3. Определения:
• Доброкачественные кистозные образования в малом тазу, образующиеся в результате реактивной пролиферации мезотелия
• Встречаются почти исключительно у женщин с функционирующими яичниками в репродуктивном периоде, у которых в тазу имеются спайки, затрудняющие всасывание перитонеальной жидкости
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Кистозное образование с расположенным в центре яичником, который подвешен на толстых беспорядочно расположенных спайках:
- Характеризуется классической картиной, напоминающей паука в паутине:
«Паук» представляет собой яичник, расположенный в центральной части инклюзионной кисты
«Паутина» образована радиально расположенными спайками брюшины
о Может также иметь вид кистозного образования с эксцентрически расположенным в нем яичником
о ПИК может также иметь вид продольного кистозного образования, примыкающего к матке
о Может быть одно- или многокамерной:
- Стенка и перегородки в типичных случаях тонкие, но иногда бывают утолщенными и содержат сосуды, напоминая злокачественную опухоль
- Размер камер кисты колеблется от <1 до 9 см
о Контуры яичника деформированы спайками
о ПИК растет медленно и при исследовании в динамике претерпевает минимальные изменения
о Примыкает к соседним органам и анатомическим образованиям, не прорастая в них
• Локализация:
о Наиболее часто локализуется в тазу и бывает интимно спаяна с яичником
о При больших размерах может выступать в брюшную полость
• Размер:
о Колеблется от нескольких миллиметров до 20 см и более
• Морфология:
о Часто соответствует контурам брюшной полости:
- Очертания гладкие округлые или с изломом
о Располагается в пространствах между тазовыми органами
о Масс-эффект, оказываемый ПИК на соседние анатомические образования, незначительный
о Не имеет истинной стенки:
- Стенки ПИК образованы спайками и соседними органами
2. Рентгенологическое исследование:
• ГСГ:
о Осумкованные скопления контрастного вещества в придатках без свободного растекания его в полости таза
о Скопление контрастного вещества в кистозных полостях ПИК рядом с яичником
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в правых придатках выявляется крупное объемное образование с перегородками, на периферии которого располагается неизмененный правый яичник. ПИК занимает брюшинные пространства таза, ее границами являются спайки и соседние органы.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки можно видеть яичник, располагающийся эксцентрически в ПИК, и перегородки, отходящие от яичника в виде лучей, формирующие классическую картину «паука в паутине».
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от нормального правого яичника при введении контрастного вещества, а также легкое усиление сигнала от тонких перегородок кисты. Важно, чтобы подобный яичник не был принят за муральный узелок злокачественного кистозного образования. Также визуализируется дно матки.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от нормального яичника и тонких перегородок ПИК при введении контрастного вещества. Признаков, подозрительных на наличие нодулярных утолщений или контрастирующихся солидных образований, нет.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с колэктомией в анамнезе в придатках матки с обеих сторон выявляются сложные кистозные образования, которые содержат в себе яичники. В левом яичнике видна ФК.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в малом тазу визуализируется крупное кистозное образование, частично окружающее левый яичник. Учитывая анамнез и возраст пациентки, соответствующий пременопаузе, наиболее вероятным диагнозом является ПИК.
3. КТ при перитонеальной инклюзионной кисте яичника:
• Нативная КТ:
о Одно- или двусторонние кистозные образования, по рентгеновской плотности соответствующие жидкости
о Плотность жидкости в случае кровоизлияния в кисту может быть повышенной
о В кисте могут быть видны тонкие гладкие перегородки мягкотканной плотности
о Яичник имеет вид мягкотканного образования, находящегося в центре ПИК или расположенного эксцентрически
о Очаги обызвествления не характерны
• КТ с контрастным усилением:
о Одно- или двустороннее кистозное образование без солидных компонентов, накапливающих контрастное вещество
о Перегородки гладкие, тонкие, и при введении контрастного вещества сигнал от них усиливается незначительно
о Характерна картина, напоминающая паука в паутине
о Рентгеновская плотность яичника, примыкающего к ПИК или располагающегося в ней, увеличивается при введении контрастного вещества, таким образом, яичник может быть ошибочно принят за солидный узел:
- Сосудистая сеть яичника достигает его границ
- В яичниках содержатся мелкие фолликулы и/или желтое тело
4. МРТ при перитонеальной инклюзионной кисте яичника:
• Т1-ВИ:
о Кистозное образование, дающее сигнал низкой интенсивности:
- В кисте могут содержаться продукты распада крови, и тогда она дает сигнал высокой интенсивности
о Тонкие гладкие перегородки дают сигнал промежуточной интенсивности
о Яичник имеет вид мягкотканного образования в центре или на периферии ПИК
• Т2-ВИ:
о Кистозное образование, дающее сигнал высокой интенсивности:
- Иногда в кисте имеются продукты распада крови, в этом случае она дает сигнал низкой интенсивности
о Перегородки гладкие, тонкие и дают сигнал от промежуточной до низкой интенсивности
о Картина, напоминающая паука в паутине
о Яичники, примыкающие к ПИК или располагающиеся в ней, легко можно визуализировать на Т2-ВИ:
- В яичнике имеются мелкие фолликулы и/или желтое тело
- Сосудистая сеть яичника распределена по всей его ткани и достигает его границ
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Солидные компоненты, характеризующиеся усилением сигнала, отсутствуют:
- Сигнал от яичника, примыкающего к ПИК или располагающегося в ней, интенсивно усиливается, таким образом, яичник может быть ошибочно принят за солидный узел
о Перегородки дают минимальное равномерное усиление сигнала
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости в левой половине малого таза выявляется сложное кистозное образование с линейными эхогенными перегородками. Левый яичник располагается на краю кистозного образования.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левых придатках видно кистозное образование. Левый яичник располагается у переднего края кистозного образования. В последнем видны перегородки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки в левых придатках визуализируется кистозное образование с расположенным на его периферии яичником. Пациентка в прошлом перенесла гистерэктомию. Анамнез пациентки и картина, выявленная при МРТ, позволяют диагностировать ПИК.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что сигнал от ПИК левого придатка не усиливается при введении контрастного вещества, в то время как сигнал от левого яичника, расположенного у передней стенки ПИК, усиливается.
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости у пациентки с операцией на тазовых органах в анамнезе выявляется кистозное образование неправильной формы, расположенное рядом с неизмененным яичником, в котором имеются несколько физиологических фолликулов. Кистозное образование сохраняется при исследовании в динамике. Нa сонограмме видно, как петля тонкой кишки деформирует контур кистозного образования.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ у той же пациентки видно гиперинтенсивное кистозное образование с расположенным на его периферии нормальным правым яичником.
4. УЗИ при перитонеальной инклюзионной кисте яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Одно- или многокамерное кистозное образование, связанное с яичником:
- В яичнике могут быть нормальные фолликулы и желтое тело
- Контур яичника деформирован спайками
о Кистозные полости в типичных случаях анэхогенны и характеризуются феноменом дорсального усиления эхосигнала:
- Кистозные полости иногда могут содержать эхогенную жидкость и тканевый детрит
о Наблюдается классическая картина, напоминающая паука в паутине:
- Расположение яичника в содержимом кисты может быть также эксцентрическим
о Киста при надавливании датчиком деформируется
• ОДК:
о В перегородках может регистрироваться низкорезистентный кровоток, обусловленный наличием в них мезотели-альных сосудов
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ является методом, наиболее часто применяемым для выявления и описания кистозных образований придатков
о МРТ выполняют при сомнениях в диагнозе, когда данные УЗИ неоднозначны или их недостаточно
о Можно выполнить аспирацию содержимого кисты под контролем УЗИ или КТ
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости в придатках выявляется сложное кистозное образование с расположенным на периферии неизмененным яичником. В кистозном образовании прослеживаются несколько перегородок, представляющих собой спайки, образовавшиеся в малом тазу.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FS в корональной плоскости у той же пациентки в придатках видно кистозное образование, примыкающее к левому яичнику и содержащее тонкие перегородки. В анамнезе пациентки имеется указание на гистерэктомию. ПИК образуются почти исключительно после хирургического вмешательства, асептического или инфекционно-воспалительного процесса.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением наТ1-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видны тонкие гладкие перегородки, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества, а также нормальный левый яичник.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК у пациентки, ранее перенесшей операцию на тазовых органах, визуализируется кистозное образование неправильной формы. Левый яичник расположен на краю кистозного образования. Спайки, отходящие от яичника в радиальном направлении, создают характерную для ПИК картину «паука в паутине».
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки в области придатков визуализируется объемное образование, содержащее перегородки. В перегородках регистрируется очень слабый кровоток, обусловленный наличием мезотелиальных сосудов.
(Справа) При ГСГ в фронтальной проекции у той же пациентки в левых придатках видно локальное скопление контрастного вещества. Скопление образовалось при выходе контрастного вещества из маточной трубы и соответствует локализации ПИК на сонограмме.
1. Параовариальная киста:
• Одиночное или множественные кистозные образования, локализующиеся в малом тазу в широкой связке матки
• Часто имеет вид кистозного образования, которое отчетливо отделено от нормального яичника
2. Рак яичника:
• Смешанное солидно-кистозное образование сложного строения, поражающее один или оба яичника; ипсилатеральный яичник в типичных случаях обычно не удается идентифицировать
• При далеко зашедшем раке яичника имеются асцит и кар-циноматоз брюшины
3. Гидросальпинкс:
• ПИК, имеющая удлиненную форму, может симулировать гидросальпинкс
• Для гидросальпинкса характерны трубчатое расширение и складчатость маточной трубы
4. Пиосальпинкс:
• Иногда ПИК может содержать эхогенную жидкость, симулирующую пиосальпинкс
• Пиосальпинкс проявляется клинически (высокая температура тела, лейкоцитоз)
5. Фолликулярная киста:
• Простая однокамерная функциональная киста яичника
• Со временем рассасывается
6. Осумкованный асцит:
• Локальное скопление жидкости в самых нижних отделах брюшной полости, отграниченное спайками, которые образуются вследствие воспалительного или опухолевого процесса
• Характерно интенсивное накопление контрастного вещества в утолщенной брюшине
• Скопление жидкости не имеет непосредственной связи с яичником
7. Мукоцеле червеобразного отростка:
• Кистозное расширение червеобразного отростка со стерильным содержимым
• В типичных случаях бывает обусловлено обструкцией червеобразного отростка опухолью, например цистаденомой
• В случае разрыва может стать причиной псевдомиксомы брюшины
• Располагается отдельно от яичника
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у пациентки с эндометриозом выявляется крупная киста, дающая сигнал, соответствующий по интенсивности жидкости, и располагающаяся позади матки В. У переднего края однокамерной кисты находится левый яичник, в нем видна округлая слегка затененная гиперинтенсивная киста.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видны крупная киста в заднем отделе таза и расположенный на ее периферии левый яичник. Видно, как ПИК повторяет очертания брюшинных пространств таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в дорсальных отделах таза видна ПИК, которая дает сигнал, изоинтенсивный сигналу от мышц таза. В левом яичнике у переднего края ПИК имеется гиперинтенсивная киста округлой формы с эффектом затенения на Т2-ВИ, соответствующая по лучевой семиотике эндометриоме яичника. Также видна матка.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется однокамерная ПИК, сигнал от которой не усиливается при введении контрастного вещества. Сигнал от левого яичника, расположенного у переднего края ПИК, усиливается при контрастировании.
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки с воспалительным заболеванием кишечника в придатках выявляется сложное объемное образование, имеющее перегородки. Нижний полюс яичника расположен у края объемного образования.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки в придатках вблизи левого яичника визуализируется кистозное образование. Тонкие перегородки, отходящие в радиальном направлении от яичника, представляют собой спайки в полости таза.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Неопухолевая реактивная пролиферация мезотелия, вызывающая:
- Нарушение всасывания овариальной жидкости брюшиной
- Постепенное очаговое накопление жидкости между слоями брюшины и/или спайками
о Почти во всех случаях в анамнезе пациенток имеется указание на операцию на тазовых органах, асептический или гнойный воспалительный процесс, эндометриоз или травму:
- Время от момента воздействия этиологического фактора до клинического проявления инклюзионной кисты варьирует от 6 мес. до 20 лет
• ПИК формируется в случаях образования спаек в брюшной полости при функционирующих яичниках:
о В ПИК содержится жидкость, выделившаяся из яичника во время овуляции:
- Это подтверждается высокой концентрацией стероидных гормонов яичника, часто выявляемой в ПИК
о Сопутствующий воспалительный процесс вокруг ПИК также является причиной экссудации жидкости из брюшины
о Всасывающая способность брюшины снижается, если она воспалена или имеется спаечный процесс
о Несоответствие между объемом жидкости, выделяющейся яичниками и в результате экссудации, и всасывающей способностью брюшины приводит к скоплению жидкости и образованию ПИК
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Осумкованное кистозное образование, ассоциированное с яичником:
о В формирование ПИК вовлечена только поверхность яичника, паренхима с ПИК не связана
• Содержимое кисты представляет собой прозрачную или желтую серозную жидкость:
о Может быть и геморрагическим
3. Микроскопические изменения:
• Камеры кисты выстланы одним слоем уплощенных или кубических клеток мезотелия:
о Клетки поддерживаются слоем соединительной ткани, содержащей фибробласты, эозинофилы, лимфоциты и грануляционную ткань
• Иногда кубические клетки подвергаются плоскоклеточной метаплазии без ядерной или клеточной атипии
• При цитологическом исследовании жидкости, содержащейся в кисте, отсутствуют специфические изменения, которые могли бы иметь диагностическое значение:
о Могут присутствовать воспалительные и реактивные мезотелиальные клетки
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль внизу живота
о Пальпируемая опухоль в малом тазу
о Неприятные ощущения в тазу
• Другие симптомы:
о Во многих случаях ПИК не вызывает каких-либо симптомов:
- До 10% ПИК обнаруживают случайно во время исследований или операции, выполняемых по другому поводу
о Возможны также атипичные симптомы, например: боль в спине, быстрое насыщение во время еды, запор, учащенное мочеиспускание, диспареуния, бесплодие, дисфункциональные маточные кровотечения
• Клинический профиль:
о Пациентка в пременопаузе с функционирующими яичниками и одним из перечисленных ниже факторов в анамнезе:
- Операция на тазовых органах
- Травма таза
- Эндометриоз
- ВЗОМТ
о Уровень онкомаркера СА125 такой же, как при других доброкачественных образованиях яичника:
- При ПИК, ассоциированной с эндометриозом, может быть повышенным
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Почти всегда пациентки - женщины в репродуктивном периоде (во 2-м и 3-м десятилетии жизни):
- Возраст на момент установления диагноза, по данным литературы, колеблется от 15 до 92 лет
- В постменопаузе периоде диагностируется редко
• Эпидемиология:
о Диагностируется во время операций, выполняемых по поводу объемного образования придатков, в 2-6% случаев:
- Приводимые данные о частоте ПИК занижены
3. Естественное течение и прогноз:
• ПИК лишена злокачественного потенциала, несмотря на редкие случаи метаплазии эпителия
• Склонна к медленному росту
• Риск рецидива после хирургического удаления составляет 30-50%
4. Лечение:
• Обычно консервативное:
о Оральные контрацептивы, подавляя овуляцию, уменьшают объем выделяющейся овариальной жидкости
о Назначают также аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона
о Для устранения боли назначают обезболивающие препараты
• При скоплении в кисте большого объема жидкости прибегают к ее аспирации под контролем УЗИ или КТ:
о Пункцию часто выполняют трансвагинальным путем
• В отдельных случаях при больших размерах ПИК и отсутствии клинической симптоматики лечение включает:
о Катетеризацию кисты с последующей склеротерапией
о Лазерную аблацию
о Хирургическое иссечение кисты вместе со спайками является более радикальным и более эффективным лечением
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Диагноз ПИК следует иметь в виду у пациенток с кистозным образованием малого таза, ранее перенесших операцию на органах малого таза, а также асептический или гнойный воспалительный процесс в малом тазу
• Диагностика ПИК важна при планировании лечения, так как при этой патологии более предпочтительна консервативная терапия
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Нормальный яичник, окруженный осумкованными скоплениями жидкости, соответствующими контурам брюшины
• В формирование ПИК вовлечена только поверхность яичника, паренхима с ПИК не связана
• Скопление перитонеальной жидкости между спайками при исследовании лучевыми методами проявляется мультики-стозным образованием придатков, имеющим сложное строение
• Обширный спаечный процесс, толстые васкуляризированные перегородки и повышенная плотность жидкого содержимого ПИК могут симулировать злокачественную опухоль:
о В подобных случаях идентификация нормальных яичников помогает поставить правильный диагноз
ж) Список использованной литературы:
1. Ackerman S et al: Ovarian cystic lesions: a current approach to diagnosis and management. Radiol Clin North Am. 51(6): 1067-85, 2013
2. Bharwani N et al: Peritoneal pseudocysts: aetiology, imaging appearances, and natural history. Clin Radiol. 68(8):828-36, 2013
3. Patel MD et al: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 1: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on adnexal findings. J Am Coll Radiol. 10(9):675—81, 2013
4. Ross EK et al: Incidental ovarian cysts: When to reassure, when to reassess, when to refer. Cleve Clin J Med. 80(8):503-14, 2013
5. Veldhuis WB et al: Peritoneal inclusion cysts: clinical characteristics and imaging features. Eur Radiol. 23(4): 1167-74, 2013
6. Ho-Fung V et al: Peritoneal inclusion cyst. Pediatr Emerg Care. 27(5):430-l, 2011
7. Saxena AK et al: Pre-pubertal presentation of peritoneal inclusion cyst associated with congenital lower extremity venous valve agenesis. JSLS. 15(2):264-7, 2011
8. Heilbrun ME et al: Imaging of benign adnexal masses: characteristic presentations on ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging. 21(4):213—23, 2010
9. Lim HK et al: Sclerotherapy of peritoneal inclusion cysts: a longterm evaluation study. Abdom Imaging. 35(4):431-6, 2010
10. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921-38, 2010
11. Paspulati RM et al: Imaging of complications following gynecologic surgery. Radiographics. 30(3):625-42, 2010
12. Amesse LS et al: Peritoneal inclusion cysts in adolescent females: a clinicopathological characterization of four cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 22(1):41—8, 2009
13. Heilbrun ME et al: Imaging of benign adnexal masses: characteristic presentations on ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Clin Obstet Gynecol. 52(1):21—39, 2009
14. Vallerie AM et al: Peritoneal inclusion cysts: a review. Obstet Gynecol Surv. 64(5):321-34, 2009
15. Omeroglu A et al: Multilocular peritoneal inclusion cyst (benign cystic mesothelioma). Arch Pathol Lab Med. 125(8):1123—4, 2001
16. Jain KA: Imaging of peritoneal inclusion cysts. AJR Am J Roentgenol. 174(6): 1559—63, 2000
17. Sohaey R et al: Sonographic diagnosis of peritoneal inclusion cysts. J Ultrasound Med. 14(12):913-7, 1995
