3. Определения:
• Хроническая боль нециклического характера внизу живота, обусловленная расширением вен матки, широкой связки матки и яичникового сосудистого сплетения:
о Возможно варикозное расширение пристеночных вен таза, паравагинальных и внутренних подвздошных вен
о Иногда варикозно-расширенные вены сообщаются с венами вульвы и нижних конечностей
• Впервые описан Richet в 1857 г.:
о Хроническая тупая боль, ощущение давления и тяжести внизу живота, обусловленные расширением, извитостью и полнокровием вен вследствие ретроградного кровотока по яичниковой вене с несостоятельными клапанами
• Излечимая причина хронической боли внизу живота, часто остающаяся недиагностированной:
о Варикозное расширение вен таза и яичников, обнаруживаемое примерно у половины женщин с хронической болью внизу живота
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Расширенные и извитые параметральные трубчатые образования, выявляемые при контрастной венографии, УЗИ, КТ и/или МРТ:
- Полнокровие дугообразных сосудов миометрия
• Варикозно-расширенные вены направляются латерально в широкую связку матки или тянутся вниз, соединяясь с венами паравагинального сосудистого сплетения
• В большинстве случаев срезы в поперечной плоскости получают не в положении стоя, поэтому оценка состояния вен радиологом при постановке диагноза довольно субъективна
(Слева) Сложная сосудистая сеть миометрия, внутренняя подвздошная вена и яичниковые сосуды на цифровой субтракционной ангиограмме в корональной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу диспареунии и СЗМТ.
(Справа) На отсроченной субтракционной венограмме в корональной плоскости виден рефлюкс контрастного вещества из левой почечной вены в левую яичниковую вену, из которой оно по коллатералям попадает в левую внутреннюю подвздошную вену.
2. КТ при синдроме застоя в малом тазу:
• КТ с контрастным усилением:
о Четыре (и более) извитые параметральные вены различного калибра на ипсилатеральной стороне, из которых хотя бы одна имеет диаметр >4 мм (наибольший), или расширение яичниковой вены >8 мм
о Возможно расширение и полнокровие дугообразных сосудов матки
3. МРТ при синдроме застоя в малом тазу:
• Т1-ВИ:
о Серпантинообразные участки выпадения сигнала
• Т2-ВИ:
о Серпантинообразные участки выпадения сигнала о Возможен сигнал высокой или неоднородной интенсивности из-за относительно слабого кровотока в расширенных венах
о Диагностические критерии такие же, как при КТ с контрастным усилением:
- Четыре (и более) извитые параметральные вены различного калибра на ипсилатеральной стороне, из которых хотя бы одна имеет диаметр >4 мм (наибольший), или расширение яичниковой вены >8 мм
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Отсроченное усиление сигнала от расширенных извитых вен:
- Отмечается вокруг матки и яичников и может распространяться на широкую связку матки, боковую стенку таза и паравагинальное венозное сплетение
• МР-венография:
о Высокая интенсивность сигнала от яичника и/или параметральных вен
4. УЗИ при синдроме застоя в малом тазу:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о ТВУЗИ: три критерия:
- Извитость тазовой вены, диаметр которой >4 мм (некоторые исследователи в качестве критерия принимают диаметр >5 мм)
- Медленный кровоток (~3 см/с)
- Расширенные дугообразные вены в миометрии, которые сообщаются с варикозно-расширенными венами яичника
• ЦДК:
о Крупные вены, обусловливающие полнокровие матки и яичников
о При варикозном расширении вен вульвы при пробе Вальсальвы возникает громкий «рефлюкс»
о Феномен аортомезентериального ущемления: цветовой допплеровский сигнал от яичниковых и забрюшинных коллатеральных вен
о Вариабельный цветовой допплеровский сигнал при пробе Вальсальвы
5. Ангиография:
• Ретроградная венография яичника (проведение исследования в положении пациентки полулежа с выполнением при необходимости пробы Вальсальвы):
о Диаметр яичниковой вены >8-10 мм
о Полнокровие маточных вен
о Застой крови в яичниковом венозном сплетении
о Наполнение тазовых вен через вены противоположной стороны, а также наполнение варикозно-расширенных вульвовагинальных вен и вен бедра
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ с ЦДК и допплерографией
• Оптимизация протокола исследования:
о В случае недостаточной информативности УЗИ или неоднозначности его результатов показаны:
- Неинвазивные исследования: МРТ или КТ с контрастированием
- Инвазивное исследование: ретроградная венография яичника
(Слева) На прицельной рентгенограмме в переднезадней проекции, полученной у пациентки с СЗМТ во время выполнения венографии правого яичника, видны спиральные эмболы вдоль предполагаемого места расположения левой яичниковой вены. Отмечается полнокровие обширной сети коллатералей венозного сплетения правой внутренней подвздошной вены, которые дренируются в расширенную правую яичниковую вену.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у пациентки с СЗМТ видно, как контрастное вещество из полнокровных сосудов миометрия оттекает в левую яичниковую вену.
в) Дифференциальная диагностика синдрома застоя в малом тазу:
1. Тазовая лимфаденопатия:
• Мягкотканные массы, в отличие от вен не имеющие трубчатого строения и не характеризующиеся усилением сигнала при введении контрастного вещества
2. Гидросальпинкс:
• Расширенная анэхогенная маточная труба и отсутствие кровотока в ней
• При пиосальпинксе от содержимого могут регистрироваться слабые эхосигналы, обусловленные наличием в нем тканевого детрита
3. Артериовенозная мальформация:
• Врожденная или приобретенная патология матки или параметральных тканей (не являющаяся исключительно венозной)
• КТ или МРТ с контрастным усилением: мягкотканное образование, сигнал от которого быстро усиливается при введении контрастного вещества; накопление контрастного вещества в варикозных узлах при СЗМТ происходит с задержкой
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у молодой пациентки с хроническим болевым синдромом в малом тазу выявляется полнокровие расширенных дугообразных сосудов миометрия и варикозно-расширенные вены, указывающие на застой крови в малом тазу.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки визуализируются клубок сосудов в венозном сплетении левого яичника и полнокровие сосудов миометрия, относящиеся к проявлениям СЗМТ.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Недостаточно ясна, но, очевидно, связана с физиологическим повышением кровотока в тазовых венах в пубертатном периоде и во время беременности
о Многофакторная. Возможные этиологические факторы:
- Первичная клапанная недостаточность тазовых вен
- Вазодилатация, обусловленная гормональными влияниями
- Феномен аортомезентериального пинцета: сдавление левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией
- Другие анатомические аномалии, вызывающие обструкцию вен: сдавление левой яичниковой вены ретроаортально расположенной левой почечной веной или правой общей подвздошной артерией
- Вазодилатация, обусловленная психомоторным возбуждением
о Факторы риска: наследственная предрасположенность, хирургические вмешательства на тазовых органах, ретроверсия матки, варикозное расширение вен нижних конечностей
• Генетика:
о Определенное значение придается также наследственной предрасположенности
• Обычно при СЗМТ имеется несостоятельность клапанов яичниковых и внутренних подвздошных вен, но она не является причиной этого синдрома
• Иногда наблюдаются случаи варикозного расширения яичниковых и тазовых вен без какой-либо клинической симптоматики:
о Распространенность варикозного расширения вен в популяции приближается к 10%
о Часто наблюдается пассивный рефлюкс в левую яичниковую вену
• Классификация застоя крови в параметральном венозном сплетении:
о Норма: вены имеют небольшой диаметр, прямой ход, примерно одинаковый калибр и легко распознаются
о Умеренный застой: вены извиты, калибр их варьирует и с трудом может уменьшиться самостоятельно
о Тяжелый застой: вены расширены, отмечается их значительная извитость и вариабельность в диаметре
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Первичное варикозное расширение тазовых вен ассоциируется с отсутствием или несостоятельностью клапанов и количеством беременностей и родов в анамнезе:
о Варикозное расширение тазовых вен и СЗМТ могут развиваться независимо друг от друга
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Хроническая боль внизу живота: может уменьшиться в положении лежа:
- Тупая интенсивная боль, усиливающаяся при движениях, определенных положениях тела и деятельности, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления
о Диспареуния (71%), дисменорея (66%) и посткоитальная боль (65%)
• Другие симптомы:
о Боль при ходьбе
о Резкое усиление боли, болезненные ощущения в прямой кишке, учащенное мочеиспускание
о При физикальном исследовании выявляют варикозное расширение вен (в области вульвы, ягодиц и на голенях) и болезненность в области расположения яичников
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наиболее часто наблюдается у многорожавших женщин в репродуктивном периоде
о Варикозное расширение тазовых вен имеется у 10% женщин:
- Примерно у 59% развивается СЗМТ
- У 77% лечение приводит к клиническому улучшению
• Эпидемиология:
о Многорожавшие женщины в репродуктивном периоде
3. Лечение синдрома застоя в малом тазу:
• Катетерная эмболизация:
о Введение склерозирующего вещества или спиралей
о Технически выполнима у 96-99% пациенток
о Эмболизация с помощью спиралей: значительное уменьшение боли у 50-80% без заметного влияния на менструальный цикл; у 60% пациенток боль полностью проходит
• Резекция и перевязка вен открытым или лапароскопическим способом:
о Осложнения, по сравнению с эмболизацией спиралями, наблюдаются чаще
о Двусторонняя перевязка вен: предварительные результаты показали возможность полного устранения боли и отсутствия рецидива варикозного расширения в течение года после операции
• Гормональная терапия (фармакологическое подавление функции яичников)
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• У женщин с жалобами на нециклическую хроническую боль внизу живота и наличием полнокровия сосудов миометрия и расширения тазовых вен следует предположить СЗМТ
ж) Список использованной литературы:
1. Nasser F et al: Safety, efficacy, and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 125(1):65—8, 2014
2. Durham JD et al: Pelvic Congestion Syndrome. Semin Intervent Radiol. 30(4):372-380, 2013
3. Lopera J et al: Role of interventional procedures in obstetrics/gynecology. Radiol Clin North Am. 51(6): 1049-66, 2013
4. Rane N et al: Pelvic congestion syndrome. Curr Probl Diagn Radiol. 42(4): 135—40, 2013
5. Ball E et al: Does pelvic venous congestion syndrome exist and can it be treated? Acta Obstet Gynecol Scand. 91(5):525-8, 2012
6. Kies DD et al: Pelvic congestion syndrome: a review of current diagnostic and minimally invasive treatment modalities. Phlebology. 27 Suppl 1:52-7, 2012
7. Smith PC: The outcome of treatment for pelvic congestion syndrome. Phlebology. 27 Suppl 1:74-7, 2012
8. Freedman J et al: Pelvic congestion syndrome: the role of interventional radiology in the treatment of chronic pelvic pain. Postgrad Med J. 86(1022):704-10, 2010
9. Asciutto G et al: Pelvic venous incompetence: reflux patterns and treatment results. Eur J Vase Endovasc Surg. 38(3):381—6, 2009
10. Asciutto G et al: MR venography in the detection of pelvic venous congestion. Eur J Vase Endovasc Surg. 36(4):491-6, 2008
11. Creton D et al: Embolisation of symptomatic pelvic veins in women presenting with non-saphenous varicose veins of pelvic origin -three-year follow-up. Eur J Vase Endovasc Surg. 34( 1): 112-7, 2007
12. Ganeshan A et al: Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol. 30(6): 1105—11, 2007
13. Liddle AD et al: Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices. Phlebology. 22(3): 100-4, 2007
14. Cheong Y et al: Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 20(5):695-711, 2006
15. Kim HS et al: Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: longterm results. J Vase Interv Radiol. 17(2 Pt l):289-97, 2006
16. Кос Z et al: Association of left renal vein variations and pelvic varices in abdominal MDCT. Eur Radiol. 2006
17. Nicholson T et al: Pelvic congestion syndrome, who should we treat and how? Tech Vase Interv Radiol. 9(1): 19-23, 2006
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
