1. Синонимы:
• «Паразитирующая» фибромиома
• Миома широкой связки
2. Определения:
• Миома, которая утрачивает первоначальную связь с маткой и, прирастая к соседним анатомическим образованиям, получает от них дополнительное кровоснабжение и питается за их счет
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Полностью отделившаяся от матки миома, явно получающая артериальное кровоснабжение из соседнего анатомического образования малого таза или брюшной полости
о Иногда удается визуализировать крупные дренирующие вены
о Планирование хирургического лечения основывается на детальном посрезовом лучевом исследовании, позволяющем уточнить размеры образования и оценить его кровоснабжение
• Локализация:
о «Паразитирующая» миома почти всегда располагается в малом тазу
о Наиболее частыми анатомическими образованиями, к которым прирастает миома и от которых она получает артериальную кровь, являются маточные трубы, широкая связка матки и большой сальник
• Размеры:
о Варьируют
• Морфология:
о Идентична по форме, размерам и морфологическому (в том числе гистологическому) строению типичной миоме матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 62 лет, которой 5 лет назад была выполнена лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпингоофорэктомией, а незадолго до исследования был диагностирован рак толстой кишки в ранней стадии, выявлено объемное образование в правой половине малого таза. Образование в основном солидное и по сравнению с мышцами таза дает более интенсивный сигнал, обусловленный кистозным компонентом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видно объемное образование В в малом тазу, расположенное непосредственно над культей влагалища и не связанное с ней.
2. КТ при паразитирующей миоме:
• Обычно представляет собой однородное образование, рентгеновская плотность которого соответствует мягким тканям и нормальному миометрию
• В 3-10% всех миом выявляют очаги обызвествления
• Накапливает контрастное вещество аналогично типичным миомам
• Особенности артериального и венозного кровообращения «паразитирующей» миомы можно уточнить, выполнив КТ-ангиографию
3. МРТ при паразитирующей миоме:
• Т1-ВИ:
о Такой же по интенсивности сигнал, как у нормального миометрия и обычной миомы матки
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивна в сравнении с нормальным миометрием, такой же интенсивности, что и обычная миома матки
о Картина при дегенеративных изменениях аналогична таковой при обычной миоме матки с дегенерацией
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Неоднородное усиление сигнала, как и в случае обычной миомы матки
• МР-ангиография:
о Позволяет проследить за сосудами «паразитирующей» миомы до питающего органа:
- Часто отчетливо отделены от нормальной маточной артерии
- Можно визуализировать вены, дренирующие миому
4. УЗИ при паразитирующей миоме:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Картина, аналогичная обычной миоме матки (переплетающиеся пучки гладкомышечных клеток) и зависящая от степени выраженности дегенерации, фиброза и обызвествления
• ЦДК:
о Отсутствие цветового допплеровского сигнала необязательно указывает на перекручивание питающих сосудов, так как кровоток в миоме может быть слабым или отсутствовать и без их перекручивания
о Наличие цветового допплеровского сигнала не исключает возможности перемежающегося перекручивания «паразитирующей» миомы
5. ПЭТ/КТ при паразитирующей миоме:
• Миомы матки часто слабо или умеренно поглощают 18F-ФДГ, причем степень поглощения с возрастом снижается
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее чувствительным методом, позволяющим судить о размерах, локализации и артериальном снабжении «паразитирующей» миомы, является МРТ таза с контрастным усилением гадолинием
• Оптимизация протокола исследования:
о Желательна многоплоскостная визуализация до и после введения гадолиния с выбором небольшого поля обзора, центрированного на малом тазу или зоне интереса
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с диагностированной миомой матки, которой ранее была выполнена лапароскопическая миомэктомия, выявлено объемное образование в правой половине малого таза, дающее гомогенный сигнал низкой интенсивности. Имеются трубчатые сосудистые структуры - участки потери сигнала из-за протекающей по ним крови. Они отходят от брыжейки и кровоснабжают объемное образование.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что объемное образование неравномерно усиливает сигнал и на его левой стороне заметны зоны отсутствия сигнала, обусловленные небольшими сосудами.
1. Лимфаденопатия:
• Часто имеются и другие патологически увеличенные лимфатические узлы в малом тазу
2. Солидное объемное образование яичника:
• «Паразитирующая» миома может сочетаться с повышенным уровнем антигена СА125 и даже вызывать картину псевдосиндрома Мейгса и поэтому может быть ошибочно принята за рак и другие опухоли яичника
• Принадлежность объемного образования к яичнику можно подтвердить, проследив за круглой связкой матки или яичниковой веной:
о «Паразитирующие» миомы располагаются отдельно от матки и яичников
• Фиброма и аденофиброма (опухоль Бреннера) яичника из-за фиброзного компонента могут иметь сходную картину при исследовании методами визуализации
3. Миомы матки:
• Связаны с маткой сосудистой ножкой
• МРТ, будучи методом, при котором возможно получение многоплоскостных изображений, позволяет визуализировать сосудистую ножку
4. Лейомиосаркома:
• Часто диагностируют только при морфологическом исследовании:
о Картина при лучевых методах исследования неспецифична: неровные края, некроз, кровоизлияния помогают заподозрить лейомиосаркому
о Быстрое увеличение опухоли у женщин в постменопаузе
о Признаки прорастания в окружающие мягкие ткани
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Патогенез перехода миомы к паразитированию пока не ясен:
- Первичные «паразитирующие» миомы встречаются крайне редко
- По-видимому, образуются из субсерозной миомы на ножке в результате полного отделения от матки:
Получают питание от других источников, например большого сальника или брыжеечных сосудов
- Согласно альтернативной гипотезе, «паразитирующие» миомы могут образоваться в результате метаплазии брюшины
о Ятрогенное происхождение:
- Появляется после лапароскопической миомэктомии или гистерэктомии с применением морцеллятора:
Электрический морцеллятор позволяет фрагментировать опухоль и удалить ее по частям через небольшой разрез в брюшной стенке
Возможно, фрагменты имплантируются в полости таза или в брюшной полости и вырастают в крупную миому
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Идентичны таковым при обычной миоме матки
• Округлое, компактное, белое образование эластичной консистенции
3. Микроскопические изменения:
• Идентичны таковым при обычной миоме матки
• Однородная ткань из переплетающихся пучков гладкомышечных клеток
• Наличие того или иного количества соединительной ткани
• Редкая сеть мелких сосудов
• Отсутствие значимого увеличения числа фигур митоза, отсутствие признаков атипии и некроза
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 57 лет, которой ранее по поводу миомы матки была выполнена гистерэктомия и которая обратилась по поводу болей в животе и рвоты, выявлены расширенные петли тонкой кишки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости в проекции максимальной интенсивности у той же пациентки выявлено расширение тонкой кишки и объемное образование в малом тазу. Непосредственно позади объемного образования располагается место перехода расширенной кишки в отрезок ее с нормальным диаметром. Во время операции оказалось, что тонкую кишку сдавливала перекрутившаяся «паразитирующая» миома матки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы: о Тазовые боли:
- Давление на соседние органы (например, на уретру, шейку мочевого пузыря, мочеточник, прямую кишку)
• Другие симптомы:
о Возможна картина псевдосиндрома Мейгса:
- Она складывается из наличия плеврального выпота, асцита и доброкачественной опухоли малого таза, не являющейся фибромой яичника
о Явления тонкокишечной или толстокишечной непроходимости
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Период до наступления менопаузы:
- Обычно появляется у женщин в пременопаузе, но клинически может проявиться как в пре-, так и в постменопаузе
о Чувствительна к гормонам:
- С наступлением менопаузы может уменьшиться в размерах
• Эпидемиология:
о В литературе нет данных о распространенности «паразитирующих» миом
о Ятрогенные «паразитирующие» миомы появляются в 0,12-0,9% случаев после процедур с применением мор-целлятора
3. Естественное течение и прогноз:
• Клинические проявления зависят от размера образования и состояния менструальной функции:
о Миома является гормонально-зависимой и, увеличиваясь в размере, может сдавливать соседние анатомические образования и вызывать масс-эффект
• Возможно также перекручивание сосудов миомы
4. Лечение:
• Для облегчения симптомов или устранения сдавления соседних органов часто приходится удалять миому
• Для дифференцирования «паразитирующей» миомы от злокачественных опухолей необходимо выполнение биопсии:
о Лечение при подтверждении доброкачественного характера образования:
- Медикаментозная терапия (анальгетики, гормональные препараты)
- Хирургическое вмешательство (миомэктомия)
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Поскольку «паразитирующая» миома не связана с маткой, ее легко принять за объемное образование придатков матки
• Идентификация «паразитирующей» миомы как образования, не связанного с маткой и яичниками, имеет ключевое значение для исключения опухоли придатков
• Если матка, яичники и образование таза составляют конгломерат, трудно бывает установить, откуда исходит образование:
о Необходимо найти источник кровоснабжения образования:
- Если это матка, то велика вероятность, что имеет место «паразитирующая» миома на ножке
о Если же кровоснабжение миомы осуществляется за счет новообразованных сосудов при отсутствии ножки, то принадлежность образования остается неясной
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Необходимо уточнить локализацию образования отдельно от матки и яичников
• Ножку миомы может быть не видно, особенно при УЗИ
ж) Список использованной литературы:
1. Deshmukh SP et al: Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographies. 32(6):E251-81, 2012
2. Shanbhogue AK et al: Uncommon primary pelvic retroperitoneal masses in adults: a pattern-based imaging approach. Radiographies. 32(3):795—817, 2012
3. Cueinella G et al: Parasitic myomas after laparoscopie surgery: an emerging complication in the use of morcellator? Description of four cases. Fertil Steril. 96(2):e90-6, 2011
4. Hwang JH et al: An unusual presentation of a severely calcified parasitic leiomyoma in a postmenopausal woman. JSLS. 14(2):299-302, 2010
5. Fasih N et al: Leiomyomas beyond the uterus: unusual locations, rare manifestations. Radiographies. 28(7): 1931-48, 2008
6. Cohen DT et al: Uterine smooth-muscle tumors with unusual growth patterns: imaging with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 188(1):246—55, 2007
7. Muffly T et al: Massive leiomyoma of the broad ligament. Obstet Gynecol. 109(2 Pt2):563-5, 2007
8. Pelage JP et al: Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization. Radiographics. 25 Suppl 1:S99— 117, 2005
9. Murase E et al: Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 19(5): 1179-97, 1999
10. Ueda H et al: Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR imaging findings and their histopathologic backgrounds. Radiographics. 19 Spec No:S131-45, 1999
11. Yeh HC et al: Parasitic and pedunculated leiomyomas: ultrasonographic features. J Ultrasound Med. 18(11):789—94, 1999
