1. Синонимы:
• Перекрут яичника:
о «Перекрут придатков» является более точным термином, чем «перекрут яичника», так как обычно вместе с яичником перекручивается также маточная труба:
- Возможен также, хотя и редко, изолированный перекрут маточной трубы
2. Определения:
• Перекручивание сосудистой ножки яичника, приводящее вначале к венозному застою в нем и в конечном итоге — к развитию инфаркта
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Увеличение яичника и отчетливо выраженные фолликулы, оттесненные к его периферии; отсутствие венозного кровотока при эндовагинальном ЦЦК
о Перекрученная сосудистая ножка
• Локализация:
о Перекрученный яичник и маточная труба часто оказываются смещенными относительно нормального положения:
- К срединной линии, в краниальном направлении, кпереди от дна матки или в прямокишечно-маточное углубление
• Размер:
о Увеличение яичника: >4 см в наибольшем измерении или >20 см3 в объеме:
- >10 см3 у женщин в постменопаузе
о Объем перекрученного яичника в среднем превышает нормальный объем в 28 раз
• Морфология:
о Яичник отечен, контуры округлены
(Слева) При ТВУЗИ выявляется увеличение левого яичника, расположенного позади матки и имеющего неоднородную эхоструктуру. Рядом видно кистозное образование, являющееся параовариальной кистой, - основная причина перекрута.
(Справа) На допплеровской кривой кровотока у той же пациентки отмечается реверсия диастолического кровотока, свидетельствующая о высоком сосудистом сопротивлении. Выявление нарушения кровотока облегчает диагностику, однако следует помнить, что наличие нормального артериального и венозного кровотока не исключает диагноз перекрута.
(Слева) При УЗИ с использованием ЦДК у пациентки с жалобами на интенсивную боль в правом нижнем квадранте живота выявляется увеличенный (до 6 см в длину) яичник округлой формы с фолликулами на периферии. В яичнике регистрировался кровоток. Несмотря на нормальную допплеровскую кривую кровотока (здесь не приводится), был заподозрен перекрут, который подтвердился на операции.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у беременной пациентки с жалобами на боль внизу живота определяется значительное увеличение правого яичника, в котором имеется большая киста (в левом яичнике и шейке матки изменения отсутствуют). Беременность является фактором риска перекрута яичника.
(Слева) При КТ с контрастным усилением у пациентки с жалобами на боль внизу живота выявляется увеличение правого яичника. Яичник смещен в прямокишечно-маточное углубление, в нем видны жир и очаги обызвествления, отмечается тяжистый рисунок окружающей жировой ткани. Пациентка взята на операцию в связи с подозрением на перекрут яичника, которому способствовал дермоид.
(Справа) На фотографии, сделанной во время операции, виден перекрут сосудистой ножки и инфаркт яичника. При патологоанатомическом исследовании предположение о дермоиде подтвердилось. Следует помнить, что в большинстве случаев причиной перекрута яичника служит находящееся в нем объемное образование.
2. УЗИ при остром перекруте придатков:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Увеличенная строма, имеющая неоднородную эхоструктуру
о Множественные мелкие фолликулы, заполненные жидкостью и смещенные на периферию отечной стромой и/или объемным образованием
о В яичнике может оказаться киста, которая часто имеет толстую стенку
о Яичник болезненный при инструментальной пальпации ультразвуковым датчиком
о Свободная жидкость в малом тазу; слабые эхосигналы от жидкости говорят о гемоперитонеуме
о Перекрученная сосудистая ножка (широкая связка матки, маточная труба, яичниковые сосуды):
- Симптом «мишени»: круглое гиперэхогенное образование, множественные гипоэхогенные концентрические полосы
- Крючковатое анатомическое образование: перекрученная маточная труба
- Трубчатое образование неоднородной эхоструктуры: отечная маточная труба
• Импульсно-волновая допплерография:
о Особенности нарушения кровотока зависят от степени перекручивания сосудистой ножки и остроты патологии
о При перекруте может регистрироваться также нормальная кривая артериального и венозного кровотока, особенно если перекрут острый:
- Может регистрироваться также при неполном перекруте (<360°)
о Сначала нарушается венозный отток
о Артериальный кровоток может сохраниться, так как яичник снабжается кровью из двух источников:
- Индекс резистентности может быть повышенным
о В более поздние сроки венозный и артериальный кровоток в яичнике может отсутствовать, что указывает на развитие инфаркта яичника
• ЦДК:
о Симптом «водоворота»: перекрученная ножка
3. КТ при остром перекруте придатков:
• Нативная КТ:
о Наиболее отчетливо визуализируется гематома яичника и гематосальпинкс (>50 HU)
• КТ с контрастным усилением:
о Яичник увеличен и смещен
о Для лучшей визуализации перекрученной сосудистой ножки необходимо исследование с мультипланарной реконструкцией изображений:
- Наиболее специфический признак, выявляемый в 1/3 случаев
о Отклонение матки в сторону перекрученных придатков
о Отечная строма гиподенсивна и оттесняет фолликулы к периферии яичника
о Яичник имеет неоднородную структуру, накопление контрастного вещества в нем минимальное или отсутствует, что указывает на ишемию и развитие инфаркта
4. МРТ при остром перекруте придатков:
• Т1-ВИ:
о Отечный яичник дает гипоинтенсивный сигнал
о Гиперинтенсивный сигнал от яичника указывает на развитие геморрагического инфаркта или на наличие геморрагической кисты:
- Следует обращать внимание на наличие гиперинтенсивного ободка - типичный признак подострой гематомы
о Гиперинтенсивный сигнал от маточной трубы/сосудистой ножки указывает на кровоизлияние
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивные мелкие кисты на периферии на фоне сигнала повышенной интенсивности от яичника
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Степень усиления сигнала от яичника варьирует в зависимости от тяжести ишемии и от того, развился ли инфаркт
о Наиболее информативное исследование, позволяющее выявить перекрученную ножку и объемное образование, послужившее причиной перекрута
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Инструментальное исследование лучше начинать с ТВУЗИ в режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК:
- Точность ультразвуковой диагностики, по разным данным, колеблется в пределах 23-75%
о При выполнении КТ в сочетании с МРТ вероятность выявления перекрученной сосудистой ножки повышается
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у девочки 11 лет с жалобами на острую боль внизу живота справа визуализируется увеличенный правый яичник. Сигнал от правого яичника характеризуется диффузным повышением интенсивности, его трудно отличить от сигнала окружающей жировой ткани. Левый яичник имеет нормальный размер.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ STIR в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается увеличение правого яичника и диффузно-гомогенное повышение интенсивности сигнала от него. Подавление сигнала от жировой ткани улучшило визуализацию яичника.
(Слева) При МРТ наТ1-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки отмечается увеличение правого яичника. Сигнал от него характеризуется гомогенным повышением интенсивности, имеет такую же или несколько большую интенсивность по сравнению с сигналом от мышц таза. Левый яичник имеет нормальный размер.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видны увеличенный правый яичник, сигнал от которого не усиливается после введения контрастного вещества, и неизмененный левый яичник, характеризующийся нормальным усилением сигнала.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости у пациентки 20 лет с жалобами на острую боль внизу живота визуализируется увеличенный яичник с неоднородной отечной стромой и множественными мелкими фолликулами на периферии.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости в сочетании с допплеровским УЗИ у той же пациентки в увеличенном яичнике регистрируется отчетливый артериальный кровоток. Двойное кровоснабжение яичника - из яичниковой и из маточной артерии - способствует сохранению кровотока в нем, несмотря на перекрут сосудистой ножки. Сохранение артериального кровотока в яичнике отмечается в 25% случаев перекрута.
1. Геморрагическая киста желтого тела:
• Наиболее частая патология, которую можно ошибочно принять за перекрут придатков
• Вариабельное изображение кисты в неизмененном яичнике:
о Рисунок в виде сетки или кружева, образуемый нитями фибрина
о Ретрагированный кровяной сгусток
о Уровень жидкости, образующийся из-за ее расслоения
о Диффузные слабые эхосигналы от кисты, придающие ей матовый вид
• Усиленный кровоток вокруг кисты при ЦДК
2. Воспалительные заболевания органов малого таза:
• Расширение маточной трубы и равномерное утолщение ее стенок
• Пиосальпинкс:
о Регистрируются слабые эхосигналы или уровень, обусловленный расслоением жидкости
• Возможно увеличение яичников из-за вторичного оофорита:
о Нормальный или повышенный кровоток при ЦДК
• Возможен тубоовариальный абсцесс:
о Сложное кистозное/солидное образование
• Симптом «размытой» матки:
о Размытость изображения заднего контура миометрия при воспалительном процессе
3. Внематочная беременность:
• Высокий уровень β-ХГЧ
• Отсутствие признаков маточной беременности при ТВУЗИ
• Экстраовариальное эхогенное образование (кровяной сгусток)
• Ободок тканей придатков с повышенным кровотоком (феномен «пылающего кольца»), отдельный от яичника
• Визуализация эмбриона или желточного мешка с плодными оболочками в маточной трубе
• Свободная жидкость в малом тазу или в кармане Моррисона, связанная с гемоперитонеумом
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у беременной пациентки 27 лет с жалобами на боль внизу живота выявляется увеличение левого яичника. В нем имеется два кистозных образования. Левый яичник смещен кпереди от беременной матки. Яичники с перекрученной сосудистой ножкой часто смещаются из нормального положения.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки видны увеличенный левый яичник и содержащиеся в нем два простых кистозных образования.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в левой половине живота выявляется большое кистозное образование, имеющее на вид простое строение.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости видно большое кистозное образование с перекрученной ножкой, которая тянется из левой половины таза. Перекрученная ножка - наиболее специфический признак перекрута яичника - визуализируется только менее чем в 1/3 случаев. У взрослых пациенток примерно в 50-90% случаев имеется сопутствующее объемное образование яичника, обычно доброкачественное, которое чаще всего оказывается физиологической кистой.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 23 лет с жалобами на интенсивную острую боль внизу живота визуализируются множественные кистозные образования, содержащие жидкость.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видны расширенные трубчатые образования, содержащие жидкость. Оба конца закрученного трубчатого образования приближаются друг к другу.. При лапароскопии диагностирован изолированный перекрут левой маточной трубы. В левом яичнике патологические изменения отсутствуют.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о У 50-90% взрослых пациенток имеется сопутствующее объемное образование яичника обычно доброкачественной природы:
- Чаще всего это крупная физиологическая ФК или КЖТ
- Основной причиной перекрута придатков также могут оказаться дермоид, параовариальная киста, эпителиальные и стромальные опухоли яичника
о У младенцев и детей более старшего возраста объемное образование яичника как причина его перекрута встречается редко:
- В детском возрасте отмечается гипермобильность придатков из-за длинной брыжейки маточной трубы
о При гидро- и гематосальпинксе, раке маточной трубы, состоянии после перевязки маточной трубы и ее гипермобильности, а также гидатиде Морганьи может произойти изолированный перекрут маточной трубы
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Во время операции чаще всего выявляют перекрут яичника вместе с маточной трубой:
о Возможен также изолированный перекрут маточной трубы
• Перекрут яичника происходит вокруг подвешивающей связки:
о Складка брюшины, расположенная на задней поверхности широкой связки матки и содержащая яичниковые сосуды
• Перекручивание может быть на угол от 180 до 720°
• Происходит последовательное прекращение венозного и лимфатического оттока и затем артериального кровотока
• Наиболее ранними патологическими изменениями являются отек яичника и микроскопические кровоизлияния в его ткань:
о Вначале отекает центральная часть яичника
• Отекшая центральная часть оттесняет к периферии увеличенные фолликулы, заполненные жидкостью
• В более поздние сроки выявляют инфаркт яичника:
о Кистозные полости, наполненные кровью, которые часто сочетаются с гемоперитонеумом
• При хроническом перекруте придатков обнаруживаются очаги обызвествления
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Остро возникающая интенсивная постоянная боль внизу живота - наиболее частый симптом:
- В тех случаях, когда перекрут расправляется, боль может исчезнуть
о Увеличенные придатки могут пальпироваться
о Часто наблюдается рвота
о При инфаркте яичника повышается температура тела
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о На долю перекрута придатков матки приходится 2-3% неотложных состояний в гинекологии
о Наиболее часто происходит у женщин в возрасте до 30 лет
о Чаще встречается у беременных:
- Обычно при сроке беременности до 20 нед.
- По мере увеличения матки яичники вытесняются из полости малого таза, что повышает риск их перекрута
о Риск повышен и у пациенток, которым проводится стимуляция яичников
о У женщин, перенесших операцию на органах таза или брюшной полости, риск перекрута придатков также повышен
3. Естественное течение и прогноз:
• Возможно спонтанное расправление перекрученной ножки:
о Массивный отек яичника считается следствием перемежающегося перекрута и его расправления:
- У пациенток в таком случае имеется длительный анамнез перемежающейся боли в животе
• Сохранение венозного кровотока говорит о жизнеспособности яичника
• Прекращение кровотока в яичнике - признак инфаркта
4. Лечение острого перекрута придатков:
• Хирургическое расправление перекрученной сосудистой ножки открытым или лапароскопическим способами:
о Если после расправления перекрученной ножки кровоток в сосудах восстанавливается, яичник можно сохранить
• Необходимо тщательное исследование яичника и удаление объемного образования (если оно имеется), послужившего причиной перекрута
• При инфаркте яичника показана сальпинговариэктомия
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• У беременных пациенток имеет атипичное расположение
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Отсутствие венозного кровотока в яичнике, увеличение яичника, повышение его эхогенности и отчетливо видимые фолликулы, оттесненные к периферии, - наиболее ранние надежные признаки
• Сохранение кровотока в яичнике не исключает перекрута
• При подозрении на перекрут придатков всегда следует исключить наличие в яичнике объемного образования
ж) Список использованной литературы:
1. Lourenco АР et al: Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI. Emerg Radiol. 21(2): 179—87, 2014
2. Sasaki KJ et al: Adnexal torsion: review of the Literature. J Minim Invasive Gynecol. 21(2): 196-202, 2014
3. Duigenan S et al: Ovarian torsion: diagnostic features on CT and MRI with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 198(2):W122-31, 2012
4. Sibal M: Follicular ring sign: a simple sonographic sign for early diagnosis of ovarian torsion. J Ultrasound Med.31(ll):l 803-9, 2012
5. Wilkinson C et al: Adnexal torsion - a multimodality imaging review. Clin Radiol. 67(5):476-83, 2012
6. Cicchiello LA et al: Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 38(1):85-114, viii, 2011
7. Mashiach R et al: Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors. J Ultrasound Med. 30(9): 1205—10, 2011
8. Hiei К et al: Ovarian torsion; early diagnosis by MRI to prevent irreversible damage. Clin Exp Obstet Gynecol. 37(3):233-A, 2010
9. Ogbum T et al: Adnexal torsion: experience at a single university center. J Reprod Med. 50(8):591-4, 2005
10. White M et al: Ovarian torsion: 10-year perspective. Emerg Med Australas. 17(3):231-7, 2005
11. Gittleman AM et al: Ovarian torsion: CT findings in a child. J Pediatr Surg. 39(8): 1270-2, 2004
