КТ, МРТ, УЗИ при злокачественной аденоме шейки матки (adenoma malignum)
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Слизистый высокодифференцированный рак:
о Мукоидная аденокарцинома
2. Определения:
• Подтип слизистой аденокарциномы шейки матки:
о Название опухоли связано с высокой степенью злокачественности и ранним летальным исходом
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Мультикистозное образование, исходящее из эндоцервикальных желез, которое распространяется в глубь стромы и содержит солидные компоненты
о Увеличенная шейка матки: гроздевидные скопления кист в строме шейки матки
о В полости матки и в просвете влагалища может быть жидкость (слизистый секрет)
• Локализация:
о Шейка матки
2. КТ при злокачественной аденоме матки:
• Нативная КТ:
о Шейка матки увеличена, имеет сферическую форму
• КТ с контрастным усилением:
о Гиподенсивные кисты в увеличенной шейке матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у пациентки со злокачественной аденомой выявляется гиперинтенсивное сблидное образование, растягивающее шейку матки и замещающее строму, которая в норме на Т2-ВИ имеет темный цвет.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки с кровотечением из половых путей в эндоцервиксе в толще стромы визуализируется небольшое скопление гиперинтенсивных кист.
3. МРТ при злокачественной аденоме матки:
• Т1-ВИ:
о Увеличенная шейка матки, в которой имеются кисты с низкой интенсивностью сигнала
о В полости матки и в просвете влагалища может содержаться гипоинтенсивная жидкость
• Т2-ВИ:
о Скопление гиперинтенсивных кист в гипоинтенсивной строме:
- Размеры кист варьируют
о Скопление кист исходит из эндоцервикальных желез и проникает в глубь стромы шейки матки
• ДВИ:
о Отмечается ограничение (рестрикция) диффузии
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Гипоинтенсивные кисты, окруженные тканью стромы, дающей контрастное усиление сигнала
о Мультикистозное образование, исходящее из эндоцервикальных желез, которое проникает в глубь стромы шейки матки и содержит солидные компоненты
4. УЗИ при злокачественной аденоме матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Может выявить кистозную массу в шейке матки
• ЦДК:
о В кистозном образовании могут быть сосуды
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Усиленное поглощение 18F-ФДГ:
- Для выявления метастазов целесообразно выполнение совмещенной ПЭТ/КТ
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Для выполнения МРТ органов малого таза лучше использовать фазированную катушку с толщиной среза 4-5 мм. Целесообразно получить:
- Т1-ВИ в аксиальной плоскости при более широком поле обзора (от таза до почек) для охвата лимфатических узлов
- Т2-ВИ в аксиальной, сагиттальной и корональной (по короткой оси тела матки) плоскости при небольшом поле обзора
- Динамическое Т1-ВИ FS с контрастированием в сагиттальной и корональной (по короткой оси тела матки) плоскости при небольшом поле обзора
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки 43 лет, обратившейся по поводу злокачественной аденомы, выявляется гроздевидное скопление кист в шейке матки, дающих яркий сигнал и проникающих в ее строму. В нижней части образования имеются сблидные элементы.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки со злокачественной аденомой видно гроздевидное кистозное образование с перегородками, накапливающими контрастное вещество. Образование увеличивает шейку матки и распространяется на строму эндоцервикса.
1. Наботовы кисты:
• Ретенционные кисты, содержащие слизистый секрет, которые формируются в процессе разрешения хронического цервицита
• Поверхностные эпителиальные кисты различных размеров:
о При глубоком залегании диагностика затруднительна
• Туннельный кластер - особый тип наботовой кисты, внешний мультилокулярный вид которой при макроскопическом исследовании симулирует злокачественную аденому (adenoma malignum)
• Возможно увеличение шейки матки
2. Эндоцервикальная железистая гиперплазия с желудочной метаплазией:
• Доброкачественное заболевание:
о Возможно образование кист в цервикальном канале
• Слизистые выделения из влагалища отсутствуют
• Не переходит на матку
• Солидные компоненты обычно отсутствуют
3. Рак шейки матки (по гистологическому строению отличается от злокачественной аденомы):
• Инвазивное солидное образование в шейке матки:
о Может распространяться на тело матки и на влагалище:
- Могут иметь место признаки тазовой лимфаденопатии
• Кистозный компонент обычно отсутствует
4. Лимфома шейки матки:
• Солидное образование, диффузно поражающее шейку матки:
о В типичных случаях имеет некистозную природу
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у пациентки, жалующейся на кровотечения из половых путей, выявляется объемное образование с нечеткими границами и участками некроза, замещающее строму шейки матки. Исследование операционного материала показало, что образование является злокачественной аденомой.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости, полученном у пациентки с жалобами на диффузные водянистые выделения из влагалища, в шейке матки визуализируется крупное округлое образование, прорастающее в левое околоматочное пространство.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Составляет ~3% всех аденокарцином шейки матки
• Ассоциированные заболевания:
о Синдром Пейтца-Егерса (пигментные пятна на слизистых оболочках и коже, гамартоматозный полипоз ЖКТ):
- Учитывая относительно высокую частоту злокачественной аденомы шейки матки у женщин с синдромом Пейтца-Егерса, для раннего ее выявления необходимо наблюдение гинеколога
о Муцинозные опухоли яичника
о Опухоль стромы полового тяжа с кольцевидными трубочками
• Сходство гистологической картины злокачественной аденомы с доброкачественным образованием иногда становится причиной ошибочного диагноза:
о Отличается высокой степенью злокачественности
• Диагностика затруднительна и требует систематического выполнения трепанобиопсии, исследования цервикальных мазков по Папаниколау или выполнения кольпоскопии
• Используя данные методов визуализации, выполняют глубокую биопсию стромы шейки матки
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Шейка матки увеличенная, плотная и индурированная
• Слизистая оболочка легкоранима, на ней могут быть кровоизлияния, слизь
• Кисты проникают глубоко в строму шейки матки
• Опухоль образует аннулярную или нодулярную массу, в которой имеются кистозные пространства, содержащие муцин
3. Микроскопические изменения:
• Состоит из хорошо различимых эндоцервикальных желез, которые проникают из поверхностного слоя стенки цервикального канала в глубь стромы
• Кисты имеют неправильную форму, отличаются по размерам и выстланы цилиндрическими эпителиальными клетками, содержащими муцин:
о В типичных случаях характерна глубокая инвазия в стенку шейки матки
• Слизистые железы, которые в большинстве своем при гистологическом исследовании создают ложное впечатление отсутствия злокачественной опухоли
• Образует аннулярную или нодулярную массу с кистозными пространствами, содержащими муцин
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Водянистые выделения из влагалища
о Менометроррагия
о Увеличение объема живота
о Появление общих симптомов говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе
• Другие симптомы:
о Иногда повышение уровня РЭА
• Клинический профиль:
о Возможен синдром Пейтца-Егерса в анамнезе
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Колеблется от 25 до 72 лет (средний возраст 42 года)
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует этническая предрасположенность
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный из-за ранней диссеминации опухоли в брюшной полости
• Скудная симптоматика по сравнению с более распространенным плоскоклеточным раком шейки матки
• Плохой ответ на лучевую и химиотерапию
1. Важно знать:
• Представляет собой мультикистозную опухоль, распространяющуюся от цервикальных желез глубоко в строму шейки матки и содержащую солидный компонент
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Скопление кист в толще стенки шейки матки
ж) Список использованной литературы:
1. Mowat A et al: Adenoma malignum presenting as urinary incontinence. Int Urogynecol J. Epub ahead of print, 2014
2. Cole AJ et al: Patterns of myoinvasion in endometrial adenocarcinoma: recognition and implications. Adv Anat Pathol. 20(3): 141-7, 2013
3. Guo F et al: Diagnostic challenges in minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix: A report of two cases and review of the literature. Mol Clin Oncol. 1(5):833-838, 2013
4. Khalbuss WE et al: Cytomorphology of unusual primary tumors in the Pap test. Cytojoumal. 10:17, 2013
5. Ki EY et al: Adenoma malignum of the uterine cervix: report of four cases. World J Surg Oncol. 11:168, 2013
6. Kwon SY et al: Minimal deviation adenocarcinoma of the cervix and tumorlets of sex-cord stromal tumor with annular tubules of the ovary in Peutz-Jeghers syndrome. J Gynecol Oncol. 24(l):92-5, 2013
7. McCluggage WG: New developments in endocervical glandular lesions. Elistopathology. 62(l):138-60, 2013
8. McCluggage WG: Premalignant lesions of the lower female genital tract: cervix, vagina and vulva. Pathology. 45(3):214-28, 2013
9. McEachem J et al: Adenoma malignum detected on a trauma CT. J Radiol Case Rep. 7(4):22-8, 2013
10. Park SB et al: Adenoma malignum of the uterine cervix: imaging features with clinicopathologic correlation. Acta Radiol. 54(1): 113-20, 2013
11. Dasgupta S et al: Adenoma malignum of the uterine cervix - an enigma. J Indian Med Assoc. 110(12):929—30, 2012
12. Ito M et al: Peutz-Jeghers syndrome-associated atypical mucinous proliferation of the uterine cervix: a case of minimal deviation adenocarcinoma (‘adenoma malignum’) in situ. Pathol Res Pract. 208(10):623-7, 2012
13. Lim KT et al: Adenoma malignum of the uterine cervix: Clinicopathologic analysis of 18 cases. Kaohsiung J Med Sci. 28(3):161-4, 2012
14. Quick CM et al: Low-grade, low-stage endometrioid endometrial adenocarcinoma: a clinicopathologic analysis of 324 cases focusing on frequency and pattern of myoinvasion. Int J Gynecol Pathol. 31(4):337-43,2012
15. Shiozawa T: [Adenoma malignum and lobular endocervical glandular hyperplasia (LEGH).] Nihon Rinsho. 70 Suppl 4:114-21, 2012
16. Park SB et al: Adenoma malignum of the uterine cervix: ultrasonographic findings in 11 patients. Ultrasound Obstet Gynecol. 3 8(6): 716—21, 2011
17. Sharp HJ et al: PET/CT in a patient with adenoma malignum of the uterine cervix. Clin Nucl Med. 36(6):468-9, 2011
18. Takatsu A et al: Preoperative differential diagnosis of minimal deviation adenocarcinoma and lobular endocervical glandular hyperplasia of the uterine cervix: a multicenter study of clinicopathology and magnetic resonance imaging findings. Int J Gynecol Cancer. 21(7):1287-96, 2011
19. Bin Park S et al: Multilocular cystic lesions in the uterine cervix: broad spectrum of imaging features and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 195(2):517-23, 2010
20. Li G et al: Minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynaecol Obstet. 110(2):89-92, 2010
21. Sugiyama К et al: MR findings of pseudoneoplastic lesions in the uterine cervix mimicking adenoma malignum. Br J Radiol. 80(959):878-83, 2007
22. Ohta Y et al: Cytology, immunohistochemistry and 3dimensional reconstruction of adenoma malignum: a case report. Acta Cytol. 49(2): 181-6, 2005
23. Oguri H et al: MRI of endocervical glandular disorders: three cases of a deep nabothian cyst and three cases of a minimal-deviation adenocarcinoma. Magn Reson Imaging. 22(9): 1333-7, 2004
