МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Детская гинекология
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Тромбоз яичниковой вены (ТЯВ)

2. Синонимы:
• Тромбофлебит яичниковой вены

3. Определения:
• ТЯВ, как правило, связанный с послеродовой инфекцией

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Расширенное трубчатое образование в забрюшинном пространстве, тянущееся от придатков в краниальном направлении вдоль предполагаемого места расположения яичниковой вены:
- Центрально расположенный тромб, сигнал от которого не усиливается при введении контрастного вещества:
Частично или полностью перекрывает просвет яичниковой вены
- Усиление сигнала от венозной стенки
- Периваскулярное воспаление и тяжистый рисунок жировой клетчатки
• Тромбоз может охватывать яичниковую вену на всем ее протяжении, распространяясь на инфраренальный отдел нижней полой вены при тромбозе правой яичниковой вены и левую почечную вену при тромбозе левой:
Располагается кпереди от поясничной мышцы
• Локализация:
о Обычно тромбируется правая яичниковая вена:
- Тромбоз правой яичниковой вены происходит в 80-90% случаев
- Тромбоз левой яичниковой вены наблюдается в 6% случаев
- В 14% случаев тромбируются обе яичниковые вены
• Протяженность тромба и размер вены:
о От небольшого сегмента вены с частичным перекрытием ее просвета до поражения вены на всем протяжении с полным прекращением кровотока по ней
о Яичниковая вена часто расширена
• Морфология:
о Трубчатое образование с круглым сечением

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки в послеродовом периоде выявляется дефект наполнения правой яичниковой вены, почти полная ее окклюзия; по периферии виден тонкий ободок контрастного вещества.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правой яичниковой вене виден дефект наполнения, вена проходима. Матка содержит жидкость, что соответствует состоянию после недавнего родоразрешения. Большинство ТЯВ происходит в послеродовом периоде.
КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки виден дефект наполнения ветви легочной артерии, кровоснабжающей латеральный сегмент нижней доли правого легкого. Тромбоэмболия легочной артерии - известное осложнение ТЯВ.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у другой пациентки визуализируются расширенная правая яичниковая вена и воспалительные изменения вокруг нее. В вене имеется нечеткий центральный дефект наполнения, просвет полностью не окклюзирован. У пациентки отмечались высокая температура тела и боль в животе, не проходящая на фоне лечения антибиотиками, которые были назначены после родов.
КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки на несколько более краниальном уровне в нижней полой вене у места впадения в нее правой яичниковой вены выявляется неокклюзирующий тромб.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки на протяжении всей правой яичниковой вены визуализируются тромб, переходящий в нижнюю полую вену, и воспалительные изменения в окружающих тканях. Матка слегка увеличена, что объясняется недавними родами.

2. КТ при тромбозе яичниковой вены:
• Нативная КТ:
о Гиперденсивный тяж в области яичниковой вены
о Тяжистый рисунок окружающей жировой клетчатки, обусловленный ее воспалением
• КТ с контрастным усилением:
о Расширенная яичниковая вена с центрально расположенным дефектом наполнения низкой рентгеновской плотности:
- Стенка вены тонкая, резко очерчена, сигнал от нее усиливается при введении контрастного вещества
- На КТ в аксиальной плоскости вена в сечении имеет вид мишени
о Тяжистый рисунок окружающей жировой клетчатки -признак тромбофлебита
о Тромбоз может распространиться на нижнюю полую вену или левую почечную вену:
- Артефакт от смешения крови в яичниковой вене на уровне впадения ее в нижнюю полую вену или в левую почечную вену затрудняет определение верхней границы тромба
о Возможные диагностические ошибки: псевдотромбоз правой яичниковой вены:
- Неодинаковая интенсивность контрастирования от яичниковых вен при введении контрастного вещества (левая яичниковая вена имеет большую рентгеновскую плотность)
- Вследствие раннего рефлюкса контрастного вещества в левую яичниковую вену
о Чтобы не принять яичниковую вену за мочеточник, ее необходимо проследить до места впадения в нижнюю полую или левую почечную вену
• КТ-венография:
о Тромбированная яичниковая вена не контрастируется
• Чувствительность КТ в диагностике ТЯВ достигает 100%

3. МРТ при тромбозе яичниковой вены:
• Т1-ВИ:
о Тромб в просвете расширенной яичниковой вены дает сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Тромб в просвете яичниковой вены дает сигнал от промежуточной до высокой интенсивности:
- Возможно появление гипоинтенсивного ободка, связанного с образованием гемосидерина
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Дефект наполнения в яичниковой вене
о Усиление сигнала от стенки вены
о Признаки воспаления периваскулярной жировой клетчатки и пятнистый рисунок при введении контрастного вещества
• МР-венография:
о Отсутствие сигнала от тромбированной яичниковой вены
о Рассмотреть возможность использования контрастного вещества, депонирующегося в крови, для выполнения постконтрастной МР-венографии:
- Контрастное вещество дольше задерживается в кровеносном русле
• SSFP (метод получения изображения «с яркой кровью»):
о Отсутствие сигнала от тромбированной вены
• Чувствительность МРТ в диагностике ТЯВ достигает 92%

4. УЗИ при тромбозе яичниковой вены:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Исследовать яичниковую вену на всем протяжении трудно из-за помех, связанных с наличием газа в кишечных петлях, прикрывающих вену:
- Чувствительность УЗИ в диагностике ТЯВ достигает 52%
- Для визуализации тромбоза необходимо тщательное исследование области вдоль предполагаемого расположения яичниковых вен кпереди от поясничных мышц
о В тех случаях, когда тромбированную яичниковую вену удается визуализировать, она имеет вид расширенного трубчатого образования в области придатков:
- Тянется в краниальном направлении латеральнее аорты или нижней полой вены
о Вена расширена, в ее центральной части расположен тромб:
- Эхогенность тромба меняется в зависимости от давности его образования
о Следует проверить, нет ли в нижней полой и левой почечной венах дефектов наполнения (признак тромбоза)
• ЦДК:
о Ослабленный кровоток в расширенной яичниковой вене или его отсутствие
о Вокруг вены регистрируется усиленный кровоток, свидетельствующий о воспалительном процессе
• При отрицательном или неоднозначном результате УЗИ необходимо продолжить исследование с помощью КТ или МРТ

5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Методом выбора является КТ, что объясняется ее относительно низкой стоимостью, широкой доступностью и высокой чувствительностью
о МРТ показана при наличии аллергии на йодсодержащие контрастные вещества или при необходимости уменьшения риска, связанного с рентгеновским облучением у пациентов относительно молодого возраста
• Оптимизация протокола исследования:
о Для установления диагноза и устранения артефактов следует получить изображение в венозной фазе контрастирования:
- Диагностическое значение изображений при КТ или МРТ, полученных слишком рано после инъекции контрастного вещества, может быть низким из-за недостаточного усиления сигнала от вены

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости кпереди от правой поясничной мышцы выявляются округлый очаг повышенной рентгеновской плотности, тяжистый рисунок окружающей жировой клетчатки и воспалительные изменения в ней. У данной пациентки с недавними родами через естественные родовые пути в анамнезе сохраняется высокая температура тела и боль в животе. Матка увеличена.
(Справа) При нативной КТ в корональной плоскости у той же пациентки вдоль предполагаемого места расположения правой яичниковой вены визуализируется гиперденсивная трубчатая структура, обусловленная ТЯВ. При КТ без введения контрастного вещества тромбированная яичниковая вена выглядит гиперден-сивной. Видна также увеличенная матка.
КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки после кесарева сечения выявляется картина ТЯВ: расширенная правая яичниковая вена, в которой виден центрально расположенный гиподенсивный неокклюзирующий тромб.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки на более краниальном уровне видно распространение тромбоза вверх. Нераспознанный и своевременно не леченный ТЯВ может привести к тромбоэмболии легочной артерии, диссеминации инфекции и смерти.
КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яичниковой вены
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости в правой яичниковой вене выявляются дефект наполнения и ободок усиления, свидетельствующие о ТЯВ.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки в правых придатках визуализируется расширенное трубчатое образование с ободком, расположенным по периферии и характеризующимся усиленным сигналом, - картина, соответствующая пиосальпинксу. На этой КТ также определяется трубчатая структура с центральной гиподенсивной частью и периферическим контрастным ободком - признаки ТЯВ. Воспалительные процессы, и в частности ВЗОМТ, ассоциированы с ТЯВ.

в) Дифференциальная диагностика тромбоза яичниковой вены:

1. Аппендицит:
• Симптомы аппендицита могут симулировать ТЯВ, однако боль при аппендиците вначале локализуется в пупочной области, затем мигрирует в правую подвздошную область
• Короткое трубчатое образование, связанное со слепой кишкой; проходимая правая яичниковая вена

2. Гидросальпинкс/пиосальпинкс:
• Трубчатое образование с утолщенными продольными складками и эхогенным содержимым
• Удается визуализировать проходимую яичниковую вену

3. Гидроуретер:
• Чтобы отличить мочеточник от яичниковой вены, необходимо проследить его на всем протяжении от почечной лоханки до мочевого пузыря

4. Тромбоз удвоенной нижней полой вены:
• Удвоенная нижняя полая вена начинается от левой общей подвздошной вены

5. Перекрут придатков:
• Увеличенный аваскулярный яичник, имеющий гетерогенную структуру, и свободная жидкость в брюшной полости
• Визуализируется нормальная яичниковая вена

6. Гематома или флегмона широкой связки матки:
• Гетерогенная опухолевидная масса в области широкой связки матки
• Может быть проявлением септического тазового тромбофлебита
• Визуализируется нормальная яичниковая вена

7. Некротическая лимфаденопатия:
• Некротическую забрюшинную лимфаденопатию можно ошибочно принять за ТЯВ
• Лимфатические узлы не имеют трубчатой структуры; мультипланарные реконструированные изображения помогают поставить правильный диагноз
• Визуализируется нормальная яичниковая вена

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Чаще всего ассоциирован с беременностью и родами:
- Повышение риска при родах (обычно риск снижается через 2-6 нед. после родов):
Гиперкоагуляция: беременность и роды ассоциированы с повышенным уровнем факторов I, II, VII, IX, X и повышенной адгезивной способностью тромбоцитов
Повреждение эндотелия венозной стенки обусловлено повышенным уровнем эстрогена, хирургической травмой и/или инфекцией
- Застой крови:
Кровоток по яичниковой вене в период беременности возрастает в 60 раз, что вызывает увеличение диаметра вены в 3 раза
После родов скорость венозного кровотока резко падает, что приводит к спадению яичниковой вены и застою крови в ней
Компрессия тазовых вен увеличенной маткой во время беременности и родов
Недостаточно развитая адвентициальная оболочка яичниковых вен делает их легко поддающимися компрессии
- Обширные связи между яичниковыми венами и венозным сплетением влагалища и матки способствуют легкому распространению инфекции:
Восходящая родовая инфекция, как полагают, является ключевым фактором развития ТЯВ
- Более частому тромбозу правой яичниковой вены способствуют несколько факторов:
Рефлюкс крови в левую яичниковую вену ограничивает возможность распространения инфекции и уменьшает стаз
В послеродовом периоде матка чаще находится в декстропозиции, вызывая компрессию правой яичниковой вены
Правая яичниковая вена имеет большую длину
о Другие предрасполагающие факторы:
- ВЗОМТ
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
- Гинекологические операции:
Часто развивается после гистерэктомии и сальпинговариэктомии
- Злокачественные опухоли
- Химиотерапия
- Заболевания, вызывающие состояние гиперкоагуляции (системная красная волчанка, недостаточность протеина S, мутация фактора V [лейденская мутация])
- Гормональная терапия
- Травма
- Нефротический синдром
о Имеются немногочисленные сообщения о случаях неустановленной этиологии ТЯВ
о Может быть результатом прогрессирования септического тазового тромбофлебита:
- Воспалительный процесс на почве тромбоза и инфекции мелких тазовых вен:
Мелкие тромбированные вены на изображениях, получаемых при исследовании методами визуализации, обычно не видны
- Следствие послеродовой или послеоперационной инфекции
- Прогрессирование инфекции и тромбофлебита и вовлечение в процесс яичниковой вены приводят к ТЯВ

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Тромбированная расширенная яичниковая вена

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Часто встречающаяся триада симптомов:
- Боль в нижнем или боковом отделе живота:
Может иррадиировать в паховую область или верхний отдел живота
- Повышение температуры тела через 48-96 ч после родов (в 41% случаев)
- Пальпируемое тяжистое образование в брюшной полости (в 50-67% случаев):
Может достигать в размере 8-10 см
о Обычно начинается с повышения температуры тела, персистирующего на фоне антибиотикотерапии:
- Часто сопровождается ознобом
• Другие симптомы:
о Тошнота и рвота
о Недомогание
о Одышка
о Тахикардия
о Кишечная непроходимость
• Клинический профиль:
о ТЯВ развивается в раннем послеродовом периоде; большая часть случаев приходится на первые 10 дней после родов:
- В большинстве случаев ТЯВ имеется или подозревается инфекция родовых путей/эндометрит
о Может протекать бессимптомно, особенно в случаях, когда причиной бывает злокачественная опухоль или хирургическое вмешательство
о Лейкоцитоз
о Повышение уровня С-реактивного белка
о Результат посева крови обычно отрицательный

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Обычно репродуктивный период (послеродовой ТЯВ)
о ТЯВ, ассоциированный со злокачественной опухолью, наблюдается у пациенток более старшего возраста
• Эпидемиология:
о Частота - 1 случай на 500-2000 родов:
- Развивается в 0,018-0,05% случаев после вагинальных родов
- Частота развития после кесарева сечения составляет 0,1-2% случаев:
После кесарева сечения, осложнившегося эндометритом, наблюдается в 1-2% случаев
- После вагинальных родов двойней развивается в 0,7% случаев
- Наблюдается в 1 из 200 случаев повышения температуры тела после аборта

3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз в целом благоприятный, если ТЯВ распознается и лечится своевременно:
о У некоторых пациенток, например с онкологической патологией, ТЯВ может разрешиться самостоятельно
• При запоздалой диагностике возможны диссеминация инфекции, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и смерть:
о Тромбоэмболия легочной артерии наблюдается в 13-33% случаев
о У 4% пациенток ТЯВ приводит к смерти
• Компрессия мочеточника тромбированной яичниковой веной может вызвать его обструкцию
• Рецидив ТЯВ встречается относительно редко (по данным литературы, его частота составляет 3 случая на 100 пациенто-лет):
о Частота примерно такая же, как при рецидиве тромбоза глубоких вен нижних конечностей
о Возможно поражение ипсилатеральной или контралатеральной либо обеих яичниковых вен
о Обычно развивается в первые 2 месяца после первичного ТЯВ
• У пациенток с послеродовым ТЯВ необходимо исключить тромбофилию

4. Лечение тромбоза яичниковой вены:
• Антибиотики широкого спектра действия в сочетании с антикоагулянтами, однако стандартные схемы лечения не разработаны:
о Антибиотики широкого спектра действия назначают на 7-10 дней
о Антикоагулянтную терапию проводят гепарином, низкомолекулярными производными гепарина и/или варфарином
• Пациенткам, которым противопоказана антикоагулянтная терапия или у которых в процесс вовлечена нижняя полая или левая почечная вена, устанавливают кава-фильтр
• К хирургическому вмешательству — перевязке или пересечению вены - прибегают в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии, при осложненном течении ТЯВ (образование абсцесса) либо при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии
• Лечение обычно не требуется в случаях, когда ТЯВ является случайной находкой у пациенток без каких-либо симптомов этого заболевания:
о Лечение обычно не требуется, если ТЯВ развился на почве злокачественной опухоли или после гистерэктомии
• В тех случаях, когда тромб распространяется на нижнюю полую или левую почечную вены, антикоагулянтную терапию проводят по схеме, применяемой при тромбоэмболии легочной артерии

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Стойкое повышение температуры тела у пациентки в послеродовом периоде на фоне антибиотикотерапии говорит о высокой вероятности ТЯВ

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Расширенное трубчатое образование с четкими границами, центральная часть которого имеет низкую рентгеновскую плотность, вдоль предполагаемого места расположения яичниковой вены

ж) Список использованной литературы:
1. Adesiyun AG et al: Postpartum ovarian vein thrombosis: incidental diagnosis at surgery. Case Rep Obstet Gynecol. 2014:898342, 2014
2. Gakhal MS et al: Ovarian vein thrombosis: analysis of patient age, etiology, and side of involvement. Del Med J. 85(2):45-50; quiz 59, 2013
3. De Stefano V et al: Abdominal thromboses of splanchnic, renal and ovarian veins. Best Pract Res Clin Haematol. 25(3):253-64, 2012
4. Sharma P et al: Ovarian vein thrombosis. Clin Radiol. 67(9):893-8, 2012
5. Verde F et al: One not to miss: ovarian vein thrombosis causing pulmonary embolism with Literature review. J Radiol Case Rep. 6(9):23-8, 2012
6. Virmani V et al: Ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging of ovarian vein thrombosis in obstetrical and nonobstetrical patients. Can Assoc Radiol J. 63(2): 109-18, 2012
7. Cura M et al: What is the significance of ovarian vein reflux detected by computed tomography in patients with pelvic pain? Clin Imaging. 33(4):306-10, 2009
8. Karaosmanoglu D et al: MDCT of the ovarian vein: normal anatomy and pathology. AJR Am J Roentgenol. 192(1):295—9, 2009
9. Kominiarek MA et al: Postpartum ovarian vein thrombosis: an update. Obstet Gynecol Surv. 61 (5):337—42, 2006
10. Wysokinska EM et al: Ovarian vein thrombosis: incidence of recurrent venous thromboembolism and survival. Thromb Haemost. 96(2): 126-31,2006
11. Takach TJ et al: Ovarian vein and caval thrombosis. Tex Heart Inst .1. 32(4):579—82, 2005
12. Leyendecker JR et al: MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. Radiographics. 24(5)4301-16, 2004
13. Morales-Rosello J et al: Postpartum ovarian vein thrombosis with positive lupus anticoagulant. Int J Gynaecol Obstet. 87(2):163-M, 2004
14. Prieto-Nieto MI et al: Acute appendicitis-like symptoms as initial presentation of ovarian vein thrombosis. Ann Vase Surg. 18(4):481— 3, 2004
15. Benfayed WH et al: Detection of pulmonary emboli resulting from ovarian vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol. 181(5): 1430—1, 2003
16. Bennett GL et al: Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics. 22(4):785-801,2002
17. Kubik-Huch RA et al: Role of duplex color Doppler ultrasound, computed tomography, and MR angiography in the diagnosis of septic puerperal ovarian vein thrombosis. Abdom Imaging. 24(1):85—91, 1999

Видео УЗИ яичника в норме и при патологии

- Также рекомендуем "Лучевые признаки синдрома застоя в малом тазу у женщин"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.