Вдоль передней стенки влагалища парауретральные железы сообщаются непосредственно с уретрой. Дивертикул уретры образуется в результате кистозного ↑ одной из этих закупоренных желез, которая затем выпячивается в переднюю стенку влагалища. Дивертикулы м.б. в проксимальном, среднем или дистальном отделах уретры. Это выпячивание протекает бессимптомно, но при наличии симптомов может потребоваться хирургическое удаление.
По некоторым данным, дивертикулы уретры развиваются у 1-6% среди всего женского населения. С ↑ осведомленности и достижениями в области радиологии эти показатели ↑ (Rovner, 2012). В одном из популяционных исследований заболеваемость составила <0,02% (El-Nashar, 2014). Истинная заболеваемость м.б. недооценена, т.к. дивертикулы часто протекают бессимптомно, → показатели ↓.
У женщин с симптомами поражения нижних МВП заболеваемость резко ↑, достигая 40% {Stewart, 1981).
Дивертикулы уретры характерны для возраста 30-60 лет, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (Aldridge, 1978; Burrows, 2005). В некоторых исследованиях дивертикулы уретры преобладают у афроамериканцев по сравнению с людьми европеоидного происхождения (Davis, 1970; Leach, 1987; Burrows, 2005).
а) Этиология. Причины возникновения дивертикула уретры неизвестны. Большинство из них приобретенные, но были зарегистрированы редкие случаи врожденных дивертикулов. Врожденные причины: наличие эмбриологических остатков, дефектное закрытие вентральной части уретры и врожденное кистозное расширение парауретральных желез (Ratner, 1949).
Эмбриология женских половых путей частично способствует нашему пониманию врожденных дивертикулов уретры. Во время развития женского организма мюллеровы протоки образуют верхнюю часть влагалища, в то время как урогенитальный синус — дистальную часть влагалища, преддверие влагалища и женскую уретру.
Во влагалище слизистый столбчатый эпителий мюллеровых протоков заменяется плоскоклеточным эпителием урогенитального синуса. После завершения этого процесса небольшие очаги мюллерова эпителия сохраняются → киста или дивертикулы.
С другой стороны, приобретенный дивертикул может быть результатом инфекции, родовой травмы или возникнуть в случае повреждения инструментами. Наиболее распространенная теория описана Rouths 1890 г. и ассоциирована с парауретральными железами и их протоками. Парауретральные железы окружают заднебоковую границу уретры и плотно скапливаются вдоль нее (рис. 1) (Huffman, 1948). Из них железы Скина — наиболее дистальные и самые большие.
Рисунок 1. Комплексная конфигурация парауретральных желез. На поперечных срезах внизу показано переменное распределение желез по ходу уретры
Парауретральные железы соединяются с уретральным каналом через сеть ветвящихся протоков. Ветвление в некоторых частях этой сети помогает объяснить сложность некоторых уретральных дивертикулов (Vakili, 2003).
Routh предположил, что инфекция и воспаление закупоривают отдельные протоки → кистозное расширение. Если они спонтанно не разрешаются или инфекция не лечится быстро, образуется абсцесс. Последующее расширение абсцесса и продолжающееся воспаление → разрыв уретры железой. Этот разрыв может произойти в любом месте от середины до дистального просвета уретры, создавая свищ между ними (рис. 2).
Рисунок 2. Механизм развития дивертикула уретры
По мере лечения инфекции расширенный дивертикулярный мешок и его новое устье в уретру сохраняются. Из возбудителей инфекции Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis — микроорганизмы, чаще всего приводящие к уретриту и тяжелому воспалению парауретральных желез. Идентификация этих организмов не считается обязательным условием для постановки диагноза. В большинстве случаев этих возбудителей инфекции у женщин с дивертикулами обнаружить не удается.
Помимо инфекции, поврежденная уретральная ткань может набухать и затруднять проходимость парауретральных протоков. Поражение уретры м.б. вызвано родами, использованием инструментов, обрезанием женских половых органов, размещением или удалением синтетических срединно-уретральных слингов или периуретральными объемообразующими ЛП (Athanasopoulos, 2008; Chan, 2015; Clemens, 2001; McNally, 1935).
б) Классификация. По системе ранней классификации дивертикулы уретры описаны в соответствии с их рентгенографической сложностью: простые мешковидные, множественные; составные или сложные с ветвящимися синусами (Lang, 1959). Для стандартизации хирургического лечения и эффективности исследования Ginsburg и Genadry в 1983 г. создали систему предоперационной классификации, основанную на локализации уретры.
Эта система классифицировала дивертикулы по их расположению относительно уретры: дивертикулы типа 1 (проксимальная треть), типа 2 (средняя треть) и типа 3 (дистальная треть).
Для достижения аналогичной цели Leach и соавт. в 1993 г. разработали систему классификации L/N/S/C3*.
P.S. * L/N/S/C3 — Location, Number, Size and Configuration, Communication, Continence status of the patient (C3) — классификация дивертикулов в соответствии с локализацией, числом, размером и конфигурацией, местом сообщения с уретрой и удержание мочи. В этой системе дивертикулы характеризуются в соответствии с локализацией (L), числом (N), размером (S) и конфигурацией, местом сообщения с уретрой и удержанием мочи (С3).
Дивертикулы м.б. в дистальной, средней или проксимальной трети уретры с распространением или без распространения в сторону шейки мочевого пузыря. В исследовании, проведенном Leach, в котором приняли участие 61 пациент, большинство дивертикулов были расположены в средней трети. Это распределение отражает преобладание парауретральных желез вдоль средней трети уретры. Установление количества дивертикулов важно, чтобы предотвратить неполное иссечение множественных поражений → сохранение клинических проявлений.
Размер дивертикула влияет на лечение. Напр., некоторые специалисты рекомендуют использовать интерпозицию тканей для большого дивертикула. Кроме того, недержание мочи может развиваться de novo или сохраняется, если размер дивертикула очень большой и вовлекает механизмы удержания сфинктера.
Дивертикулы по-разному охватывают уретру. Конфигурация дивертикулов (первая из трех С) м.б. описана как простая или многокамерная; простая, седловидная или круговая (рис. 3). Определение границ перед операцией способствует полному хирургическому удалению дивертикула. Это также помогает определить потребность в интерпозиции тканей или катетеризации мочеточника для разграничения структур во время операции (Rovner, 2003).
Рисунок 3. На этой магнитно-резонансной томограмме вокруг уретры виден циркулярный дивертикул (стрелка)
Успешное восстановление дефекта стенки уретры во многом зависит от размещения дивертикулярного отверстия в уретральном канале. Таким образом, место сообщения с уретрой определяется перед операцией (проксимальная, средняя, дистальная треть). В ранее упомянутом исследовании наиболее распространенным местом (60%) была средняя треть, за которой следовали проксимальная (25%) и дистальная (15%) трети.
Наконец, в классификации, предложенной Leach и соавт., описываются континенция и гипермобильность уретры пациента. У 50% пациентов наблюдалось стрессовое недержание мочи, авторы предполагают, что гипермобильность уретры — показание для сопутствующей операции по недержанию мочи. Несколько исследований подтвердили безопасность выполнения одновременных операций по поводу недержания мочи, таких как размещение лобково-влагалищных слингов.
Тем не менее некоторые исследователи по-прежнему считают этот подход спорным из-за возможной эрозии уретры, особенно из-за синтетического материала слинга (Enemchukwu, 2015; Ganabathi, 1994; Swierzewski, 1993). Хотя консенсус по этому вопросу не был достигнут, изначально рекомендуется проведение операции по поводу дивертикула, а затем можно рассмотреть возможность операции по поводу недержания мочи, если недержание мочи сохраняется.
Это поэтапное лечение — наиболее реалистичный вариант из-за эффективности минимально инвазивных хирургических процедур, таких как установка срединно-уретральных слингов. При выборе поэтапного подхода некоторые специалисты рекомендуют провести уродинамическое исследование перед пластикой дивертикула. Это исследование помогает определить уровень удержания мочи для последующего сравнения.
в) Клинические проявления. Уретральные дивертикулы обнаруживаются случайно во время гинекологического или урологического обследования. Клинические проявления различаются, отражая размер, местоположение и распространение дивертикула. Классическая триада симптомов: капельное выделение мочи, дизурия и диспареуния. Пальцевое сжатие образования под мочеиспускательным каналом выводит отделяемое из дивертикула в уретру (рис. 4).
Рисунок 4. А — уретральный дивертикул виден в передней стенке влагалища; В — трансуретральная экспрессия отделяемого при его сжатии
Важно отметить, что не у всех женщин проявляются эти симптомы. Romanzi и соавт. в 2000 г. обнаружили болевые симптомы у 48% женщин с дивертикулами. Боль возникает вследствие кистозного расширения, а также одновременного воспаления. Baradaran и соавт. в 2016 г. отметили, что первичные симптомы — это диспареуния, стрессовое недержание мочи, рецидивирующие ИМП и ЗНО влагалища. Диспареуния м.б. поверхностной или глубокой, в зависимости от расположения дивертикула вдоль уретры.
Большой дивертикул иногда можно принять за пролапс ОМТ на ранней стадии, особенно при наличии жалоб на образование во влагалище, выпячивание или давление. В этих случаях дивертикул может имитировать цистоцеле или ректоцеле. В большинстве случаев тщательная пальпация стенки влагалища помогает дифференцировать пролапс от истинной кисты стенки влагалища или дивертикула.
Дивертикул уретры часто сопровождается симптомами со стороны нижних МВП. Недержание мочи отмечается у 35-60% пациенток (Gabanathi, 1994; Romanzi, 2000). Во время мочеиспускания моча может попасть в дивертикулярный мешок, а позже разлиться из мешка и проявляться в виде капельного подтекания мочи → ошибочно истолковано как недержание мочи. И наоборот, пациентки жалуются на задержку мочи (Nitti, 1999). Задержка мочи — симптом периуретрального ЗНО или ЗНО дивертикулярного мешка, которые описываются далее. ИМП — осложнение дивертикула уретры.
В одном из исследований, в котором приняли участие 60 женщин, рецидивирующая ИМП была весьма специфична для дивертикула уретры (Pathi, 2013).
В редких случаях в результате застоя мочи и отложения солей в дивертикулярном мешке образуются камни. Камни м.б. единичными или множественными. Они состоят из оксалата кальция или фосфата кальция. Это осложнение встречается у 10% женщин с дивертикулами (Perlmutter, 1993).
Злокачественная трансформация в дивертикуле уретры встречается редко (5% случаев ЗНО уретры). Большинство из этих ЗНО — аденокарциномы, хотя были выявлены переходно-клеточные и плоскоклеточные карциномы (Clayton, 1992). ЗНО обнаруживаются в возрасте 60-70 лет, распространенные жалобы: гематурия, проблемы с мочеиспусканием и задержка мочи. Пальпация плотного или твердого, фиксированного периуретрального образования → ДД и биопсия тканей (рис. 5) (von Pechmann, 2003).
Рисунок 5. Уретральное образование. Использовался лидокаин, а также проводилась управляемая биопсия с помощью биопсийных щипцов по Тишлеру
Поскольку этих видов ЗНО немного, классификация стратегий лечения отсутствует. В настоящее время при наличии ЗНО проводится экзентерация или дивертикулэктомия, иногда в сочетании с адъювантной лучевой терапией (Shalev, 2002).
г) Диагностика. У многих женщин дивертикулы уретры м.б. выявлены с помощью сбора подробного анамнеза, физикального осмотра и при наличии высокого индекса клинического подозрения. Оценка пациента фокусируется на общих характеристиках и симптомах, отмеченных ранее. Несмотря на доступные клинические инструменты, постановка диагноза у многих женщин задерживается, т.к. они изначально лечатся от стрессового или нестрессового недержания мочи, хронического цистита, тригонита, уретрального синдрома, вульварного вестибулита, пролапса ОМТ и идиопатической хронической тазовой боли.
Кроме того, сам дивертикул может имитировать кисту гартнерова протока, кисту мюллеровых протоков, вагинальную эпидермальную кисту, эктопическое уретероцеле или эндометриому.
1. Физикальный осмотр. При физикальном обследовании обнаруживается новообразование в передней части влагалища под уретрой или прилегающее к ней (50-90% пациентов с симптомами) (Ganabathi, 1994; Gerrard, 2003; Romanzi, 2000). Выделение гнойного содержимого при сжатии новообразования наблюдается не во всех случаях. Стеноз дивертикулярного протока препятствует опорожнению мешка. Тщательное обследование и пальпация проводятся по всей длине уретры. После идентификации дивертикулов определяются их количество, размер, сообщение с уретрой и конфигурация.
Одного физикального осмотра м.б. недостаточно, чтобы полностью охарактеризовать новообразование. Вспомогательные тесты имеют свои преимущества и недостатки. Знание сильных сторон каждого метода помогает выбрать наиболее подходящий тест для конкретного пациента.
2. Цистоуретроскопия. Из диагностических процедур, используемых для выявления дивертикула уретры, цистоуретроскопия — единственный метод, позволяющий непосредственно осмотреть уретру и мочевой пузырь. Во время эндоскопии пальцы, прижатые проксимально к передней стенке влагалища, помогают закрыть просвет шейки мочевого пузыря, что создает «+» давление, которое может открыть устье дивертикула (рис. 6).
Рисунок 6. Дивертикулярное отверстие, изображение получено при цистоуретроскопическом исследовании (стрелка); U (urethra) — уретра
Линза цистоскопа нулевой степени позволяет проводить полную оценку уретры, помогая идентифицировать устье дивертикула и гнойные выделения.
Основное преимущество цистоуретроскопии — точность выявления устья дивертикула (Summitt, 1992). У пациентов с неспецифическими симптомами нижних МВП м.б. исключены др. причины, такие как уретрит, цистит, мочекаменная болезнь или стеноз. Несмотря на эти преимущества и их широкое использование урогинекологами, специалисты широкого профиля используют цистоуретроскопию реже. Препятствия: неопытность врача в оценке структуры слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры, недостаточность знаний о проведении цистоскопии, стоимость приборного оснащения и необходимость аттестации.
Даже врачи, которые имеют опыт работы с этим инструментом, не всегда могут идентифицировать устье дивертикула.
Напр., плохой контакт между цистоскопом и дистальным отделом слизистой оболочки уретры → неадекватное вздутие мешка и неспособность увидеть дистально расположенные дивертикулы. Кроме того, узкое или стенотическое устье дивертикула может не сообщаться с просветом уретры и м.б. пропущено. Цистоуретроскопия — минимально инвазивная процедура, но боль и риск развития инфекции — дополнительные факторы, которые необходимо учитывать. Цистоуретроскопия не всегда позволяет получить важную информацию о размере, количестве и конфигурации дивертикулов.
3. Магнитно-резонансная томография. Этот метод — диагностический стандарт для характеристики периуретральных новообразований из-за его превосходного разрешения при оценке мягких тканей. В частности, для обнаружения дивертикулов уретры чувствительность МРТ сопоставима или выше чувствительности др. радиологических методов (Lorenzo, 2003; Neitlich, 1998). Для улучшения разрешения с помощью МРТ катушка, размещенная внутри зонда, м.б. помещена в прямую кишку. Внешняя пластина, расположенная на нижней части живота, м.б. использована для повышения разрешения.
Внешняя пластина более предпочтительна во многих ЛПУ, потому что ее диагностическая точность сопоставима с катушкой, но она не доставляет дискомфорта пациенту. Несмотря на преимущества МРТ, затраты на процедуру зависят от количества анат. информации, которое требуется получить во время обследования. Для оценки одиночного дивертикула с четко очерченными границами при отсутствии признаков распространения дорогостоящее и обширное инструментальное измерение не проводится.
4. Другие инструментальные исследования. Чаще всего мы используем два ранее упомянутых метода, др. методы обследования, популярные ранее, редко используются в нашем ЛПУ для первоначальной оценки. Напр., микционная цистоуретрография проводится с применением рентгенографического контраста, который вводится в мочевой пузырь и заполняет дивертикулярный мешок во время мочеиспускания. Затем получают рентгеновские снимки.
Точность этого безболезненного простого теста 85%. Тем не менее некоторые специалисты выбирают уретрографию с созданием в уретре «+» давления в качестве основного диагностического инструмента, т.к. для проведения микционной цистоуретрографии требуется открытое сообщение с дивертикулом во время тестирования (Blander, 2001).
Кроме того, микционная цистоуретрография предполагает воздействие ионизирующего излучения на пациента, хотя доза облучения невелика.
При уретрографии с созданием в уретре «+» давления используется рентгеноконтрастное в-во. С помощью уретрографии с созданием в уретре «+» давления через уретру вводится двухбаллонный трехпросветный катетер (катетер Траттнера), его наконечник вводится в мочевой пузырь (рис. 7). Проксимальный баллон надувается в мочевом пузыре, плотно прижимается и закрывает просвет уретры в месте уретровезикального соединения.
Рисунок 7. Двухбаллонный катетер Траттнера, используемый для диагностики дивертикула уретры
Дистальный баллон закрывает дистальную часть уретры. Через катетер между двумя баллонами вводится рентгеноконтрастное в-во. Давление от контраста внутри закрытой уретры → заполнение дивертикула. Чувствительность этого теста превосходит чувствительность микционной цистоуретрографии для точной идентификации дивертикула (Golomb, 2003). Уретрография с созданием в уретре «+» давления — трудоемкий, технически сложный метод, вызывающий дискомфорт у пациента → риск развития инфекции.
Кроме того, как и при микционной цистоуретрографии, дивертикулы м.б. пропущены, если толстый экссудат или инородные ткани препятствуют адекватному его заполнению контрастным в-вом или если устья дивертикула сужены. Все меньше радиологов владеют этой техникой, да и катетеров Trattner нет в наличии в ЛПУ.
Сонография, особенно трехмерная, — относительно новый метод оценки дивертикула уретры, имеющий определенную эффективность (Gerrard, 2003). Предлагаемые технические преимущества: получение изображения дивертикулов, которые не заполняются при рентгенографических контрастных исследованиях, возможность оценки толщины стенки, размера и внутренней структуры дивертикула (Yang, 2005). Описаны трансабдоминальный, вагинальный, ректальный, перинеальный и уретральный сонографические методы (Keefe, 1991; Vargas-Serrano, 1997).
Хотя специфичность эндоуретрального метода высокая, он дорогостоящий и м.б. более инвазивным, чем др. сонографические исследования (Chancellor, 1995). Преимущества сонографии: комфорт пациента, отсутствие ионизирующего излучения и контрастного облучения, относительно низкая стоимость и низкая ин-вазивность. Роль сонографии в ДД дивертикула уретры четко не определена. В настоящее время этот метод остается академическим, экспериментальным или дополнительным.
Поскольку отсутствует единое мнение в отношении того, какой метод исследования лучше всего проводить первым, мы рекомендуем начинать с цистоуретроскопии. Если первоначальная оценка не выявляет никаких аномалий, но диагностическое подозрение остается высоким или если поражение кажется сложным, то выбирается МРТ. Чтобы улучшить разрешение изображения, используются введение в/в-контраста и применение внешней пластины.
д) Лечение:
1. Острое лечение (купирование). При дивертикулах уретры м.б. острая боль, симптомы со стороны нижних МВП или очаговая болезненность во время обследования. Первоначально рекомендуется консервативное лечение: сидячие ванны, прием анальгетиков внутрь и АБ широкого спектра действия, такие как цефалоспорины или фторхинолоны.
2. Хронический дивертикул. Для лечения хронического дивертикула консервативный подход м.б. выбран при наличии небольшого количества симптомов или при их отсутствии, а также при отказе от операции из-за ассоциированных с ней рисков. Важные хирургические риски: уретровлагалищный свищ, ухудшение недержания мочи или возникновение недержания de novo, изменения в объеме и скорости потока мочи и диспареуния.
При выборе наблюдательной тактики важно знать, что долгосрочные данные о частоте последующего развития симптомов, ↑ дивертикулов или возможной потребности хирургического иссечения отсутствуют.
Многие врачи спорят, является ли расширенное воспаленное кистозное сообщение с уретрой «воспаленной кистой железы Скина» или «дивертикулом уретры». Прагматически, при наличии устойчивых симптомов, лечение такое же, при этом часто показано хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение — дивертикулэктомия, трансвагинальная частичная абляция и марсупиализация.
Из них дивертикулэктомия наиболее часто выбирается для лечения дивертикулов в любом месте вдоль уретры. Она заключается в удалении всего дивертикула, закрытии устья и сообщения с уретрой (рис. 8). Эта техника обеспечивает длительную коррекцию дефекта уретры, нормализацию потока мочи, а также высокие послеоперационные показатели.
Рисунок 8. Фотографии процесса дивертикулэктомии: А — уретральный дивертикул; В — надрезанная передняя стенка влагалища и самоудерживающийся ранорасширитель используются для открытия дивертикула. Катетер Фолея виден в уретре; С — дивертикул открыт. Прохождение зонда демонстрирует связь между просветом уретры и полостью дивертикула
К недостаткам можно отнести риски послеоперационного стеноза уретры, развития уретровлагалищного свища, повреждения механизма мочевых сфинктеров с последующим недержанием мочи и риск рецидива. При сопутствующем стрессовом недержании мочи некоторые врачи рекомендуют установку срединноуретрального либо лобково-вагинального слинга.
Как отмечалось ранее, хотя эта практика подкрепляется некоторыми исследованиями, мы предпочитаем проводить поэтапное лечение. Сначала выполняется восстановление дефекта, а затем повторно оценивается потребность в операции по поводу недержания мочи.
Др. операция — частичная абляция дивертикулярного мешка, м.б. предпочтительным методом для проксимальных дивертикулов, чтобы избежать проникновения в мочевой пузырь или травмы шейки мочевого пузыря. С помощью этой процедуры удаляется дивертикулярный мешок, но не шейка дивертикула. Вместо этого сохранившаяся ткань дивертикула используется для закрытия дефекта (Tancer, 1983).
Реже всего проводится марсупиализация дивертикула, др. название — «процедура Спенса» для дистального дивертикула (Spence, 1970). Процедура представляет собой меатотомию, при которой в процессе заживления образуется новое широкое наружное отверстие уретры. Хотя эта процедура проста в выполнении, она изменяет форму и функцию наружного отверстия уретры. Пациенты часто отмечают изменение потока мочи после операции.
Др. процедуры: уретроскопическая трансуретральная электрохирургическая фульгурация дивертикулярного мешка и трансуретральный разрез для расширения устья дивертикула (Miskowiak, 1989; Saito, 2000; Vergunst, 1996). Данные о долгосрочной эффективности и частоте осложнений при использовании этих методов отсутствуют.
