МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Детская гинекология
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки

а) Краткий обзор рака шейки матки:

1. Общие комментарии:
• Занимает третье место по частоте среди злокачественных опухолей женских половых органов
• 70% случаев злокачественных опухолей шейки матки приходится на плоскоклеточный рак

2. Классификация рака шейки матки:
• Гистопатологические типы:
о Интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN - cervical intraepithelial neoplasia), 3-я категория
о Плоскоклеточный рак in situ
о Плоскоклеточный рак:
- Инвазивный
- Ороговевающий
- Без ороговения
- Веррукозный
о Аденокарцинома in situ
о Инвазивная аденокарцинома
о Эндометриоидная аденокарцинома
о Светлоклеточная аденокарцинома
о Аденосквамозный (железисто-плоскоклеточный) рак
о Аденоидно-кистозный рак
о Аденоидный базально-клеточный рак
о Мелкоклеточный рак
о Нейроэндокринные опухоли
о Недифференцированный рак

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
При окраске препарата гематоксилином и эозином визуализируется интраэпителиальный плоскоклеточный рак высокой степени злокачественности. Клетки имеют гиперхромные ядра, не достигают зрелости, дезорганизованы и имеют нечетко очерченные мембраны. Базальная мембрана не повреждена и ограничивает распространение опухолевых клеток.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(А) За глубину инвазии принято расстояние от начала опухолевого очага у поверхности до последней клетки его инвазивного фронта. (В) За глубину инвазии принято расстояние от базальной мембраны до последней клетки инвазивного фронта опухолевого очага. (С) За глубину инвазии принято расстояние от начала опухолевого очага до последней клетки его инвазивного фронта.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
При исследовании шейки матки под малым увеличением микроскопа в правой части гистологического препарата, окрашенного гематоксилином и эозином, отмечается отсутствие плоского эпителия и расположенный под этим местом умеренно дифференцированный рак, имеющий вид неправильной формы клеточных гнезд плоского эпителия, врастающих в строму. Глубина инвазии клеточных гнезд от базальной мембраны составляет 1,5 мм.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
При большем увеличении микроскопа видны прорастающие клетки плоского эпителия с фигурами митоза и выраженная воспалительная инфильтрация.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
Глубина прорастания опухоли в строму шейки матки на гистологическом срезе, окрашенном гематоксилином и эозином, равна 3,5 мм и соответствует стадии Т1а2.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В гистологическом препарате определяется плоскоклеточный рак, прорастающий в строму шейки матки на глубину 6 мм. Примечательно, что опухоль видна при физикальном осмотре, ограничивается шейкой матки, размер ее в наибольшем измерении <4 см.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В гистологическом препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, при осмотре под малым увеличением визуализируется плоскоклеточный рак, охватывающий нижнюю треть влагалища.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
При большем увеличении виден интактный неороговевающий эпителий влагалища с расположенными субэпителиально тяжами и гнездами опухолевых клеток.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
Стадия T1a1 рака шейки матки соответствует выявляемому при микроскопическом исследовании прорастанию опухолевых клеток в строму на глубину ≤3 мм и распространению ее по горизонтали ≤7 мм.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т1а2 рака шейки матки глубина инвазии опухоли в строму составляет 4-5 мм, а распространение ее по горизонтали ≤7 мм.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
Рак шейки матки в стадии Т1b1 виден как при микроскопическом исследовании, так и при физикальном осмотре. При микроскопическом исследовании глубина инвазии опухоли составляет >5 мм, распространение ее по горизонтали превышает 7 мм. Опухоль, видимая при физикальном осмотре, имеет размер <4 см. В этой стадии опухоль не распространяется за пределы шейки матки.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т1b2 рак шейки матки заметен при физикальном осмотре, размеры его превышают 4 см. Образование ограничено шейкой матки. Опухоль может расти экзофитно, достигая сводов влагалища; однако в данном случае она не прорастает в соседние анатомические образования.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т2а рак шейки матки выходит за ее пределы, поражая верхние 2/3 влагалища. На рисунке изображены сагиттальный срез матки и прорастание опухоли в верхнюю часть влагалища. В левой части рисунка показана опухоль в стадии Т2а1 размером <4 см. Опухоль шейки матки в правой части рисунка соответствует стадии Т2а2, ее размер превышает 4 см.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т2b рак шейки матки выходит за пределы шейки и распространяется на параметрий, прорастая в жировую клетчатку, связки матки и парацервикальные сосуды.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т2b рак шейки матки выходит за пределы шейки и распространяется на параметрий. На рисунке изображен коро-нальный срез шейки матки: опухоль прорастает в жировую клетчатку параметрия, связки матки и парацервикальные сосуды. Мочеточник заключен в опухолевую ткань, однако гидронефроз отсутствует.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
Стадия Т3а рака шейки матки: поражение опухолью нижней трети влагалища. На рисунке изображен сагиттальный срез таза; опухоль прорастает в нижние отделы влагалища.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т3b рак шейки матки прорастает в боковую стенку малого таза и/или вызывает развитие гидронефроза. На рисунке изображена полость таза. В левой части рисунка опухоль прорастает в боковую стенку малого таза, окружает подвздошные сосуды и прорастает в мышцы. В правой части рисунка изображена инвазия опухоли в мочеточник, приводящая к развитию гидронефроза.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т3b опухоль распространяется на боковую стенку малого таза и/или вызывает гидронефроз. На рисунке изображен фронтальный (корональный) срез таза, демонстрирующий распространение опухоли на боковую стенку таза, наружные подвздошные сосуды и ее прорастание в мышцы. Опухоль также поражает мочеточник, приводя к развитию гидронефроза (на рисунке не показано).
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т4 опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки. На рисунке изображена полость малого таза: в переднем направлении опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря, в заднем - в слизистую оболочку прямой кишки.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
В стадии Т4 опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки. На рисунке показан сагиттальный срез таза: опухоль в переднем направлении прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря, в заднем - в слизистую оболочку прямой кишки.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
На схеме фронтального среза женского таза изображены цепочки лимфатических узлов. Регионарные лимфатические узлы, которые поражаются при раке шейки матки, включают лимфатические узлы параметрия, запирательные, внутренние подвздошные, наружные подвздошные, общие подвздошные, крестцовые и пресакральные.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
На схеме сагиттального среза таза пресакральный и подчревный пути оттока лимфы видны лучше. Показан также запирательный лимфатический узел, который при раке шейки матки часто оказывается «сторожевым».

б) Патологоанатомические особенности:

1. Пути распространения рака шейки матки:

Распространение по протяжению:
о Наиболее частый путь распространения
о При распространении в каудальном направлении:
- Переходит на влагалище
о При распространении кпереди переходит на:
- Пузырно-маточные связки
- Мочевой пузырь
о При распространении в латеральном направлении поражает:
- Кардинальные связки
- Парацервикальные ткани:
Жировую клетчатку, сосуды, мочеточники, лимфатические узлы
- В далеко зашедших случаях переходит на боковые стенки малого таза:
Подвздошные сосуды, мышцы тазового дна
о При распространении кзади поражает:
- Маточно-крестцовые связки
- Прямую кишку

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки

Распространение по лимфатическим путям:
о Имеет прогностическое значение
о Частота лимфогенного метастазирования увеличивается по мере прогрессии опухоли
о Снижает безрецидивную выживаемость
о Лимфоваскулярная инвазия повышает вероятность рецидивов в любой стадии опухоли
о Отток лимфы из шейки матки:
- Лимфатические узлы параметрия → запирательные → внутренние и наружные подвздошные
о Три пути оттока лимфы из шейки матки
- Латеральный путь:
Проходит параллельно наружным подвздошным сосудам
Опухолевые клетки сначала попадают в медиальную цепочку наружных подвздошных лимфатических узлов, затем в промежуточную и латеральную цепочки
Через латеральный путь лимфа оттекает также в глубокие лимфатические узлы
- Подчревный путь:
Проходит параллельно внутренним подвздошным сосудам
Отток из лимфатических узлов, расположенных вдоль ветвей внутренних подвздошных сосудов, осуществляется в так называемые связующие лимфатические узлы
Связующие лимфатические узлы расположены между наружными и внутренними подвздошными сосудами
- Пресакральный путь:
Вдоль маточно-крестцовой связки
Маточно-крестцовая связка —»пресакральное лимфатическое сплетение
о По всем трем путям лимфа из шейки матки оттекает в общие подвздошные лимфатические узлы
о Из общих подвздошных лимфатических сосудов лимфа оттекает в парааортальные лимфатические узлы
о Глубина инвазии рака шейки матки и вовлеченные в патологический процесс структуры определяют поражение лимфатических узлов:
- Инвазия в параметрий и боковые стенки таза:
Отток осуществляется в наружные подвздошные лимфатические узлы
- Прорастание в нижнюю треть влагалища:
Отток лимфы в паховые лимфатические узлы
- Прорастание в стенку прямой кишки:
Отток в нижние брыжеечные лимфатические узлы

Обсеменение брюшины:
о По данным вскрытий, поражение брюшины метастазами наблюдается в 5-27% случаев
о Брыжеечные и сальниковые метастазы встречаются редко
о «Узелок сестры Мэри Джозеф»:
- Метастаз в области пупка
- Прямое распространение опухоли на брюшину, выстилающую переднюю стенку живота

Гематогенное распространение:
о Из всех органов брюшной полости чаще всего метастазами поражается печень
о На втором месте по частоте поражения метастазами среди органов брюшной полости находятся надпочечники
о По данным вскрытий, легкие поражаются метастазами сравнительно редко (33-38%):
- Метастазирование длительное время может не проявляться клинически
- В трети случаев выявляют медиастинальную или прикорневую аденопатию
- Лимфангитический карциноматоз встречается менее чем в 5% случаев

2. Общие сведения:

Комментарии:
о Рак шейки матки развивается из эпителия сквамозно-цилиндрического соединения:
- Сквамозно-цилиндрическое соединение вначале располагается на эктоцервиксе, т.е. интравагинально
- С возрастом сквамозно-цилиндрическое соединение смещается в эндоцервикс
- Рак развивается в трансформационной зоне между старым и новым сквамозно-цилиндрическим соединением:
о Миграция сквамозно-цилиндрического соединения объясняет возрастные изменения картины рака шейки матки
- Женщины молодого возраста: экзофитный рост рака
- Женщины более старшего возраста: эндофитный рост опухоли
о Плоскоклеточный рак:
- Наиболее частый гистологический подтип, на долю которого приходится 70% случаев рака шейки матки
о Аденокарцинома:
- Второй по частоте гистологический тип рака шейки матки (25%)
- Частота его значительно возросла в течение последних нескольких десятилетий
- Отличается высокой степенью злокачественности
- На момент установления диагноза чаще оказывается далеко зашедшим
о Мелкоклеточный рак:
- Составляет 2% среди различных типов рака шейки матки
- Исследование мазков по Папаниколау не подходит для выявления мелкоклеточного рака из-за недостаточной чувствительности:
Точность диагностики по данным одного исследования составляет 14%
- Отличается высокой степенью злокачественности
- Частота метастазов в лимфатических узлах, прорастания в параметрий и отдаленного метастазирования выше, даже при относительно небольших размерах опухоли
- Специфические признаки для диагностики лучевыми методами исследования отсутствуют
о Злокачественная аденома (adenoma malignum):
- Является одним из подтипов аденокарциномы (3%)
- Исходит из цилиндрического эпителия цервикального канала
- Состоит из хорошо различимых эндоцервикальных желез
- Вызывает обильные водянистые выделения из половых путей
- Прогноз неблагоприятный:
Рано метастазирует в брюшину
Плохо поддается химиолучевой терапии
- Ассоциирована с синдромом Пейтца-Егерса
о Светлоклеточный рак:
- Редкий гистологический подтип аденокарциномы
- Чаще наблюдается у женщин, матери которых в период беременности принимали ДЭС
- Описания случаев дают основание предположить связь с эндометриозом шейки матки

Этиология:
о Факторы риска рака шейки матки:
- Типы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска
- Раннее начало половой жизни
- Частая смена половых партнеров
- Заражение инфекциями, передающимися половым путем
- Многократные роды в анамнезе
- Низкий социально-экономический статус
- Курение
- Иммуносупрессия
- Длительный прием оральных контрацептивов
- Прием матерью ДЭС в период беременности:
Светлоклеточная аденокарцинома
о 70% раковых опухолей шейки матки вызваны ВПЧ-16 и ВПЧ-18
о У 27% женщин в возрасте 14—59 лет в США выявлен по меньшей мере один тип ВПЧ:
- У 15,2% женщин выявлен по меньшей мере один высоковирулентный штамм
о У женщин, инфицированных ВИЧ или болеющих СПИДом, прогноз неблагоприятный, так как у них рак шейки матки отличается быстропрогрессирующим течением

Эпидемиология и заболеваемость:
о Среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает третье место по частоте после рака эндометрия и рака яичника
о Внедрение в клиническую практику исследования мазков по Папаниколау привело к снижению заболеваемости
о В 2013 г. в США ожидалось 12 340 новых случаев рака шейки матки
о В 2013 г. в США ожидалось 4030 случаев смерти от рака шейки матки

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Макроскопические изменения:
о Опухоль с нечеткими границами и эрозированной или гранулирующей поверхностью
о Экзофитно растущее или нодулярное изъязвившееся образование
о Диффузное увеличение и уплотнение шейки матки:
- Эндофитное инфильтративное поражение цервикального канала
о Бочкообразная шейка матки:
- Диффузное увеличение >6 см и мясистая консистенция шейки матки
- Чаще наблюдается при аденокарциноме

3. Микроскопические изменения:

Исследование препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином:

о Плоскоклеточный рак:
- Крупноклеточный ороговевающий плоскоклеточный рак:
Пласты или гнезда атипичных клеток плоского эпителия, проросшие в строму
Обилие цитоплазмы
Крупные плеоморфные ядра и неприметные ядрышки
Роговые жемчужины и межклеточные мостики
Редкие фигуры митоза
Инфильтрирующий рост
- Крупноклеточный плоскоклеточный рак без ороговения:
Крупные клетки примерно одинаковых размеров и формы
Содержат умеренное количество цитоплазмы
Возможно присутствие отдельных ороговевших клеток
Роговых жемчужин нет
Гипертрофированные ядрышки
Частые фигуры митоза
Гладкий прорастающий (инвазивный) край
- Мелкоклеточный рак без ороговения (низкодифференцированный):
Гнезда, тяжи, пласты ± отдельные клетки
Могут быть очаги ороговения
Мелкие клетки с гиперхромными ядрами
- Десмопластическая стромальная реакция
- Возможна лимфоваскулярная инвазия
- Возможна очаговая муцинозная дифференцировка
- Глубина инвазии = расстояние от эпидермо-дермального соединения наиболее поверхностно расположенного дермального сосочка до наиболее глубокой точки прорастания
- Морфологические варианты:
Веретеноклеточный рак: гнезда с веретеновидными клетками умеренно или высокодифференцированного рака, имеющими гиперхромные ядра и крупные ядрышки, частые фигуры митоза, небольшое количество гигантских клеток, напоминающих остеокласты
Лимфоэпителиоподобный рак: гнезда клеток плоского эпителия, утративших межклеточные контакты, везикуляция ядер и ядрышек, нечеткость границ и выраженная лимфоцитарная инфильтрация, отсутствие ороговения
Веррукозный рак: экзофитный рост, акантотический плоский эпителий, гипер- и паракератоз, инвазия широким фронтом, минимальная атипия клеток, редкие фигуры митоза
Кондиломатозный рак: экзофитный рост, акантотический плоский эпителий с папоротникообразным рисунком, хорошо различимые полигональные клетки, явная атипия базальных клеток и койлоцитар-ная атипия поверхностных слоев
Папиллярный плоскоклеточный и плоско-переходноклеточный рак: сосочки с фиброваскулярной сердцевиной, покрытые многослойным эпителием с различной степенью дифференцировки в плоский и/или переходный эпителий, обильная эозинофильная цитоплазма, гиперхромные ядра с ядрышками
Базалоидный плоскоклеточный рак: мелкие гнезда базалоидных клеток с палисадообразным расположением ядер по периферии, тяжи клеток или одиночные клетки, редко попадающие ороговевшие клетки, скудная цитоплазма, гиперхромные ядра, частые фигуры митоза

о Аденокарцинома:
- Обычно бывает умеренно дифференцированной:
Тесно уложенные или беспорядочно расположенные на некотором расстоянии друг от друга железы
В зависимости от типа роста различают ситовидную, микрогландулярную, папиллярную, кистозную или солидную формы
- Низкодифференцированная опухоль:
Скопления (кластеры) клеток, тяжи или одиночные клетки
- Возможна десмопластическая строма/воспалительная реакция
- Редкие озерца муцина
- Возможна лимфоваскулярная инвазия
- Гиперхромия ядер:
Ядра крупные, насыщены хроматином
- Имеются частые фигуры митоза и апоптотические тельца
- В 60% случаев ассоциирована с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией или плоскоклеточным раком

о Ворсинчато-железистая аденокарцинома:
- Имеет папиллярное строение (высокие тонкие сосочки, выстланные многослойным эпителием)
- Фиброваскулярная сердцевина с воспалительными клетками
- Прорастания нет, или оно минимальное и поверхностное и лишь редко глубокое
- Часто сочетается с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией и/или аденокарциномой in situ
- Признаки ядерной атипии, характерные для низкой степени злокачественности
- Низкий митотический показатель
- Положительная реакция на раково-эмбриональный антиген (РЭА) и онкопротеин р16

о Эндометриоидная аденокарцинома:
- Чаще всего состоит из простых трубчатых желез
- Имеет сложную железистую структуру сетчатого (кри-бриформного) и папиллярного типа
- Псевдомногослойный эпителий, состоящий из цилиндрических клеток с круглым ядром
- Цитоплазма со скудным содержанием муцина или без него
- Реснитчатые клетки без плоскоклеточной метаплазии
- Часто имеется аденокарцинома in situ
- Положительная реакция на РЭА и онкопротеин р16
- Отрицательная реакция на эстрогеновые, прогестероновые рецепторы и виментин

о Светлоклеточная аденокарцинома:
- Разрастания солидной (пласты клеток), трубчатой, кистозной и (реже) папиллярной структуры
- Трубчатые и кистозные образования, в просвете которых содержится слизистый секрет (окрашивается Шифф-йодной кислотой с предварительной обработкой диастазой (PAS-D) и дает положительную реакцию на муцин)
- Различные по форме клетки - от плоских до кубических; присутствуют также клетки типа «обойных гвоздей»
- Чаще цитоплазма бесцветная, иногда окрашивается эозином
- Может сочетаться с эндометриозом
- Положительная реакция на гепатоцитарный ядерный фактор
- Часто положительная реакция на онкопротеин p16; ВПЧ отсутствует

о Аденоидный базально-клеточный рак:
- Напоминает базально-клеточный рак кожи
- Мелкие гнезда базалоидных клеток с палисадообразным расположением их по периферии
- Отсутствие отклонений при цитологическом исследовании
- Фигуры митоза единичные или отсутствуют
- Отсутствует стромальная реакция
- Ассоциирован с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией высокой степени злокачественности

о Аденоидно-кистозный рак:
- Криброзные пространства, заполненные эозинофильным гиалином до аморфного слизеподобного вещества базальных мембран
- Фибробластическая реакция стромы, миксоидные изменения в ней или гиалинизация
- Умеренно выраженный ядерный плеоморфизм и высокий митотический индекс

о Нейроэндокринные опухоли:
- Карциноиды:
Чаще всего очаги напоминают по строению орган, в котором растут
Трабекулярный, островковый, лентовидный или фолликулоподобный паттерн скопления клеток карци-ноида
Клетки, образующие розетки (часто расположенные периваскулярно)
Отсутствует некроз
В большинстве случаев отмечается слабовыраженная клеточная атипия
Ядра округлые или овальные
Неприметные ядрышки
Распределение хроматина вызывает картину, напоминающую соль с перцем
Редкие фигуры митоза
- Атипичный карциноид:
Чаще всего карциноид по строению напоминает ткань органа, в котором растет
Трабекулярный, островковый, лентовидный или фолликулоподобный паттерн скопления клеток карци-ноида
Скопления клеток в виде розеток
Очаги некроза
Слабо или умеренно выраженная клеточная атипия
Распределение хроматина вызывает картину, напоминающую соль с перцем
Частые фигуры митоза (5-10 на 10 полей зрения [п.з.] при большом увеличении микроскопа)
- Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома:
Наиболее частый подтип
Диффузный, островковый, тяжистый, трабекулярный или гнездный паттерн скопления клеток карциноида
Иногда клетки образуют розетки или ацинусы
Могут быть признаки дифференцировки в плоскоклеточный или железистый типы
Типична гиперцеллюлярность
Обширные некрозы и лимфоваскулярная инвазия
Возможны ненейроэндокринная аденокарцинома или аденокарцинома in situ
В редких случаях наблюдается плоскоклеточный рак (in situ или инвазивный)
Мелкие округлые, овальные или веретеновидные клетки с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением
Распределение хроматина, напоминающее соль с перцем
>10 фигур митоза на 10 п.з.
Многочисленные апоптотические тельца
- Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома:
Диффузный, островковый, трабекулярный паттерн скопления клеток
Палисадообразное расположение клеток по периферии скоплений
Очаговая железистая дифференцировка
«Географический» рисунок полей некроза и лимфоваскулярная инвазия
Часто ассоциируется с ненейроэндокринной инвазивной или аденокарциномой in situ и/или плоскоклеточным раком
Иногда содержит небольшой очаг мелкоклеточной нейроэндокринной карциномы
Клетки среднего или большого размера
Обильная эозинофильная или аргирофильная цитоплазма
Гиперхромное ядро с гипертрофированными ядрышками
Возможно палисадообразное расположение клеток по периферии клеточных скоплений
>10 фигур митоза на 10 п.з.

о Гистологическая классификация:
- Основана на степени дифференцировки опухолевых клеток
- Учитывает количество кератина, степень выраженности ядерной атипии, митотическую активность
- Коррелирует с частотой метастазирования в тазовые лимфатические узлы
- 1-я категория: высокодифференцированная опухоль:
Обилие межклеточных мостиков
Кератинизация цитоплазмы
Роговые жемчужины
Единообразие клеток и минимальный плеоморфизм ядер
Митотическая активность: <2 фигур митоза на 10 п.з.
- 2-я категория: умеренно дифференцированная опухоль:
Отдельные ороговевшие клетки
Умеренно выраженный плеоморфизм ядер
Митотическая активность: <4 фигур митоза на 10 п.з.
- 3-я категория: низкодифференцированная опухоль:
Минимальные признаки плоскоклеточной дифференцировки
Клетки незрелые с выраженным плеоморфизмом ядер и скудной цитоплазмой
Митотическая активность: >4 фигур митоза на 10 п.з.

Иммуногистохимическое исследование:

о Плоскоклеточный рак:
- Положительная реакция на онкопротеины СК7, p63, p16

о Аденокарцинома:
- Положительная реакция на онкопротеины р16, ProEx С, РЭА
- Отрицательная реакция на виментин, эстрогеновые, прогестероновые рецепторы о Нейроэндокринные опухоли:
- Низкомолекулярный цитокератин (точечное окрашивание):
Выраженная в той или иной степени положительная реакция на поверхностный антиген эпителиоцитов и РЭА, онкопротеины р16, р53
- Часто положительная реакция на нейроэндокринные маркеры:
Синаптофизин, хромогранин, нейронспецифическая енолаза, CD56, LEU-7
- Частота положительной реакции на тиреоидный фактор транскрипции 1 (TTF-1) достигает 40%
- Иногда положительная реакция на пептидные и аминогормоны:
Соматостатин, серотонин, кальцитонин, инсулин, глюкагон

Полимеразная цепная реакция:
о Аденокарцинома:
- Типы ВПЧ высокого онкогенного риска
о Нейроэндокринные опухоли:
- Инфицированность ВПЧ (типами 16 и 18)

в) Лучевая диагностика рака шейки матки:

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видно небольшое гиперинтенсивное образование на шейке матки в области предполагаемого сквамозно-цилиндрического соединения.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости по короткой оси у той же пациентки в шейке матки визуализируется небольшое гиперинтенсивное образование.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) Операционный материал той же пациентки: видно небольшое экзофитно растущее образование в области наружного зева матки, исходящее из области сквамозно-цилиндрического соединения.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в шейке матки визуализируется гиперинтенсивное образование с сохраненным ободком нормальной стромы шейки матки, дающим сигнал низкой интенсивности.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости выявляется крупное экзофитно растущее образование, достигающее сводов влагалища. Гипоинтенсивный сигнал от стенки влагалища говорит о том, что опухоль не прорастает за пределы шейки матки. Гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ - характерный признак аденокарциномы.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки в центре образования видна резидуальная неизмененная ткань шейки матки, дающая сигнал низкой интенсивности. В проекции, в которой шейка матки имеет характерный вид мишени, отчетливо видны интактные стенки влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, а также маточно-крестцовые связки.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости визуализируются гиперинтенсивное образование, частично прорастающее в заднюю стенку шейки матки, и нормальный ободок стромы, дающий сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки видно гиперинтенсивное образование в шейке матки, маскирующее сигнал низкой интенсивности от неизмененной стромы шейки матки. В отличие от опухоли, которая прорастает глубоко в строму, наботова киста располагается поверхностно.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE видна экзофитная гиперинтенсивная опухоль шейки матки, достигающая сводов влагалища, однако целостность стенки влагалища, о которой можно судить по гипоинтенсивному сигналу, не нарушена. Несмотря на большой размер опухоли, стадия заболевания расценена как из-за отсутствия прорастания опухоли в стенку влагалища.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS у той же пациентки отмечается интенсивное накопление контрастного вещества экзофитной опухолью шейки матки. Значение отсроченных МРТ, полученных после введения контрастного вещества, для стадирования опухоли невелико. Следует отметить, что интактность стенки влагалища наиболее отчетливо видна на Т2-ВИ.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости визуализируется опухоль шейки матки, прорастающая в левую и заднюю стенки влагалища. Параметральная жировая клетчатка имеет нормальную рентгеновскую плотность, симметрична, признаки опухолевой инвазии в ней отсутствуют.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на более каудальном срезе видна крупная экзофитная опухоль шейки матки без признаков инвазии в параметрий. В своде влагалища, куда выступает опухоль, имеется незначительное количество жидкости и газа.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется слабоконтрастирующаяся опухоль шейки матки. Образование трудноразличимо, так как имеет мягкотканную рентгеновскую плотность, характерную для рака шейки матки.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ и при ПЭТ в аксиальной плоскости у той же пациентки отчетливо виден гиперметаболический узел в шейке матки. Аденопатия и другие признаки метастазов отсутствуют.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ в косой корональной плоскости у той же пациентки визуализируется гиперинтенсивное образование в шейке матки, которое частично растет экзофитно. Нормальная толщина маточнокрестцовых связок и нормальная жировая клетчатка в параметрии указывают на отсутствие инвазии опухоли в эти анатомические образования.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в косой корональной плоскости у той же пациентки в шейке матки видна гиперинтенсивная опухоль с частично экзофитным ростом, прорастающая в верхнюю часть влагалища. Стенки остальной части влагалища дают нормальный гипоинтенсивный сигнал.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости визуализируется гиперинтенсивная опухоль шейки матки. Граница между параме-тральной клетчаткой и опухолью четко очерчена, что говорит об отсутствии инвазии. Маточно-крестцовые связки не утолщены.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видна крупная экзофитная опухоль, которая достигает сводов влагалища и прерывает характерный для нормы сигнал низкой интенсивности от стенки влагалища. Наружный контур опухоли гладкий, параметральная жировая клетчатка не поражена.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости в шейке матки визуализируется гиперинтенсивная опухоль, прорастающая в переднюю стенку верхней части влагалища. Полость матки растянута из-за обструкции опухолью.
(Справа) При разрезе операционного материала, полученного у той же пациентки при гистерэктомии, видна крупная экзофитная опухоль шейки матки.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости выявляется гиперинтенсивная опухоль, разрушающая шейку матки и прорастающая в ткани параме-трия.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости отмечается прорастание стромы шейки матки опухолью на всю толщину и распространение опухолевого процесса на тело матки. Контуры шейки матки трудноразличимы, а рентгеновская плотность парацервикальной жировой клетчатки повышена. Перечисленные неспецифические изменения могут быть обусловлены воспалительным процессом в параметрии или инвазией в него опухоли.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE (в косой корональной плоскости, длинная ось матки) в шейке матки видна экзофитная опухоль, достигающая левого бокового свода влагалища. Слева отмечается прорастание опухоли в параметрий на всю его толщину.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости («мишеневидная» проекция) у той же пациентки видна опухоль шейки матки, нарушающая целостность стромы и распространяющаяся на цервикальный канал. Нормальная гипоинтенсивная строма шейки матки отличается по своей контрастности от гиперинтенсивной опухоли.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости видна гиперинтенсивная опухоль шейки матки, прорастающая в шейку на всю ее толщину и отчетливо распространяющаяся в левый и правый параметрий.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости в шейке матки визуализируется крупная гиперинтенсивная опухоль, прорастающая кзади в параметральную жировую клетчатку, а также в нижний сегмент матки и верхнюю часть влагалища. Стенка мочевого пузыря и прямой кишки дает нормальный сигнал низкой интенсивности. Жировая прослойка между ними и опухолью не поражена.

1. Диагностика:

УЗИ при раке шейки матки:
о Недостаточно для установления диагноза, стадирования и наблюдения с целью своевременного выявления рецидива
о Недостатки: возможность выполнения зависит от конституции больной, низкое отношение сигнал/шум, не дает представления о характере ткани

КТ при раке шейки матки:
о Точность диагностики в стадии IIIB-IVB составляет 92%
о Позволяет выявить:
- Распространение рака на боковую стенку малого таза
- Обструкцию мочеточника
- Прорастание в стенку мочевого пузыря и прямой кишки
- Аденопатию
- Распространение опухоли за пределы малого таза
о В случае обструкции цервикального канала опухолью позволяет выявить растяжение полости матки скапливающейся жидкостью или кровью
о Позволяет выполнить прицельную биопсию и планировать лучевую терапию
о Характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике рецидивной опухоли:
- Мягкотканное образование с выраженными в различной степени признаками некроза
- Кистозное образование с минимальным мягкотканным компонентом
о Недостатки:
- Ограниченная возможность визуализации первичной опухоли:
Опухоль гипо- или изоденсивна по отношению к нормальной строме шейки матки
Выявить опухоль и определить глубину ее прорастания трудно
- Недостаточно точна в диагностике прорастания в параметрий:
Точность диагностики составляет 30-58%
Воспалительный процесс может симулировать опухолевую инфильтрацию параметрия
Парацервикальные связки и сосуды могут быть приняты за мягкотканные пучки

МРТ при раке шейки матки:
о Идеальный метод для стадирования рака шейки матки:
- Высокая контрастность мягких тканей
- Возможность мультипланарной реконструкции изображения
о Превосходит другие методы визуализации в описании особенностей опухоли, имеющих значение для оценки прогноза и определения стадии опухоли:
- Размер опухоли
- Прорастание в параметрий
- Прорастание в стенку влагалища
- Распространение опухоли на боковые стенки таза
о Точность оценки опухоли при отборе больных на операцию - 94%:
- При КТ этот показатель составляет 76%
о Включение МРТ в обследование больных при поступлении существенно снижает количество выполняемых операций и инвазивных исследований
о Типичные изменения у больных раком шейки матки, выявляемые при МРТ:
- Т2-ВИ: гиперинтенсивное образование, нарушающее целостность стромы шейки матки, которая в норме ги-поинтенсивна
- При эндофитном росте исходит из цервикального канала
- При экзофитном росте исходит из эктоцервикса и распространяется на своды влагалища
о Методика МРТ:
- Т2 - наиболее подходящий режим исследования для визуализации опухоли и ее стадирования:
Импульсная последовательность FSE, небольшое поле обзора, высокое разрешение
- Т2-ВИ в косой корональной плоскости: получают томограммы вдоль длинной и короткой оси шейки матки, которая имеет характерный вид мишени:
Позволяет уточнить глубину прорастания в строму
Позволяет оценить степень распространения опухоли в параметрий
- Т2-ВИ в сагиттальной плоскости:
Позволяет уточнить глубину прорастания в строму шейки матки
Позволяет выявить прорастание во влагалище и мочевой пузырь
Целесообразно использовать с растяжением влагалища гелем для усиления контрастности изображения
- Т2-ВИ в аксиальной плоскости:
Позволяет судить о прорастании опухоли в параметрий
Позволяет выявить прорастание опухоли в боковые стенки таза
Позволяет выявить прорастание опухоли в прямую кишку
- T2-BИ FS:
Целесообразно в случаях сильно развитого парацервикального венозного сплетения
- Внутривенное введение контрастного вещества, по имеющимся сообщениям, не влияет на возможности оценки глубины прорастания опухоли в строму шейки матки или в параметрий:
Утрачивается контрастность мягких тканей из-за усиления сигнала от нормальной стромы шейки матки и в той или иной степени - усиления сигнала от опухоли при введении контрастного вещества
Может стать причиной завышения размеров опухоли
- Внутривенное введение контрастного вещества целесообразно при далеко зашедших стадиях опухолевого процесса и позволяет выявить:
Прорастание опухоли в прямую кишку, мочевой пузырь, боковую стенку таза
Моче- и кишечно-половые свищи
Рецидив опухоли после лучевой терапии или хирургического удаления
- ДВИ:
Значение ДВИ пока изучается
Среднее значение ИКД в раковой опухоли шейки матки оказалось достоверно ниже, чем в нормальной ткани шейки матки
Целесообразны в случаях, когда необходимо уточнить границы опухоли, изоинтенсивной неизмененной шейке матки, находящейся на ранней стадии развития
Может служить в качестве биомаркера, позволяющего оценить ответ на лечение
Увеличение ИКД обнаруживается уже через 2 нед. после начала терапии (т.е. до уменьшения размеров опухоли) и поэтому может служить критерием ответа опухоли на лечение
о Недостатки МРТ:
- Трудно отличить рецидив опухоли от ранних изменений, обусловленных лучевой терапией, и от инфекции
- При больших размерах опухоли возможна завышенная оценка глубины ее прорастания:
Причина этого заключается в отеке окружающей стромы, возникающем из-за компрессии опухолью или воспалительного процесса

ПЭТ/КТ при раке шейки матки:
о Превосходный метод выявления лимфаденопатии и отдаленных метастазов:
- Чувствительность в диагностике лимфаденопатии достигает 100%, а специфичность равна 99,6% при размере лимфатических узлов >5 мм по короткой оси
- Чувствительность в диагностике отдаленных метастазов составляет 100%, специфичность - 94%
о Превосходит МРТ и КТ в выявлении лимфаденопатии:
- Метаболические изменения могут предшествовать появлению морфологических
- Умеренное или значительное повышение поглощения 18F-ФДГ по сравнению с нормальными тканями
- SUV (max) неинформативен при оценке поражения лимфатических узлов
о Можно использовать для оценки ответа на лечение через 3 мес. после завершения химиолучевой терапии о Недостатки:
- Более низкое пространственное разрешение по сравнению с КТ и МРТ
- Не позволяет выявить микрометастазы
- Невозможно отличить злокачественную лимфаденопа-тию от реактивной
- Невозможно отличить друг от друга опухолевый, инфекционный и воспалительный процессы
о Недостаточная точность анатомической диагностики ПЭТ компенсируется за счет ее совмещения с КТ

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости выявляется гипоинтенсивная опухоль шейки матки, прорастающая в переднюю стенку с распространением до нижней трети влагалища. Стенка мочевого пузыря не поражена и дает присущую ей в норме низкую интенсивность сигнала.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видна крупная опухоль шейки матки, которая распространяется в каудальном направлении, прорастая стенку влагалища до уровня входа во влагалище.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При совмещенной ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у пациентки с клинической стадией IB рака шейки матки выявляется увеличение тазовых лимфатических узлов на левой стороне и повышенное поглощение ими 18F-ФДГ. Поражение регионарных лимфатических узлов делает необходимой коррекцию оценки стадии до IIIВ, требующей проведения лучевой и химиотерапии.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости виден увеличенный левый наружный подвздошный лимфатический узел, имеющий округлую форму. Также визуализируются гиперинтенсивная по Т2 опухоль шейки матки, прорастающая в стенку влагалища, нижний сегмент матки и ткани параметрия.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у пациентки после родов выявляется экзофитная опухоль шейки матки, прорастающая в своды влагалища, а также в его верхнюю часть и ткани левого параметрия. Задняя стенка влагалища интактна.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется аденопатия левых наружных подвздошных лимфатических узлов. Увеличение матки связано с родами.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видна опухоль шейки матки, прорастающая в верхнюю часть влагалища. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолея.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки видно распространение опухоли на ткани правого и левого параметрия.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается расширение обоих мочеточников, хотя увидеть их очень трудно на фоне яркого сигнала от параметральной жировой клетчатки.
(Справа) Исследование «толстого среза» тканей в корональной плоскости на Т2-ВИ FS облегчает визуализацию почек и диагностику гидронефроза. Из-за свободной жидкости в брюшной полости визуализация правой гидронефротически трансформированной почки и гидроуретера затруднена, левый расширенный мочеточник виден отчетливо. В мочевом пузыре визуализируется баллон катетера Фолея. Диагностика гидронефроза усложняется из-за небольшого поля обзора, используемого при МРТ таза.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется опухоль с неоднородной структурой, с отчетливыми признаками прорастания в парацервикальную клетчатку справа.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки отмечается расширение правого мочеточника, его резкий «обрыв» на уровне опухоли шейки матки. Описанные признаки говорят о прорастании опухоли в правый мочеточник, что дает основание расценить стадию заболевания по классификации FIGO как IIIB.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости в шейке матки выявляется гиперинтенсивная опухоль, прорастающая в переднюю стенку верхней части влагалища Сохранение нормального гипоинтен-сивного сигнала от стенки мочевого пузыря говорит об отсутствии инвазии опухоли в его слизистую оболочку. Инстилляция геля во влагалище способствует более точному определению границ опухоли.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки видно прорастание опухоли в параметрий с обеих сторон, а также нарушение целостности стенки влагалища.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки выявляется гидроуретер справа. Частично визуализируются опухоль шейки матки и влагалище. Расширенный мочеточник с трудом различается на фоне гиперинтенсивной жировой клетчатки.
(Справа) Получение Т2-ВИ FS «толстого среза» тканей в корональной плоскости позволяет увидеть правую гидронефротически трансформированную почку. Сравните ее с левой почкой. МРТ органов брюшной полости и таза в режиме Т2 FS при обследовании пациенток с целью стади-рования рака шейки матки позволяет диагностировать гидронефроз.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется опухоль шейки матки с неоднородной структурой, сдавливающая мочевой пузырь и прямую кишку (масс-эффект) без признаков прорастания в слизистую оболочку этих органов.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки опухолевые массы заключают в себя наружную подвздошную артерию, что свидетельствует о прорастании в боковую стенку таза.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости визуализируется опухоль шейки матки, прорастающая в пузырно-маточную связку. Отмечается реактивное гиперинтенсивное утолщение слизистой оболочки мочевого пузыря, однако целостность стенки мочевого пузыря не нарушена и сигнал от нее гипоинтенсивный, что говорит об отсутствии инвазии. Также у пациентки имел место гидронефроз слева (на рисунке не показан).
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости после внутривенного введения контрастного вещества реактивный отек стенки мочевого пузыря виден более отчетливо; область отека очерчена плотным гадолиниевым ободком, дающим сигнал низкой интенсивности.

2. Стадирование рака шейки матки:

Общие сведения:
о Точное определение стадии опухолевого процесса играет важнейшую роль в лечении
о При хирургическом лечении важно не завысить стадию опухоли:
- При хирургическом вмешательстве, комбинируемом с лучевой терапией, существенно повышается частота осложнений
о Система, разработанная FIGO:
- Клиническое стадирование рака шейки матки
- Предпочтительная система стадирования, облегчающая сопоставление и оценку результатов лечения
- Результаты методов визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ) не следует использовать для определения клинической стадии:
Не является повсеместно применяемой
Может использоваться для прогнозирования исхода заболевания и планирования лечения
- Интраоперационные данные и результаты патологоанатомического исследования не влияют на оценку стадии заболевания, определенной клинически:
Их можно использовать при оценке стадии по системе TNM
- Клиническую оценку стадии не следует менять в соответствии с дальнейшими изменениями в случаях, когда лечение было уже начато
- При сомнениях в определении стадии следует выбрать меньшую стадию
о Система стадирования FIGO основывается на:
- Клиническом обследовании (с обезболиванием)
- Данных рентгенографии
- Результатах экскреторной урографии
- Данных ирригоскопии
- Данных цистоскопии и ректороманоскопии
- Упомянутые выше рентгенологические и эндоскопические исследования часто не применяются в клинической практике
о МРТ - более точный метод стадирования по сравнению с клинической оценкой стадии по FIGO:
- Особенно у пациенток со стадией опухолевого процесса IIА и более

Стадия IA:
о Микроинвазивный рак
о Обычно не заметный на МРТ
о Некоторые авторы описывают участки усиления в артериальную фазу контрастирования при динамической МРТ

Стадия IB:
о Опухоль, видимая на глаз (>5 мм), но ограниченная шейкой матки
о Гиперинтенсивное образование на Т2-ВИ, нарушающее целостность нормальной гипоинтенсивной стромы
о Частичное прорастание в строму:
- Сохранение нормального ободка наружного слоя стромы, дающего на Т2-ВИ сигнал низкой интенсивности
- Прорастание в параметрий можно с уверенностью исключить, если толщина ободка неизмененной стромы >3 мм
о Полное прорастание в строму:
- Отсутствие нормального ободка наружного слоя стромы
- Ткань параметрия симметрична и дает сигнал нормальной интенсивности
- Параметральный слой жировой клетчатки сохранен и имеет четкие границы
- При полном прорастании в строму шейки матки исключить распространение рака на параметрий трудно
- Если нет прорастания опухоли в своды влагалища, то опухоль, вероятнее всего, ограничена шейкой матки
о Экзофитно растущая опухоль может распространяться на своды влагалища и заполнять их:
- При сохранении гипоинтенсивного сигнала от стенки влагалища (отсутствие прорастания) стадию по-прежнему расценивают как IB

Стадия IIA:
о Инвазия в верхние 2/3 влагалища
о Нарушение гиперинтенсивной опухолью шейки матки целостности стенки влагалища, которая в норме на Т2-ВИ дает гипоинтенсивный сигнал

Стадия IIB:
о Прорастание в ткани параметрия:
- Сосуды, жировую клетчатку, лимфатические узлы, расположенные между листками широкой связки матки
о При опухоли размером >2 см вероятность прорастания в параметрий составляет 28%
о Характерные признаки прорастания в параметрий:
- Явное присутствие опухолевой ткани в параметрии
- Сосуды параметрия заключены в опухолевую ткань
- Мочеточники заключены в опухолевую ткань (гидронефроз отсутствует)
- Нодулярное утолщение связок матки
о Ранние признаки инвазии опухоли в параметрий:
- Полное прорастание опухолью стромы шейки матки, вызывающее неровность ее наружного контура
- Появление тяжей (толщиной >3—4 мм) и узлов в жировой клетчатке параметрия:
Эти признаки не специфичны и могут наблюдаться также при параметрите
о Наиболее информативным признаком вовлечения параметрия является мишеневидная шейка матки на Т2-ВИ в косой корональной плоскости
о У женщин с сильно развитым парацервикальным венозным сплетением целесообразно получить Т2-ВИ FS

Стадия IIIA:
о Инвазия в нижнюю треть влагалища
о Нарушение гиперинтенсивной опухолью шейки матки целостности стенки влагалища, которая в норме на Т2-ВИ дает гипоинтенсивный сигнал
о Наиболее отчетливо видно на МРТ, полученных в аксиальной и сагиттальной плоскости

Стадия IIIB:
о Развитие гидронефроза или инвазия в боковые стенки малого таза:
- Инвазия в боковые стенки малого таза:
Прорастание опухоли в мышцы таза на глубину до 3 мм
Прорастание во внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы: диффузное увеличение мышцы или наличие в ней объемного образования
Подвздошные сосуды заключены в опухоль
- Прорастание в мочеточники, проявляющееся гидронефрозом, можно выявить с помощью УЗИ, КТ или МРТ
- Для оценки состояния всего мочевого тракта следует увеличить поле обзора и использовать импульсные последовательности, чувствительные к жидкости, в корональной плоскости
о Любая категория Т и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах:
- Метастазы в регионарных лимфатических узлах одинаково хорошо видны на КТ и МРТ
- КТ и МРТ несколько превосходят по информативности лимфангиографию
- Анатомические изображения позволяют определить размеры и форму лимфатических узлов и судить о вероятности поражения опухолью:
Сферическая форма
Размеры >1 см по короткой оси: точность диагностики - 75-88%
Примерно в 50% случаев лимфатические узлы, пораженные метастазами, оказываются <1 см
- Внутривенное введение контрастного вещества облегчает визуализацию лимфатических узлов:
Лимфатические узлы интенсивно накапливают контрастное вещество
Они лучше выделяются на фоне жировой клетчатки таза, которая на КТ гиподенсивна, а на Т1-ВИ FS с контрастированием дает сигнал низкой интенсивности
- ДВИ с определением ИКД является многообещающим методом выявления метастатической аденопатии
- Центральная зона некроза с большой долей вероятности свидетельствует о метастатической природе поражения:
Отсутствие усиления сигнала от центральной зоны при введении контрастного вещества
- Метаболическая визуализация с помощью ПЭТ основывается на повышенном метаболизме в опухолевой ткани:
Результат исследования считается положительным при повышенном поглощении пораженными лимфатическими узлами 18F-ФДГ в сравнении с остальными
- Поиск микрометастазов остается нерешенной проблемой как при анатомической, так и метаболической визуализации
- Также остается нерешенной проблема дифференциальной диагностики реактивной и злокачественной аденопатии

Стадия IVA:
о Инвазия опухоли в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки
о Нарушение гиперинтенсивной опухолью шейки матки целостности стенки мочевого пузыря или прямой кишки, которая в норме на Т2-ВИ дает гипоинтенсивный сигнал
о Эксцентрическое нодулярное утолщение стенки
о Протрузия опухоли в просвет этих органов
о Формирование свища (мочеполового или прямокишечно-влагалищного):
- Внутривенное введение контрастного вещества вызывает усиление сигнала от свища
- Наличие воздуха в мочевом пузыре
о Буллезный отек:
- Утолщение стенки мочевого пузыря на Т2-ВИ, дающее сигнал высокой интенсивности
- Представляет собой не опухолевую инвазию, а реактивное воспаление
- Если процесс изолированный, то он не трактуется как стадия IVA
о Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки следует подтвердить с помощью биопсии

Стадия IVB:
о Отдаленные метастазы, в том числе метастазы в лимфатических узлах за пределами таза
о Метастазы особенно часто выявляют при рецидиве рака или при запущенном раке:
- Наблюдаются в 56% случаев
- У 10% пациенток на момент установления диагноза бывают метастазы
о Факторы, влияющие на частоту отдаленных метастазов:
- Клиническая стадия заболевания на момент установления диагноза
- Распространение опухоли на эндометрий, доказанное при выскабливании полости матки, выполненном до начала лечения
- Лечение первичной опухоли и контроль за его эффективностью
о Отдаленные метастазы выявляют тем чаще, чем выше стадия опухоли:
- Стадия IA (3%) → стадия IVA (75%)
о Наиболее часто поражаемые органы:
- Печень, легкие, брюшная полость и органы ЖКТ
о Наиболее часто поражаемые лимфатические узлы:
- Парааортальные, надключичные и паховые
- Чувствительность и специфичность КТ и МРТ в выявлении метастатической аденопатии низки
- Чувствительность и специфичность совмещенной ПЭТ/КТ в выявлении парааортальной аденопатии в целом составляет 36/96%
- Чувствительность и специфичность совмещенной ПЭТ/КТ в группе больных с поражением тазовых лимфатических узлов составляет 45/91%
о Наиболее часто поражаемые кости:
- Грудные и поясничные позвонки
- Проявляется деструкцией кости
- Обычно является результатом распространения опухоли из соседних парааортальных лимфатических узлов
- Кости таза, ребра и кости конечностей поражаются метастазами реже
о Печень - орган брюшной полости, чаще всего поражаемый метастазами:
- Солидное объемное образование, дающее различную степень контрастного усиления при КТ или МРТ с внутривенным введением контрастного вещества
- При ПЭТ/КТ метастазы поглощают 18F-ФДГ в большей степени, чем нормальная ткань печени
о Карциноматоз брюшины:
- Имплантационные метастазы делают контуры печени зазубренными
- Зазубренность контуров брюшины и нодулярное ее утолщение
- Солидные массы или инфильтрация брыжейки или большого сальника
- Мягкотканные массы на серозной оболочке кишки
- Часто выявляемый асцит не относится к специфическим признакам
о Поражение плевры:
- Нодулярное утолщение плевры
- Гидроторакс (часто сочетается с асцитом)
- Чаще наблюдается при аденокарциноме
о Метастазы в перикарде (наблюдаются редко):
- Нодулярное утолщение перикарда
- Выпот в полость перикарда
- Результат распространения опухоли из парааортальных лимфатических узлов
о Редко поражаемые метастазами органы:
- Кожа, головной мозг, мозговые оболочки, сердце, молочные железы
- Обычно поражаются при рецидиве рака шейки матки

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется опухоль шейки матки, прорастающая кпереди в просвет мочевого пузыря. Видно также нодулярное утолщение левой маточно-крестцовой связки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки после ректального введения контрастного вещества более отчетливо визуализируется эксцентрическое утолщение стенки прямой кишки слева и неровность контуров ее просвета, свидетельствующая о прорастании опухоли в слизистую оболочку.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости визуализируется крупная гиперинтенсивная опухоль шейки матки, прорастающая кпереди в слизистую оболочку мочевого пузыря, а кзади - в слизистую оболочку прямой кишки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости стенка прямой кишки вплотную прилежит к шейке матки, жировая прослойка между ними отсутствует. Можно видеть свищ, образовавшийся между цервикальным каналом и прямой кишкой, который содержит жидкость и газ. В шейке матки визуализируются каловые массы.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с клинически установленной стадией рака шейки матки IVB отсутствует четкая картина опухоли, что свидетельствует об ограниченных возможностях данного метода. При физикальном исследовании у пациентки выявляется опухоль шейки матки размером 5,5 см с обширным некрозом.
(Справа) При КТ с контрастированием в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается растянутая жидким содержимым полость матки - единственный признак опухоли шейки матки у нее. Матка находится в положении ретрофлексии.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется аденопатия лимфатических узлов, расположенных между аортой и нижней полой веной. С учетом данной информации необходимо изменить стадию заболевания, оценив ее как IVB с метастазами.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видны признаки аденопатии левых наружных подвздошных лимфатических узлов и солидная опухоль в правом яичнике. Несмотря на недостаточную информативность в оценке первичной опухоли, КТ у данной пациентки позволила обнаружить аденопатию тазовых лимфатических узлов и метастазы в яичнике и парааортальных лимфатических узлах.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) ПЭТ всего тела у пациентки с раком шейки матки с метастазами позволяет судить о распространенности опухолевого процесса. Первичная опухоль, а также пораженные метастазами паховые, подвздошные, периаортальные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы интенсивно поглощают 18F-ФДГ.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у пациентки с раком шейки матки с метастазами видны опухолевые массы, проросшие в уретру. Также отмечаются признаки карциноматоза брюшины. Множественные опухолевые узелки в легких на рисунке не показаны.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости у пациентки с нейроэндокринным раком шейки матки выявляется крупная гиперинтенсивная опухоль шейки матки, прорастающая в переднюю стенку верхней части влагалища. В своде влагалища виден тампон. В типичных случаях Т2-ВИ получают без подавления сигнала от жировой ткани с целью лучшей визуализации жировых прослоек и точного определения стадии заболевания.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости лучше видно прорастание опухоли в стенку влагалища. Задняя стенка влагалища не поражена, и в нем виден тампон.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается аденопатия левых наружных подвздошных лимфатических узлов. Нейроэндокринный рак шейки матки часто проявляется лимфаденопатией, даже в случаях, когда первичная опухоль имеет относительно небольшой размер.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется гиперметаболическое образование в хвостовой части поджелудочной железы. Несмотря на неспецифический характер картины при раке шейки матки, нейроэндокринный рак характеризуется более агрессивным течением и чаще бывает с метастазами на момент его выявления.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При ПЭТ всего тела выявляется интенсивное поглощение 18F-ФДГ общими подвздошными лимфатическими узлами и узелками в легких. Эти данные позволяют уточнить клиническую стадию заболевания, изменить ее с IIА на IVB. В этой стадии возможно только паллиативное лечение.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости в печени выявляются два очага интенсивного поглощения 18F-ФДГ, представляющие собой метастазы в печени.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется опухоль шейки матки. Неровность границ между правым краем опухоли и прослойкой жировой клетчатки, повышенная плотность параметральной жировой клетчатки и утолщение маточно-крестцовой связки соответствуют картине опухолевой инвазии в параметрий. Жировая клетчатка в левом параметрии не изменена.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется гиперметаболическая опухоль шейки матки. Левые запирательные и парааортальные лимфатические узлы не увеличены, но интенсивно поглощают 18F-ФДГ, что делает необходимой коррекцию диагноза - присвоение заболеванию более высокой стадии.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) Той же пациентке была выполнена МРТ, чтобы убедиться в правильности расположения аппликатора -трубки («тандем») и держателей радиоактивного вещества («овоиды») - для брахитерапии и расчета дозы облучения. При МРТ в аксиальной плоскости видно, что «тандем» расположен правильно в цервикальном канале и окружен опухолью, дающей сигнал несколько повышенной интенсивности.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости у той же пациентки видны «овоиды», расположенные в правильной позиции в верхней части влагалища.

3. Вторичное стадирование рака шейки матки:
• Рецидивом считают опухоль, появляющуюся через 6 мес. и более после ее регрессии
• Частота рецидивов рака шейки матки достигает 20%
• Наиболее важным признаком прогнозирования рецидива является состояние парааортальных лимфатических узлов
• Факторы риска рецидива:
о Категория злокачественности, определяемая путем гистологического исследования
о Размер опухоли
о Глубина прорастания в строму шейки матки
о Состояние лимфатических узлов на момент обращения
• Наиболее частая локализация рецидивов:
о Шейка матки
о Культя влагалища
о Ткани параметрия
о Боковые стенки таза
• Локальный рецидив опухоли в малом тазу:
о Центральное расположение:
- На оставшейся части шейки матки или на культе влагалища
- Может распространяться кпереди, прорастая в мочеточники или мочевой пузырь
- При распространении кзади прорастает в стенку прямой кишки:
Возможен ректовагинальный свищ
о При распространении в латеральном направлении прорастает в боковые стенки таза:
- Такое прорастание исключает возможность выполнения экзентерации малого таза
• КТ:
о Характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении рецидивов опухоли
о Возможности в дифференциальной диагностике ранних изменений/фиброза после лучевой терапии и рецидива опухоли ограниченны
о Легко доступна
о Быстрота сканирования позволяет избежать артефактов, связанных с перистальтикой кишечника
• МРТ:
о С контрастным усилением: точность диагностики и возможность отличия рецидива опухоли от фиброза составляет 82%
о Позволяет уточнить границы распространения опухоли на влагалище и тазовое дно
о Недостатками метода являются длительность исследования и его высокая стоимость
• ПЭТ/КТ:
о Позволяет отличить метаболически активную опухоль от фиброза тканей, связанного с проведенным лечением
о Можно исследовать все тело для исключения отдаленных метастазов
о Недостаточно высокое пространственное разрешение препятствует точной оценке прорастания опухоли в соседние ткани

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с лучевой терапией по поводу плоскоклеточного рака шейки матки в анамнезе в легком выявляется узел с полостью распада. Метастатические узлы с полостью распада типичны для плоскоклеточного рака.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна атрофия матки и ее шейки без признаков местного рецидива опухоли. При рецидиве опухоли обычно также имеются метастазы. На момент выявления рака шейки матки у 10% больных обнаруживают метастазы.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости визуализируется опухоль в правой половине малого таза, прорастающая в подвздошную и поясничную мышцы и окружающая правую подвздошную артерию. Обструкция мочеточника на этом рисунке не показана, однако на отсроченной нефрограмме отмечаются признаки гидронефроза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется дно матки. Отмечается резко выраженная атрофия шейки матки, наступившая после лучевой терапии. В области правой боковой стенки таза виден рецидив опухоли.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у пациентки с гистерэктомией по поводу рака шейки матки в анамнезе видны два кистозных образования в области левой боковой стенки таза. Рецидивная опухоль может быть солидной либо кистозной (как в данном случае).
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости видна гидронефротически измененная правая почка и обструкция мочеточника неравномерно контрастирующейся опухолью правой части культи влагалища. Опухоль распространяется на внутреннюю запирательную мышцу, на утолщенную стенку мочевого пузыря и прямой кишки; прослойки жировой клетчатки между опухолью и указанными органами не определяются.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки с раком шейки матки отмечается обычная картина после трахелэктомии и отсутствие шейки матки.
(Справа) При проведении МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости через год у той же пациентки выявляется растяжение полости матки, в которой содержится жидкость, что, по-видимому, обусловлено рецидивом опухоли и вызванной ею обструкцией матки. Для улучшения визуализации области шейки матки и культи влагалища последнее расправлено гелем.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки видна полость матки, растянутая жидкостью, и стеноз с вызвавшей его экзофитной гиперинтенсивной опухолью, расположенной на уровне культи влагалища. Расправление стенок влагалища гелем облегчает визуализацию.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки на уровне стеноза видны рецидивная экзофитно растущая опухоль и признаки тазовой лимфаденопатии.
КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке шейки матки
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видна растянутая полость матки, экзофитная опухоль (рецидив), накапливающая контрастное вещество, аденопатия левых наружных подвздошных лимфатических узлов и метастаз в левом яичнике.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости визуализируется рецидив опухоли в области трахелэктомии, прорастающей в культю влагалища и вызывающей стеноз. Утолщение задней стенки матки обусловлено опухолевой инфильтрацией. И вновь выявляются метастазы в яичнике.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина рака шейки матки:
• Средний возраст больных на момент установления диагноза: 50 лет:
о Заболеваемость имеет два возрастных пика: 38 лет и 62 года
• Наиболее частые симптомы: кровотечение и выделения из половых путей
• Интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN) - предшественник рака шейки матки:
о CIN-1: слабовыраженная дисплазия
о CIN-2: умеренно выраженная дисплазия
о CIN-3: тяжелая дисплазия:
- Без лечения у 40% пациенток переходит в рак
- Время, в течение которого происходит злокачественная трансформация, равно 10—15 годам
• При нейроэндокринных опухолях развиваются паранеопластические синдромы:
о Синдром Кушинга (адренокортикотропный гормон)
о Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
о Карциноидный синдром (серотонин)
о Гипогликемия (инсулин)

2. Естественное течение и прогноз:
• Основные факторы, определяющие прогноз:
о Гистологический тип и категория злокачественности
о Стадия
о Объем опухоли
о Глубина инвазии в строму
о Распространение на соседние ткани
о Лимфогенное метастазирование
о Гематогенное метастазирование

3. Методы лечения рака шейки матки:
Основные методы лечения:
о Хирургическое иссечение:
- Трахелэктомия:
Фертильность сохраняется
Показания зависят от отношения опухоли к внутреннему зеву матки
- Операция Вертгейма-Мейгса:
Тотальная абдоминальная гистерэктомия
Резекция верхней трети влагалища
Иссечение параметральных и маточно-крестцовых связок
Иссечение тазовых и периаортальных лимфатических узлов
о Лучевая терапия:
- Дистанционная лучевая терапия и внутриполостная брахитерапия
- Возможность расширения зоны облучения для включения в нее парааортальных лимфатических узлов:
При небольшом увеличении (<2 см) лимфатических узлов, расположенных не выше уровня L3, можно добиться длительного безрецидивного течения
о Химиотерапия:
- Сочетание с лучевой терапией позволяет повысить выживаемость больных с опухолью стадии IB-IVA
- Позволяет повысить выживаемость больных с опухолью стадии I—IIA, у которых во время операции выявлены прогностически неблагоприятные признаки
• Риск летального исхода составляет 30-50%

Стадия 0:
о Отсутствие инвазии опухоли следует подтвердить путем конизации шейки матки или биопсии под кольпоскопиче-ским контролем
о Электрохирургическое иссечение опухоли:
- Можно выполнить в амбулаторных условиях
- Достаточно местной анестезии
о Конизация шейки матки (лазерная или замораживающим микротомом):
- Позволяет сохранить матку
- Можно обойтись без лучевой терапии и большой операции
- Необходима общая анестезия
- Показана, если:
Опухоль распространяется на цервикальный канал
Результаты цитологического исследования не соответствуют результатам биопсии, выполненной под кольпоскопическим контролем
Обнаружена аденокарцинома in situ
о Наиболее частая причина неудовлетворительных результатов на этой стадии - нераспознанный инвазивный рак и недостаточный объем аблации

Стадия IA:
о Тотальная гистерэктомия:
- Глубина прорастания опухоли (подтвержденная путем конизации шейки матки) <3 мм
- Отсутствие опухолевых клеток на границе иссеченной ткани
- Отсутствие прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды
о Конизация шейки матки:
- Глубина прорастания опухоли (подтвержденная путем конизации шейки матки) <3 мм
- Отсутствие опухолевых клеток на границе иссеченной при конизации ткани
- Отсутствие прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды
- Оправданна при необходимости сохранения фертильности
о Радикальная гистерэктомия (включая тазовую лимфодиссекцию):
- Глубина прорастания опухоли 3-5 мм, или о ней невозможно судить из-за наличия опухолевых клеток на границе иссеченной при конизации ткани
- Выполнение лимфодиссекции на основании данных литературы, свидетельствующих о 10% частоте метастазов в тазовых лимфатических узлах
о Внутриполостная лучевая терапия:
- Проводят женщинам, которым выполнить хирургическое вмешательство невозможно
- Глубина прорастания опухоли <3 мм
- Отсутствие прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды

Стадия IB/IIA:
о Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость после лучевой терапии и радикальной гистерэктомии одинакова:
- Стадия IB:
Излечиваются 85-90% больных (при небольшом увеличении лимфатических узлов)
- Стадия IIА:
Излечиваются 75-80% больных
о Лучевая терапия:
- Дистанционное облучение таза в сочетании с внутрипо-лостной брахитерапией
- Эффективна также у пациенток, у которых граница опухоли при выполнении радикальной операции проходит близко от влагалища (<0,5 см)
- Широкопольная лучевая терапия:
Можно проводить при небольшом увеличении парааортальных лимфатических узлов
Возможно повышение выживаемости при большом размере опухоли, даже если при гистологическом исследовании в парааортальных лимфатических узлах метастазы отсутствуют
Токсический эффект может усилиться, если ранее было выполнено хирургическое вмешательство трансабдоминальным или влагалищным доступом
о Радикальная операция и двусторонняя тазовая лимфодиссекция:
- Хирургическое вмешательство после лучевой терапии показано в случае, если:
Опухоль ограничена шейкой матки, но недостаточно чувствительна к облучению
Из-за анатомических особенностей влагалища проведение полноценной брахитерапии невозможно
о Радикальная гистерэктомия, лимфодиссекция, лучевая и химиотерапия:
- Показана при:
Выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах
Выявлении опухолевых клеток на границе иссеченного операционного материала
Наличии резидуальной опухоли в параметрии
о Лучевая и химиотерапия:
- Показана при большом объеме опухоли
- Исследования показали повышение общей выживаемости при комбинировании лучевой и химиотерапии

Стадия IIB/III/IVA:
о Стадия IIB:
- При поражении параметрия на одной стороне общая и безрецидивная выживаемость более высокая, чем при двустороннем поражении
о Стадия III:
- При одностороннем прорастании в боковую стенку таза выживаемость более высокая, чем при двустороннем
- При прорастании опухоли в нижнюю треть влагалища выживаемость более низкая, чем при опухолевой инвазии в боковую стенку таза
о Лучевая и химиотерапия:
- Дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной брахитерапией
- При одновременной химиотерапии риск смерти снижается на 30-50%
- Иссечение тазовых лимфатических узлов с макроскопическими признаками метастазов в сочетании с послеоперационной лучевой терапией снижает частоту местных рецидивов опухоли

Стадия IVB:
о Лучевую терапию с облучением как самой опухоли, так и ее отдаленных метастазов можно проводить в качестве паллиативного лечения
о Стандартной методики химиотерапии больных на этой стадии нет
о Проводятся клинические испытания схем лечения с одним и несколькими химиопрепаратами

д) В заключении необходимо отобразить:

1. Стадирование по категории Т:
• Размер опухоли
• Особенности роста опухоли (экзофитный или эндофитный)
• Обструкция цервикального канала:
о Растяжение полости матки
• Распространение на соседние анатомические образования:
о Влагалище:
- Верхние 2/3
- Нижняя 1/3
о Прорастание в параметрий:
- Нарушение целостности наружного слоя стромы шейки матки
- Явные признаки прорастания опухоли
- Обрастание перицервикальных сосудов опухолью
- Наличие мягкотканных узелков и тяжей (толщиной >3 мм)
- Состояние маточно-крестцовых, кардинальных, пузырно-маточных связок:
Нодулярное утолщение
о Прорастание в боковые стенки малого таза:
- Отношение опухоли к общим, наружным и внутренним подвздошным артериям и венам:
Заключены ли сосуды в опухолевую ткань
- Мышцы таза:
Внутренняя запирательная, грушевидная, поясничная, подвздошная
Прорастание опухоли в мышцу на глубину 3 мм
Диффузное увеличение мышцы или наличие в ней объемного образования
о Прорастание в мочеточник:
- Гидронефроз
о Прорастание в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки:
- Эксцентрическое утолщение стенки
- Протрузия опухоли в просвет
- Наличие свища между распадающейся шейкой (и стенкой влагалища) и мочевым пузырем или прямой кишкой:
Контрастирование свища
Наличие воздуха в полости мочевого пузыря
- Буллезный отек:
Обусловлен реактивным воспалением, а не инвазией опухоли

2. Стадирование по категории N:
• Состояние тазовых лимфатических узлов:
о Запирательные
о Внутренние, наружные и общие подвздошные
о Пресакральные
• Анатомическая визуализация:
о Размер по короткой оси >1 см
о Сферическая форма
о Наличие некроза в центральной части
• Метаболическая визуализация:
о Относительно повышенное поглощение 18F-ФДГ

3. Стадирование по категории М:
• Гематогенные метастазы:
о В печень, надпочечники, легкие
• Лимфатические узлы за пределами таза:
о Наиболее часто поражаются парааортальные, паховые, надключичные лимфатические узлы
• Метастазы в брюшине:
о Зазубренность или фестончатость контуров печени, связанная с имплантационными метастазами
о Нодулярное утолщение брюшины и деформация ее контуров
о Наличие опухолевых масс мягкотканной плотности на серозной оболочке кишки
о Наличие опухолевых масс на сальнике и брыжейке о Асцит
• Метастазы в костях:
о Наиболее часто поражаются грудные и поясничные позвонки:
- Результат распространения опухолевой ткани с парааортальных лимфатических узлов
о Реже наблюдаются метастазы в костях таза, ребрах, костях конечностей

е) Список использованной литературы:
1. American Cancer Society. What are the key statistics about cervical cancer? www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/ detailedguide/cervical-cancer-key-statistics. Accessed January 30, 2014
2. Fu Y: Pathology of cervical carcinoma. Global Library of Women’s Medicine, www.glowm.com/resources/ glowm/cd/pages/v4/v4c006.html. Accessed July 1, 2014
3. National Institutes of Health. Cervical cancer treatment. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/cervical/HealthProfessional. Modified May 15, 2013. Accessed February 25, 2014
4. Nucci M et al: Diagnostic Pathology: Gynecological. Salt Lake City, Utah: Amirsys Publishing, Inc. 2014
5. Nougaret S et al: Pearls and pitfalls in MRI of gynecologic malignancy with diffusion-weighted technique. AJR Am J Roentgenol. 200(2):261-76, 2013
6. Tirumani SH et al: Current concepts in the diagnosis and management of endometrial and cervical carcinomas. Radiol Clin North Am. 51(6): 1087-110, 2013
7. Balleyguier C et al: Staging of uterine cervical cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol. 21(5): 1102-10, 2011
8. Beddy P et al: Role of MRI in intracavitary brachytherapy for cervical cancer: what the radiologist needs to know. AJR Am J Roentgenol. 196(3):W341-7, 2011
9. Liu Y et al: Differentiation of metastatic from nonmetastatic lymph nodes in patients with uterine cervical cancer using diffusion-weighted imaging. Gynecol Oncol. 122(1): 19—24, 2011
10. Ramirez PT et al: Laparoscopic extraperitoneal para-aortic lymph-adenectomy in locally advanced cervical cancer: a prospective correlation of surgical findings with positron emission tomography/ computed tomography findings. Cancer. 117(9): 1928-34, 2011
11. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 395-402, 2010
12. Son H et al: PET/CT evaluation of cervical cancer: spectrum of disease. Radiographics. 30(5): 1251-68, 2010
13. Zand В et al: Rate of para-aortic lymph node micrometastasis in patients with locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol. 119(3):422-5, 2010
14. Rezvani M et al: Imaging of cervical pathology. Clin Obstet Gynecol. 52(1):94—111, 2009
15. Schwarz JK et al: The role of 18F-FDG PET in assessing therapy response in cancer of the cervix and ovaries. J Nucl Med. 50 Suppl 1: 64S-73S, 2009
16. Akin О et al: Imaging of uterine cancer. Radiol Clin North Am. 45(1): 167-82, 2007
17. Loft A et al: The diagnostic value of PET/CT scanning in patients with cervical cancer: a prospective study. Gynecol Oncol. 106(1):29-34, 2007
18. Sala E et al: MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol. 188(6): 1577-87, 2007
19. Amit A et al: The role of hybrid PET/CT in the evaluation of patients with cervical cancer. Gynecol Oncol. 100(1):65—9, 2006
20. Unger JB et al: Detection of recurrent cervical cancer by whole-body FDG PET scan in asymptomatic and symptomatic women. Gynecol Oncol. 94(1 ):212-6, 2004
21. Yang DH et al: MRI of small cell carcinoma of the uterine cervix with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 182(5): 1255-8, 2004
22. Jeong YY et al: Uterine cervical carcinoma after therapy: CT and MR imaging findings. Radiographics. 23(4):969-81; discussion 981, 2003
23. Kaur El et al: Diagnosis, staging, and surveillance of cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 180(6): 1621-31, 2003
24. Metser U et al: MR imaging findings and patterns of spread in secondary tumor involvement of the uterine body and cervix. AJR Am J Roentgenol. 180(3):765-9, 2003
25. Okamoto Y et al: MR imaging of the uterine cervix: imaging- pathologic correlation. Radiographics. 23(2):425-45; quiz 534-5, 2003
26. Scheidler J et al: Imaging of cancer of the cervix. Radiol Clin North Am. 40(3):577-90, vii, 2002
27. Pannu HK et al: CT evaluation of cervical cancer: spectrum of disease. Radiographics. 21(5): 1155-68, 2001
28. Nicolet V et al: MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographics. 20(6): 1539-49, 2000
29. Yang WT et al: Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 175(3):759-66, 2000
30. Fulcher AS et al: Recurrent cervical carcinoma: typical and atypical manifestations. Radiographics. 19 Spec No:S103-16; quiz S264-5, 1999
31. Yamashita Y et al: Adenoma malignum: MR appearances mimicking nabothian cysts. AJR Am J Roentgenol. 162(3):649-50, 1994
32. Hricak H et al: Invasive cervical carcinoma: comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology. 166(3):623—31, 1988
33. LaPolla JP et al: The influence of surgical staging on the evaluation and treatment of patients with cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 24(2): 194-206, 1986
34. Van Nagell JR Jr et al: The staging of cervical cancer: inevitable discrepancies between clinical staging and pathologic findinges. Am J Obstet Gynecol. 110(7):973-8, 1971

- Также рекомендуем "Лучевые признаки злокачественной аденомы шейки матки (adenoma malignum)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.