование мочевого пузыря -> воспаление и раздражение мочевого пузыря (Zimmern, 1991). Для консервативного лечения пузырно-влагалищного свища с помощью катетера и постоянного дренирования мочевой дренаж требуется установить как можно скорее после воздействия провоцирующего фактора.
Фибриновый герметик/клей* фибриноген человеческий + тромбин человеческий (Tisseel) «Ивисел» получают из фибриногена и тромбина, имитируя заключительные стадии свертывания крови.
P.S. * В РФ набор для приготовления хирургического клея.
В гинекологии он в основном используется для контроля кровотечения при низком давлении в процессе операции. Хотя фибриновый герметик применяется для лечения пузырно-влагалищных свищей, его часто выбирают в качестве дополнительного, а не первичного метода лечения (Evans, 2003). Данные об эффективности фибринового герметика ограничены, т.к. проведено недостаточно исследований. Таким образом, монотерапия фибриновым герметиком в большинстве случаев лечения пузырновлагалищного свища не является терапией первой линии из-за потенциального отсутствия долгосрочности результата лечения и риска рецидива.
Тем не менее его использование м.б. альтернативным методом у пациентов с множественными сопутствующими патологиями, которые служат противопоказанием для операции по восстановлению свища.
Использование консервативных методов оправдано и разумно, особенно если лечение проводится сразу после воздействия провоцирующих факторов, если свищ небольшого размера. Тем не менее успех консервативного лечения противопоставляется стремлению пациента к ускоренному восстановлению и устранению потери мочи. Таким образом, время вмешательства обеспечивает компромисс между попытками консервативного лечения и решением проблем пациента и улучшением качества его жизни. Как отмечалось ранее, большинство мочевых свищей в конечном счете требуют хирургического вмешательства.
2. Хирургическое лечение. Понимание основ восстановления мочеполовых свищей имеет большое значение для их успешного разрешения. К ним относятся: точное определение контуров фистулы; правильная оценка васкуляризации окружающих тканей; своевременное восстановление; многослойное и плотное закрытие дефектов без натяжения; послеоперационное дренирование мочевого пузыря.
Первичное хирургическое восстановление мочеполового свища ассоциировано с высокими показателями эффективности лечения (75-100%) (Rovner, 2012b). Факторы, поддерживающие эту эффективность: адекватная васкулярность окружающих тканей, небольшая длина свищевого хода, отсутствие лучевой терапии в анамнезе, правильная хирургическая техника и опыт хирурга. Первая попытка хирургического восстановления ассоциирована с лучшими шансами на успешное заживление. Показатели успешного исхода хирургического восстановления для акушерских фистул также высоки. В 81% случаев восстановление успешно с первой попытки, а в 65% — со второй (Elkins, 1994; Hilton, 1998).
3. Сроки восстановления. Согласно одному из принципов восстановления фистул, ткани должны быть не инфицированы и не воспалены. Возможно раннее хирургическое вмешательство по поводу неосложненных свищей в течение первых 24-48 ч после спровоцировавшей фистулу операции, что позволяет избежать послеоперационного воспалительного ответа. Такое раннее закрытие свища не влияет на успешность исхода, ↓ социальные и психологические страдания пациентов (Blaivas, 1995; Persky, 1979).
В случае обширного и сильного воспаления рекомендуется отложить оперативное лечение на 6 нед, пока воспаление не пройдет. За это время рекомендуется поставить дренажный катетер, пока будут заживать окружающие ткани.
4. План хирургического восстановления. Для восстановления пузырно-влагалищного свища доступны разл. варианты хирургического лечения. Тем не менее данные, подтверждающие оптимальный план восстановления, ограничены, отсутствие консенсуса по этому вопросу отражает различия в опыте и предпочтениях хирургов. На выбор подхода к лечению оказывает влияние важный хирургический аспект — возможность получить доступ к свищу. Показатели успешного исхода высоки и для трансвагинального, и для трансабдоминального доступа.
- Вагинальный доступ. Трансвагинальный доступ к лечению мочеполовых свищей прямой и простой. По сравнению с абдоминальным доступом он ассоциирован с более коротким временем оперативного вмешательства, ↓ кровопотери, ↓ частоты осложнений и коротким периодом пребывания в стационаре (Wang, 1990). Трансвагинальный подход также обеспечивает легкий доступ для оборудования, такого как мочеточниковый стент. Это особенно важно, если свищ расположен вблизи устья мочеточника.
Трансвагинальный подход, наиболее часто используемый гинекологами, — метод Latzko. При проведении этой операции, которую можно сравнить с частичным кольпоклейзисом, наиболее проксимальные части передней и задней стенок влагалища сшиваются и закрывают дефект, полного удаления свищевого хода не происходит → частичное закрытие верхней части влагалища, как при кольпоклейзисе. Из-за укорочения влагалища этот метод не м.б. применен, если глубина влагалища уже была ↓ или при сексуальной дисфункции. Перед выполнением операции по методике Latzko требуется обсудить с пациентом эти вопросы и потенциальные последствия операции.
Тем не менее недавние исследования, оценивающие половую функцию, выявляют аналогичные или более высокие показатели эффективности функционирования после вагинального восстановления по сравнению с абдоминальным (Lee, 2014; Mohr, 2014).
Классическая техника, в отличие от метода Latzko, предполагает полное удаление свищевого хода и мобилизацию окружающего эпителия передней стенки влагалища. После резекции свищевого хода закрывается слизистая оболочка мочевого пузыря, образуя водонепроницаемую мембрану. За этим следует закрытие 1-2 слоев фиброзно-мышечной ткани. Затем выполняют сведение краев вагинального эпителия.
Предпочтение неполного удаления свищевого хода (восстановление по методу Latzko) классической технике обусловлено потребностью избежать ослабления окружающих тканей, ↑ дефекта, → нарушение эффективности их восстановления. Сохранение предположительно более прочной рубцовой ткани, окружающей свищ, → безопасное заживление окружающих тканей.
- Абдоминальный (трансперитонеальный) доступ. С помощью этого подхода доступ к свищу осуществляется с помощью цистотомии на предбрюшинной области мочевого пузыря. Этот подход используется для ситуаций, в которых свищ находится проксимально в узком влагалище; лежит близко к устьям мочеточника; осложняется сопутствующим свищом мочеточника; сохраняется после предыдущих попыток восстановления; большой или сложный по строению; требует интерпозиции абдоминальной ткани.
Научные доказательства в пользу лапароскопического метода восстановления мочеполовой фистулы ограничены сериями случаев (Miklos, 2015). Для проведения данной лапароскопической операции требуются передовые хирургические навыки. Соответственно, исход этого вмешательства в значительной степени зависит от опыта и квалификации хирурга.
- Интерпозиция тканей. Васкуляризация окружающих тканей — важнейший фактор для успешного заживления мочеполового свища. Когда ткани, закрывающие фистулу, тонкие и плохо васкуляризованы, разл. тканевые лоскуты м.б. размещены вагинально или абдоминально между мочевым пузырем и влагалищем для улучшения восстановления, обеспечения поддержания и кровоснабжения (Eisen, 1974; Martius, 1928). В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) продемонстрирован сальниковый J-образный лоскут из абдоминальной области.
В то время как при вагинальном доступе используется лоскут из жировой ткани половой губы (лоскут по Мартиусу). Интерпозиция тканей применяется в ситуациях, когда есть сомнения в жизнеспособности тканей, их полезность в неосложненных случаях пузырно-влагалищного свища не ясна.
ж) Другие мочеполовые свищи. Хотя пузырно-влагалищные свищи — наиболее распространенный тип мочеполовых свищей, могут развиваться и др. дефекты, описанные на основе их связи с анат. структурами (см. табл. 1). Уретровлагалищные свищи — результат хирургического вмешательства с участием передней стенки влагалища, в частности передней кольпорафии и дивертикулэктомии уретры {Blaivas, 1989; Scholler, 2018).
В развивающихся странах, как и в случае с пузырновлагалищным свищом, акушерская травма — самая частая причина уретровлагалищных свищей. Часто у пациентов наблюдается непрерывное подтекание мочи во влагалище или стрессовое недержание мочи. Принципы восстановления схожи: послойное закрытие, восстановление без натяжения и послеоперационное дренирование мочевого пузыря.
