а) Практика радиационной онкологии. Опыт радиационного онколога, который разрабатывает и контролирует курс лучевой терапии, имеет первостепенное значение. Радиационный онколог воздействует на весь объем раковой опухоли, зону ее местного распространения, регионарную лимфатическую систему, принимая во внимание сопутствующие заболевания пациентки, общее состояние его здоровья и состояние нормальных тканей, окружающих опухоль.
Поскольку лечение рака часто является многокомпонентным, высокая эффективность его в значительной степени зависит от четкой коммуникации между радиационными онкологами и их коллегами в области хирургической и мед. онкологии. Оптимальная интеграция данных мед. визуализации и гист. оценки также абсолютно необходимы для планирования и реализации лучевой терапии.
Т.о., раннее участие радиационного онколога в общем консилиуме и консультировании пациенток повышает вероятность эффективной и скоординированной онкологической помощи.
1. Схемы фракционирования облучения. Параметры, влияющие на эффективность и безопасность курса облучения, включают общую применяемую дозу облучения, размер каждой фракции облучения (лечение), время между процедурами («режим фракционирования») и время, затраченное на подведение общей предписанной дозы.
- Стандартное фракционирование. Успешное излечение локализованных злокачественных опухолей рака требует, чтобы скорость и полнота гибели опухолевых клеток превышала их способность к восстановлению и репопуляции. Однако неизбежное вовлечение некоторого объема нормальных тканей в зону облучения ограничивает суммарную дозу облучения, которая м.б. безопасно подведена к опухоли-мишени.
В целом подведение этой дозы за максимально короткое время значительно повышает эффективность облучения, однако достижение этой цели ограничено ранее описанными пагубными последствиями воздействия высокой дозы облучения на нормальные ткани. Как уже отмечалось, это может привести к отсроченному лучевому поражению, появляющемуся через месяцы или годы после завершения терапии. По этой причине лучевая терапия, проводимая с лечебной целью, обычно подводится ежедневно (с понедельника по пятницу) от 1,8 до 2,0 Гр.
Суммарные дозы варьируют от 45 Гр для лечения микроскопических опухолей до >70 Гр для лечения опухолей больших объемов. При назначении коротких курсов облучения с паллиативной целью, при которых отсроченные поздние осложнения менее значимы, возможно укрупнение фракций до 2,5-4,0 Гр.
- Альтернативное фракционирование. В отдельных случаях могут применяться схемы лечения, включающие проведение сеансов облучения >1 р/сут. Тогда улучшение локального контроля и снижение частоты поздних осложнений м.б. достигнуты путем изменения как размера фракции, так и общего времени лечения. Для этого используются две основные стратегии, называемые «гиперфракционирование» и «ускоренное фракционирование».
При гиперфракционировании цель состоит в том, чтобы уменьшить интенсивность поздних осложнений со стороны нормальных тканей, для чего, соответственно, выбирается меньшая доза за фракцию. При этом в день проводят две или больше фракций облучения, обычно с Q6H, чтобы обеспечить достаточный интервал для восстановления нормальных тканей.
Ускоренное фракционирование сокращает продолжительность лечения с или без снижения суммарной дозы для преодоления репопуляции опухолевых клеток. Обычный перерыв в выходные либо сокращается, либо отменяется. Проведение лечения в режиме ускоренного фракционирования, однако, нередко сопровождается увеличением частоты тяжелых острых радиационных повреждений.
Альтернативное фракционирование изучалось и при гинекологических раковых заболеваниях. Группа по изучению радиотерапии в онкологии (RTOG, англ. Radiation Therapy Oncology Group) 88-05 и 92-10 проводила исследования II фазы, в которых изучались результаты гиперфракционной (2 р/сут) и химиолучевой терапии при местно-распространенном раке шейки матки. RTOG 88-05 показала сходный локальный контроль, выживаемость и токсичность по сравнению с историческим контролем. Однако при добавлении XT и расширении полей гиперфракционного облучения 2 р/сут показатели поздней токсичности 4-й степени были неприемлемо высокими (Grigsby, 2001, 2002).
б) Наружная (дистанционная) лучевая терапия. Наружная (дистанционная) лучевая терапия показана при большой площади облучаемого участка. Напр., поля, необходимые для лечения местно-распространенного рака шейки матки, могут охватывать весь таз и иногда параортальные ЛУ.
Конформная лучевая терапия — метод лучевой терапии, при котором реализуется максимальное лучевое повреждение опухоли при минимизации повреждения окружающих нормальных тканей. Для достижения этой цели радиационный онколог должен максимально точно установить границы опухолевого очага, подлежащего облучению, и его связь с окружающими нормальными тканями. Этот процесс начинается с просмотра и оценки изображений опухоли по данным КТ, МРТ и ПЭТ.
Визуализация, наряду с тщательным изучением гист. заключения и протокола хирургического вмешательства, помогает определить трехмерную (3D) мишень (опухоль или зоны потенциального микроскопического распространения опухоли) и объемы нормальных тканей, входящих в зону предполагаемого облучения.
Затем выполняется симуляция в специальном симуляционном блоке для моделирования предполагаемых полей облучения до начала фактического сеанса лечения. Во время этой процедуры определяется оптимальное положение пациентки во время сеанса, методики иммобилизации и поля облучения. Если необходимо, могут использоваться специальные системы блоков для формирования полей облучения неправильной формы и защиты нормальных тканей. Пациентку укладывают на столе симулятора в положение, аналогичное таковому во время последующих сеансов облучения, и выполняют КТ зоны интереса.
Позже на каждом из срезов КТ радиационный онколог тщательно очерчивает анат. области, которые получат туморицидную дозу. При этом определяются четыре клинически значимых объема: 1) собственно объем опухоли, который включает всю макроскопически определяемую зону опухолевого роста; 2) клинический объем мишени, который включает любые области потенциального микроскопического распространения опухоли; 3) планируемый объем мишени, который учитывает возможные погрешности в точности доставки дозы облучения к опухоли, такие как движение пациентки или ежедневная погрешность настройки оборудования; и 4) объемы органов риска — объемы нормальных органов, которые будут подвергаться облучению, хотя и в меньшей дозе.
После завершения симуляции мед. физик (радиационный дозиметрист) использует специальное компьютерное программное обеспечение — планирующую систему для разработки оптимального плана облучения для данной пациентки, называемого оптимизацией дозы. Это часто повторяющийся интерактивный процесс, в котором врач-радиотерапевт и мед. физик находят приемлемый вариант дозового распределения и формирования пучков.
Одним из инструментов, который особенно полезен при планировании и оптимизации облучения, является гистограмма доза-объем (DVH, англ. dose volume histogram). Это график, отражающий распределение дозы облучения в разл. объеме опухоли и нормальных тканей. Т.о., DVH предоставляет информацию о том, будет ли рак адекватно лечиться туморицидной дозой, минимально затрагивая при этом окружающие нормальные структуры.
В дополнение к DVH распределение доз отображаются в виде сгенерированных компьютером изображений (карт дозовых распределений), которые накладываются на изображения КТ, что дает визуальное представление о соотношении доз и разл. анат. структур. Эти распределения доз составляются для того, чтобы радиационный онколог мог произвести их оценку и необходимую коррекцию и, наконец, утвердить. Окончательный план оценивается мед. физиком с точки зрения физических и технических деталей его реализации.
Для дальнейшего улучшения конформности распределения дозы, особенно вокруг вогнутых мишеней, м.б. использована более совершенная система планирования конформного облучения, называемая IMRT* (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение дозы лучевой терапии с модулированной интенсивностью у больной раком вульвы стадии T4N2M0. Этот метод позволяет подводить туморицидные дозы на вульву и паховые лимфатические узлы, минимизируя дозу в нормальных тканях: А — в область, выделенную желтым, включены собственно опухоль вульвы и паховые лимфатические узлы. Дозы на вульву и головку бедренной кости (F) указаны стрелками. Абсолютные суммарные дозы на вульву и головку бедренной кости составляют 71,5 и 45 Гр соответственно; В — зона, заштрихованная розовым, включает паховые лимфатические узлы. Дозы в паховых лимфатических узлах, мочевом пузыре и прямой кишке указаны стрелками. Суммарные дозы в паховых лимфатических узлах, мочевом пузыре и прямой кишке составляют 66, 45 и 36 Гр соответственно
В результате повышения конформности IMRT обладает потенциалом для снижения риска радиационного повреждения кишечника и мочевого пузыря во время лучевой терапии на таз (Heron, 2003). Модуляция интенсивности пучков излучения, которые будут использоваться для реализации IMRT, выполняется с помощью специального компьютерного программного обеспечения. Для обеспечения гарантии качества облучения еженедельно или иногда даже ежедневно проводится визуализация облучаемых зон областей для верификации параметров проводимого облучения.
1. Стереотаксическая лучевая терапия тела. За последнее десятилетие новый метод наружной дистанционной лучевой терапии — стереотаксическая лучевая терапия тела стал широко использоваться для лечения опухолей в таких областях, как легкие, печень и позвоночник. При этом используется гипофракционный режим облучения из пяти или менее фракций (разовой дозой 10-20 Гр за фракцию).
Использование методик визуального контроля лучевой терапии позволило применять точные, безопасные методики стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT, англ. stereotactic body radiation therapy) и IMRT в режиме реального времени для преодоления технических факторов, таких как движения пациентки или органа, а также изменений размера и формы опухоли во время курса лечения.
в) Брахитерапия. Брахитерапия — это лучевое лечение на очень коротком расстоянии от источника. Во время этой терапии закрытые или открытые радиоизотопы вводятся в раковую опухоль или непосредственно рядом с ней. Дозы облучения резко падают с увеличением расстояния от источника излучения. Т.о., брахитерапия показана только для лечения опухолей небольших объемов (<3-4 см). По этой причине брахитерапия обычно практикуется после того, как в ходе наружной (дистанционной) лучевой терапии большой объем опухоли адекватно уменьшился.
Брахитерапия м.б. в/полостной или в/тканевой. При в/полостной брахитерапии аппликаторы, содержащие закрытые радиоактивные источники, такие как иридий-192 (192Ir), вводятся в естественные полости тела, напр. в полость матки. Напротив, в/тканевая брахитерапия требует установки катетеров или игл непосредственно в опухоль и окружающие ткани.
Имплантация источника в процессе брахитерапии м.б. временной или постоянной. При временной имплантации радиоизотопы извлекаются из тела человека через определенный промежуток времени, от нескольких минут до нескольких дней. Все в/полостные и некоторые в/тканевые имплантаты являются временными. При постоянной имплантации радиоизотопы остаются в теле человека навсегда и распадаются в тканях.
1. Оборудование. Стандартный набор для проведения рутинной гинекологической в/полостной имплантации включает аппликатор, называемый тандемом, который помещается в полость матки, и пару вагинальных аппликаторов, которые известны как овоиды (рис. 2). Тандем и овоиды (Т&О2) вводятся под общим наркозом или под глубокой седацией с сохранением сознания. После размещения радиоактивные источники м.б. загружены как в тандем, так и в овоиды. В гинекологической онкологии брахитерапия с Т&О показана при раке шейки матки.
При раке матки вагинальная брахитерапия с помощью цилиндра применяется для лечения купола влагалища или влагалищной трубки, которые являются наиболее распространенными зонами рецидива заболевания после гистерэктомии (рис. 3).
Рисунок 2. КТ/МРТ-совместимый тандем и овоиды, используемые для брахитерапии рака шейки матки. Длинная тонкая часть устройства (тандем) вводится в полость матки, а белые цилиндры (овоиды) располагаются в проксимальном отделе влагалища. Радиоактивные источники м.б. загружены как в тандем, так и в овоиды
Рисунок 3. КТ/МРТ-совместимые вагинальные цилиндры (А), бывают разл. размеров для максимального соответствия индивидуальной анатомии пациентки. Предпочтительно использование вагинального цилиндра максимально возможного диаметра; В — цилиндр используется для вагинальной брахитерапии после операции по поводу рака тела матки. Его помещают во влагалище и проводят высокодозную брахитерапию. Это лечение снижает риск рецидивов в культе влагалища
Для временной в/тканевой имплантации гибкие пластиковые катетеры или металлические иглы хирургически вводятся в ткани-мишени и удерживаются на месте с помощью промежностного шаблона. Затем в катетеры вводятся зерна 192Ir. Этот метод подходит для пациенток с запущенными формами рака, неблагоприятной анатомией для применения Т&О и отдельными вариантами рецидивов опухоли.
В дополнение к Т&О, вагинальному цилиндру и интерстициальным иглам врачи могут использовать тандем и кольцевой аппликатор, сплит-кольцевой аппликатор или тандем и цилиндр. Адекватный подбор аппликатора для брахитерапии требует специальных знаний, учета индивидуальной анатомии пациентки и дозовых распределений при использовании конкретного аппликатора.
2. Ручное или дистанцированное введение радиоактивного препарата. Как только аппликаторы для брахитерапии установлены, можно вводить радиоактивные источники. Исторически источники размещались в аппликаторах вручную, однако этот метод увеличивал радиационную нагрузку на мед. персонал. Впоследствии был разработан метод дистанцированного введения источника, который в настоящее время преимущественно используется повсеместно. Система дистанционного управления доставляет один миниатюрный источник иридия из защищенного хранилища через соединительные кабели в удерживающие устройства (аппликаторы, иглы, имплантаты), ранее введенные в тело пациентки.
После окончания сеанса облучения радиоактивный источник автоматически возвращается обратно в хранилище.
3. Брахитерапия с источниками низкой и высокой мощности дозы. Традиционно курс брахитерапии с низкой мощностью дозы проводится в течение многих дней и требует госпитализации пациентки. Однако за последние несколько десятилетий стала более популярной брахитерапия с высокой мощностью дозы. С помощью этой техники лечение сокращается до нескольких минут. Низкая мощность дозы — это доза от источника ионизирующего излучения мощностью 0,4-2 Гр/ч, а высокая мощность дозы — это дозы от источника ионизирующего излучения мощностью >12 Гр/ч.
Напр., для лечения рака шейки матки при в/полостной имплантации с использованием источника с низкой мощностью дозы доза 30-40 Гр подводится непрерывно в течение нескольких дней. В отличие от этого, имплантация с использованием источника с высокой мощностью дозы эквивалентная доза м.б. доставлена за 3-5 фракций в неделю. Доза за фракцию составляет 5-7 Гр и м.б. подведена за 10-20 мин. В отличие от брахитерапии с низкой мощностью дозы, брахитерапия с высокой мощностью дозы позволяет избежать длительной госпитализации больной в стационар и минимизировать период ограничения подвижности пациентки и вероятность ТЭО.
Кроме того, долгосрочный анализ показывает сходный уровень локального контроля и частоты поздних осложнений у пациенток, получавших лечение рака шейки матки с применением брахитерапии как с низкой, так и с высокой мощностью дозы (Arai, 1991; Нагеуата, 2002; Wong, 2003).
г) Вероятность контроля над опухолью. При большинстве эпителиальных типов рака вероятность того, что лучевая терапия позволит контролировать рост опухоли, зависит от размера опухоли, ее собственной радиочувствительности, а также от дозы и режима облучения. Напр., на данном этапе большие опухоли труднее контролировать с помощью лучевой терапии, чем опухоли меньшего размера (Bentzen, 1996; Dubben, 1998).
1. Собственная радиочувствительность опухоли. Известно, что радиочувствительность опухоли в целом определяется ее гист. типом (табл. 3). Однако даже раковые опухоли с одинаковым гист. строением могут иметь разл. реакции на облучение. Это м.б. объяснено гетерогенностью внутри данной опухоли и способностью раковой клетки восстанавливать лучевые повреждения (Schwartz, 1988, 1996; Weichselbaum, 1992).
2. Время лечения. Если в ходе курса фракционированной лучевой терапии для ее полного завершения требуются длительные временные интервалы, вероятность подавления опухоли снижается, особенно при быстро пролиферирующем эпителиальном раке. Таким образом, перерывы в лечении или задержки по любой причине должны быть сведены к минимуму. В ретроспективном обзоре 209 больных раком шейки матки I—III стадии, получавших лучевую терапию, 5-летние показатели локального контроля и общей выживаемости были значимо выше у тех, кто завершил лечение в период менее чем за 55 дней (87 и 65% соответственно), чем у тех, кто сделал это более чем за 55 дней (72 и 54% соответственно) (Petereit, 1995).
3. Гипоксия опухоли. Гипоксия опухоли является основным фактором, приводящим к ухудшению локального контроля и низкой выживаемости у больных раком шейки матки (Brizel, 1999; Nordsmark, 1996). Тесная взаимосвязь между гипоксией опухоли, анемией и ангиогенезом была продемонстрирована в исследовании с участием 87 больных раком шейки матки II, III и IV стадий, получавших только лучевую терапию. У пациенток с уровнем Hb <11 г/дл и средним напряжением кислорода в опухоли рО2 <15 мм рт.ст. отмечалось значимое снижение показателей 3-летней выживаемости (Dunst, 2003).
Для преодоления опухолевой гипоксии было разработано множество стратегий, различающихся по эффективности. Так, в клиническом исследовании метод ГБО, используемый в сочетании с лучевой терапией при раке шейки матки, не продемонстрировал своей эффективности (Dische, 1999). Альтернативный метод увеличения доставки кислорода к тканям предусматривает изменение гемодинамики в кровеносных сосудах опухоли с помощью вдыхаемого карбогена (95% кислорода и 5% углекислого газа) или никотинамида (вазоактивного агента).
Этот метод, называемый ускоренной лучевой терапией с карбогеном и никотинамидом, продемонстрировал значимое улучшение уровня локального контроля у пациенток с анемией, но не получил широкого распространения (Janssens, 2014).
Др. подход для минимизации последствий опухолевой гипоксии предусматривает использование биоредуктивных агентов. Это семейство сенсибилизаторов гипоксических клеток избирательно убивает гипоксические клетки опухоли. Более ранние результаты с одним из них — тирапазамином были обнадеживающими.
Однако в клиническом исследовании III фазы гинекологической онкологической группы, в котором оценивалось совместное применение тирапазамина с цисплатином и лучевой терапией по сравнению с цисплатином и облучением у больных раком шейки матки, не было показано улучшения выживаемости или контроля над опухолью в подгруппе с тирапаз_амином (DiSilvestro, 2014).
Наконец, для обеспечения адекватного переноса кислорода у пациенток, получающих лучевую терапию, желателен уровень Hb не <12 г/дл. Гемотрансфузия в этом случае способна улучшить оксигенацию опухоли и увеличить ответ опухоли на облучение. Однако в исследовании, включавшем 204 больных раком шейки матки, получавших лучевую терапию, те, кому переливали кровь для поддержания уровня Hb >11 г/дл, имели аналогичную 5-летнюю безрецидивную выживаемость (71%) по сравнению с группой женщин, которые никогда не нуждались в переливании.
Безрецидивная выживаемость составила всего 26% у пациенток с персистирующей анемией (Карр, 2002). Возможность использования эпоэтина бета («Эритропоэтина») для поддержания уровня Hb >12 г/дл исследовалась в РКИ у больных раком шейки матки, получавших XT и облучение. Это исследование было досрочно прекращено из-за более высокой частоты ТЭО при использовании эритропоэтинов (Thomas, 2008).
д) Ионизирующее излучение и химиотерапия. Лучевая терапия часто сочетается с XT, хирургическим вмешательством или с тем и с др. для улучшения локального контроля и снижения частоты отдаленного метастазирования. Лучевая терапия и XT м.б. назначены одновременно или поочередно, чтобы усилить туморицидный эффект и свести к минимуму возможность возникновения перекрестной токсичности и осложнений (Steel, 1979). Эта практика подтверждается результатами многих РКИ, касающихся рака шейки матки и опухолей др. локализаций.
В лечении гинекологического рака совместно с лучевой терапией чаще всего используются соединения платины. И облучение, и цисплатин вызывают одно- и двухцепочечные разрывы ДНК и повреждение оснований. Хотя большинство повреждений восстанавливаются, если индуцированное цисплатином повреждение ДНК расположено в непосредственной близости от радиационно-индуцированного разрыва одной нити, то повреждение становится невосстановимым и приводит к гибели клеток (Amorino, 1999; Begg, 1990).
С конца 1990-х гг. стандартным лечением впервые выявленного местно-распространенного рака шейки матки стало сочетание лучевой терапии и цисплатина (Keys, 1999; Morris, 1999; Rose, 1999).
Аналоги нуклеозидов, такие как флударабин и гемцитабин, также используются для усиления эффектов радиационно-индуцированного уничтожения клеток. Эти агенты ингибируют синтез ДНК, блокируя клетки на стыке фаз G1/S. Оставшаяся популяция клеток синхронизируется на стыке фаз G2IM — наиболее чувствительной к облучению фазе клеточного цикла. В клиническом исследовании III фазы у больных раком шейки матки, рандомизированных для получения [гемцитабин + цисплатин + облучение с последующим адъювантным гемцитабином] по сравнению с [цисплатин + облучение], улучшились выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость (Duenas-Gonzalez, 2011).
Однако включение гемцитабина в программы облучения при раке шейки матки по-прежнему относится к исследуемым методам лечения рака шейки матки.
Таксаны, такие как паклитаксел и доцетаксел, усиливают действие облучения, вызывая дисфункцию микротрубочек и блокируя клетки на стыке G2IM (Mason, 1999). Таксаны вводились вместе с платиновыми агентами и лучевой терапией в небольших нерандомизированных исследованиях с участием пациенток с местно-распространенным раком шейки матки (Lee, 2007).
е) Лучевая терапия и хирургия. Лучевую терапию можно проводить до, после или во время операции. При такой комбинации хирургическая резекция и связанные с ней осложнения часто м.б. сведены к минимуму.
Предоперационное облучение, при котором облучение проводится до операции, может иметь ряд преимуществ для контроля над опухолью. Во-первых, первичные раковые опухоли имеют тенденцию к локальной инфильтрации окружающих тканей с микроскопическим распространением. Соответственно, облучение м.б. проведено до операции, чтобы уменьшить потенцию опухоли к регионарной и отдаленной диссеминации и снизить вероятность сохранения элементов опухоли в крае резекции. Для стерилизации участков субклинической опухолевой инфильтрации требуются дозы 40-50 Гр, вводимые в течение 4-5 нед.
Хотя проведение предоперационной лучевой терапии не предусматривает полной резорбции основного массива опухоли, часто в таких случаях элементы опухоли в удаленном материале не определяются. Во-вторых, сочетание лучевой терапии и хирургического вмешательства при местно-распространенном раке вульвовагинальной области может позволить хирургам избежать обширных операций, таких как тазовая экзентерация (Boronow, 1982).
Наконец, после предоперационной лучевой терапии пациентки с нерезектабельным раком могут стать подходящими кандидатами для хирургического вмешательства (Montana, 2000). Операция обычно откладывается на 4-6 нед после окончания лучевой терапии. К тому времени острые лучевые реакции стихают и упрощается патоморфологическое исследование удаленных тканей.
В двух исследованиях Гинекологической онкологической группы (GOG71 и GOG123) изучали результаты предоперационного облучения и химиолучевой терапии соответственно у больных раком шейки матки IB стадии с большим объемом опухоли (Keys, 1999, 2003). В обоих исследованиях частота патоморфологического полного ответа, определяемого как отсутствие остаточного заболевания в удаленных тканях, приближалась к 50%.
В послеоперационном периоде высокая вероятность местного рецидива часто м.б. ассоциирована с такими факторами, как положительные границы резекции, метастазы в ЛУ, лимфоваскулярная инвазия и высокая степень злокачественности опухоли. В этих случаях послеоперационная лучевая терапия м.б. полезной и в идеале должна быть проведена через 3-6 нед после операции. Такая отсрочка лучевого лечения позволяет послеоперационным ранам начать заживление (Sedlis, 1999). Поля облучения должны охватывать операционное ложе (из-за возможности контаминации опухолевыми клетками во время операции) и прилегающие участки, подверженные риску опухолевой диссеминации.
Послеоперационное облучение применяется при лечении многих гинекологических ЗНО. При раке шейки матки послеоперационное облучение рекомендуется при лимфоваскулярной инвазии, глубокой инвазии в строму или больших размерах опухоли (Sedlis, 1999). Послеоперационная химиолучевая терапия проводится при выявлении опухолевого поражения параметрия, положительном крае резекции или метастатическом поражении ЛУ. Показано, что добавление цисплатина и фторурацила («5-Фторурацила») к лучевой терапии у больных раком шейки матки с этими факторами высокого риска прогрессирования улучшает выживаемость и контроль над опухолью (Peters, 2000).
При раке тела матки послеоперационное облучение часто используется у пациенток с IB или более высокой стадией заболевания. Несколько крупных РКИ продемонстрировали значимое улучшение локального контроля у больных аденокарциномой эндометрия группы промежуточного риска прогрессирования, получающих адъювантное облучение таза (ASTEC/EN.5 Study Group, 2009; Creutzberg, 2011; Keys, 2004). Промежуточный риск включает пожилой возраст, лимфоваскулярную инвазию, глубокую инвазию в миометрий или опухоль промежуточной или высокой степени злокачественности.
Пациентки с меньшим количеством факторов риска часто могут лечиться только вагинальной брахитерапией. Вагинальная брахитерапия проводится на купол влагалища, где выявляется ок. 75% рецидивов. РКИ продемонстрировало сходные показатели частоты вагинальных рецидивов и рецидив в тазу, с меньшей частотой побочных эффектов, у больных раком тела матки при сравнении вагинальной брахитерапии с наружной (дистанционной) лучевой терапией на таз (Nout, 2010).
Интраоперационная лучевая терапия применяется нечасто. Она м.б. проведена либо с помощью в/тканевой брахитерапии, либо с помощью электронного пучка, создаваемого специальным линейным ускорителем, установленным в операционной. Однократная доза 10-20 Гр обычно направляется в зону, подверженную риску рецидива или подозрительную в отношении остаточного рака (Gemignani, 2001).
Дополнительная информация о роли лучевой терапии в лечении гинекологических опухолей, содержится в рекомендациях, подготовленных Амер, обществом радиационной онкологии и Амер, обществом брахитерапии (Beriwal, 2012; Lee, 2012; Klopp, 2014; Jones, 2016; Small, 2012; Viswanathan, 2012a, b). Кроме того, Амер. ассоциация радиологов сформулировала рекомендации по применению лучевой терапии при отдельных гинекологических ЗНО (American College of Radiology, 2018).
