а) Определения:
• Вторичные (метастатические) опухоли яичника
• Крукенберговский метастаз:
о Подтип метастатических опухолей, в которых среди клеточных элементов стромы имеется более 10% перстневидных клеток, наполненных муцином
о Обычно первичная опухоль локализуется в ЖКТ и в 76% случаев исходит из желудка
о Иногда под крукенберговским метастазом ошибочно понимают любую метастатическую опухоль яичника
• Далеко зашедший муцинозный рак яичника часто представляет собой метастазы экстраовариально расположенной первичной опухоли и ошибочно принимается за первичный муцинозный рак
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Опухолевые образования в обоих яичниках у пациентки с диагностированной первичной опухолью
о Метастазы в яичниках обычно представляют собой солидные образования:
- Тем не менее в них могут содержаться кистозные полости и очаги некроза, что придает им сходство с первичным раком яичника
• Локализация:
о Обычно двусторонняя
о Метастазы рака толстой кишки в яичник в большинстве случаев (80%) двусторонние:
- При одностороннем метастазировании чаще поражается правый яичник
• Размер:
о Часто представляют собой крупные опухолевые образования
• Морфология:
о Опухолевые образования дольчатого строения с гладким наружным контуром:
- В 92% случаев метастазы рака толстой кишки в яичниках имеют гладкие контуры, в то время как при первичном раке яичника гладкие контуры опухоли отмечаются в 45% случаев
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет с раком толстой кишки в анамнезе в правом яичнике выявляется гетерогенное объемное образование с контрастирующимся солидным компонентом.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в ко-рональной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно объемное образование смешанного строения, состоящее из кистозного и солидного компонентов с множественными перегородками. Метастазирование в яичники при раке толстой кишки чаще происходит при дистальной локализации опухоли (рак ректосигмоидного отдела толстой кишки).
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет со злокачественной меланомой в анамнезе в правом яичнике визуализируется многокамерное кистозное образование с толстыми перегородками. Линейные тени металлической плотности с обеих сторон обусловлены находящейся в маточных трубах контрацептивной спиралью Essure.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно многокамерное кистозное образование, внутри которого имеются перегородки. При патологоанатомическом исследовании выявлена кистозная опухоль, содержащая жидкость шоколадного цвета. При гистологическом исследовании опухоль оказалась злокачественной меланомой.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет с раком толстой кишки в анамнезе в левом яичнике визуализируется объемное образование преимущественно солидного строения, неравномерно накапливающее контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно солидное объемное образование. Несмотря на срединное расположение, яичниковые сосуды, проходящие вдоль левой поверхности объемного образования, свидетельствуют о происхождении опухоли из левого яичника.
2. КТ при метастатической опухоли яичника:
• Нативная КТ:
о Метастатические опухоли яичников часто имеют мягкотканную рентгеновскую плотность, но в них могут обнаруживаться также кистозные полости или участки некроза, имеющие низкую рентгеновскую плотность
• КТ с контрастным усилением:
о Солидный компонент часто характеризуется неравномерным контрастированием
о Кистозный компонент и некротические участки не накапливают контрастное вещество
о Метастазы колоректального рака в яичниках могут иметь вид многокамерного кистозного образования, напоминающего витраж:
- Участки с различным накоплением контрастного вещества
3. MPT при метастатической опухоли яичника:
• Т1-ВИ:
о Солидный компонент опухоли дает сигнал промежуточной интенсивности
• Т2-ВИ:
о Солидный компонент опухоли дает гетерогенный сигнал
о Сигнал от кистозного компонента и очагов некроза имеет высокую интенсивность
о Камеры кистозного компонента опухоли отличаются по интенсивности вызываемого ими сигнала
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Сигнал от солидного компонента усиливается крайне неравномерно
4. УЗИ при метастатической опухоли яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Объемное образование яичника неоднородной эхоструктуры
• ЦДК:
о Сосуды в солидном компоненте опухоли
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Совмещенная ПЭТ/КТ является методом выбора для стадирования опухолевого процесса и выявляет повышенную метаболическую активность метастазов в яичниках
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Для выявления метастазов в яичниках у пациентки с уже диагностированной опухолью необходимо выполнить прежде всего УЗИ
о КТ и МРТ выполняют для уточнения степени распространения опухолевого процесса
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 35 лет с отмечаемой в анамнезе нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы, секретирующей вазоинтестинальный пептид (ВИПомой), в обоих яичниках выявляются объемные образования. Объемное образование правого яичника имеет преимущественно солидный тип строения, левого яичника - смешанное солидно-кистозное строение.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно, что объемное образование левого яичника содержит солидный компонент, накапливающий контрастное вещество, и более крупный кистозный компонент, содержащий перегородки.
(Слева) При совмещенной ОФЭКТ/КТ с октреотидом в аксиальной плоскости отмечается повышенное поглощение РФП опухолевыми образованиями обоих яичников.
(Справа) При совмещенной ОФЭКТ/КТ с октреотидом в корональной плоскости отмечается повышенное поглощение РФП опухолевыми образованиями обоих яичников. ОФЭКТ с октреотидом помогает выявить опухоли, имеющие соматостатиновые рецепторы, например карциноиды и нейроэндокринные опухоли.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с раком толстой кишки в анамнезе в обоих яичниках визуализируется многокамерное кистозное образование. Солидное образование, накапливающее контрастное вещество, представляет собой увеличенную матку с миоматозными узлами.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в обоих яичниках выявляются многокамерные кистозные образования и увеличенная матка с миоматозными узлами. Виден также стент, установленный в сигмовидной кишке.
1. Первичный рак яичника:
• Первичный рак яичника в большинстве случаев представляет собой преимущественно кистозное объемное образование:
о Многокамерный характер кистозного образования свидетельствует скорее о первичном раке яичника
• Большинство метастатических опухолей яичника являются преимущественно солидными или смешанными солидно-кистозными образованиями
2. Лимфома яичника:
• Лимфомы яичника часто представляют собой гомогенное солидное образование
• При лимфоме яичника отмечается обширное поражение опухолью всей цепочки лимфатических узлов
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Метастазирование первичной опухоли в яичник происходит гематогенным и лимфогенным путем, по брюшине и путем прямого распространения с соседнего органа
о Первичная опухоль, локализующаяся вне женских половых органов:
- Толстая кишка (30%):
Метастазирование рака толстой кишки в яичники обычно происходит при дистальной локализации первичной опухоли: наиболее часто при поражении ректосигмоидного отдела, затем в порядке убывания частоты следуют поперечная ободочная кишка, восходящая ободочная, слепая и нисходящая ободочная кишка
- Желудок (16%), червеобразный отросток (13%), молочная железа (13%), поджелудочная железа (12%), желчные пути (15%) и печень (4%)
о Наиболее распространенные первичные опухоли, локализующиеся в женских половых органах:
- Тело матки (23%), шейка матки (4%)
2. Стадирование, градация и классификация:
• Стадирование метастатических опухолей яичника основывается на системе стадирования первичной опухоли
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Пораженный яичник на разрезе имеет солидный, солидно-кистозный или поликистозный тип строения
• Контуры яичника часто сохраняются
• В опухоли могут быть очаги кровоизлияний и некроза
4. Микроскопические изменения:
• Гиперплазия клеточных элементов стромы яичника и большое количество перстневидных клеток
• Признаки, указывающие на метастатическую природу рака яичника:
о Двустороннее поражение
о Нодулярный тип поражения яичника
о Инфильтрация стромы яичника
о Микроскопические отложения опухолевых клеток на поверхности яичника
о Выраженная лимфоваскулярная инвазия (особенно в воротах яичника и вне его)
о Перстневидные клетки
о Клетки, «плавающие» в муцине
о Различия между опухолевыми узлами в особенностях роста
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 57 лет с пальпируемой опухолью в тазу, ранее к онкологу не обращавшейся, в правом яичнике выявляется объемное образование преимущественно кистозного строения с толстыми перегородками, накапливающими контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правом яичнике визуализируется преимущественно кистозное объемное образование с перегородками неравномерной толщины, накапливающими контрастное вещество. Видно также опухолевое образование, циркулярно охватывающее слепую кишку. Патологоанатомическое исследование, выполненное после операции, подтвердило муцинозную аденокарциному слепой кишки, метастазировавшую в правый яичник.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у пациентки 35 лет с патологическим кровотечением из половых путей и раком эндометрия, диагностированным по результатам биопсии, выявляется утолщение эндометрия и инвазия опухоли в миометрий почти до серозной оболочки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике визуализируется округлое образование, дающее сигнал высокой интенсивности. Видна также опухоль эндометрия.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно слаборазличимое объемное образование.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике выявляется объемное образование, характеризующееся усилением сигнала при введении контрастного вещества. Пациентке была выполнена гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинговариэктомией, подтвердившая метастазы рака эндометрия в правом яичнике. Рак эндометрия метастазирует в яичники у 11% больных, причем чаще в тех случаях, когда прорастает в миометрий.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы: о Боль в животе
о Пальпируемая опухоль в тазу
• Другие симптомы:
о Иногда могут наблюдаться признаки гормональной активности опухоли, связанные с реактивной гиперплазией стромы яичников
• Клинический профиль:
о Во многих случаях у пациенток уже бывает диагностирована первичная опухоль
о Симптомы первичной опухоли обычно предшествуют клиническим проявлениям метастатической опухоли
о Иногда пациентки обращаются к врачу по поводу симптомов, обусловленных метастазами в яичниках, не подозревая о существовании первичной опухоли
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Чаще наблюдаются у женщин в пременопаузе, что объясняется более выраженной сосудистой сетью яичников в этом возрастном периоде
• Эпидемиология:
о 5-15% злокачественных опухолей яичников являются метастатическими
о У 5-30% больных раком при аутопсии выявляют метастазы в яичниках
о Только 30—40% метастатических опухолей яичников являются истинными крукенберговскими метастазами
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный, смертность к концу первого года после выявления метастазов в яичниках составляет ~90%
4. Лечение:
• Радикальная циторедуктивная операция
• Химиотерапия часто неэффективна
• Учитывая высокий риск метастазов в яичниках, во время операции, выполняемой по поводу рака толстой кишки, можно в качестве паллиативной меры выполнить двустороннюю овариэктомию
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Признаки первичного рака яичника и метастатической опухоли во многих случаях сходны, поэтому отличить их друг от друга бывает трудно
• Метастазы в яичниках часто проявляются уже на фоне развернутой клинической картины первичной опухоли, и эти признаки обычно соответствуют далеко зашедшему опухолевому процессу
• Пациенткам с неустановленной локализацией первичной опухоли рекомендуется обследование ЖКТ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Наиболее частые признаки метастатического поражении яичников:
о Опухолевые массы в обоих яичниках
о Преимущественно солидный тип строения опухоли
ж) Список использованной литературы:
1. Alvarado-Cabrero I et al: Metastatic ovarian tumors: a clinicopathologic study of 150 cases. Anal Quant Cytol Histol. 35(5):241—8, 2013
2. Guerriero S et al: Preoperative diagnosis of metastatic ovarian cancer is related to origin of primary tumor. Ultrasound Obstet Gynecol. 39(5):581-6, 201
3. Ho L et al: Bilateral ovarian metastases from gastric carcinoma on FDG PET/CT. Clin Nucl Med. 37(5):524-7, 2012
4. Willmott F et al: Radiological manifestations of metastasis to the ovary. J Clin Pathol. 65(7):585-90, 2012
5. Soslow RA: Mucinous ovarian carcinoma: slippery business. Cancer. 117(3):451—3, 2011
6. Zaino RJ et al: Advanced stage mucinous adenocarcinoma of the ovary is both rare and highly lethal: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 117(3):554-62, 2011
7. Abe Y et al: A case of metastatic malignant melanoma of the ovary with a multilocular cystic appearance on MR imaging. Jpn J Radiol. 27(10):458—61, 2009
8. de Waal YR et al: Secondary ovarian malignancies: frequency, origin, and characteristics. Int J Gynecol Cancer. 19(7): 1160-5, 2009
9. Koyama T et al: Secondary ovarian tumors: spectrum of CT and MR features with pathologic correlation. Abdom Imaging. 32(6):784-95, 2007
10. Testa AC et al: Imaging in gynecological disease (1): ultrasound features of metastases in the ovaries differ depending on the origin of the primary tumor. Ultrasound Obstet Gynecol. 29(5):505-11, 2007
11. Chang WC et al: CT and MRI of adnexal masses in patients with primary nonovarian malignancy. AJR Am J Roentgenol. 186(4): 1039-45, 2006
12. Khunamompong S et al: Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas of the ovary: Evaluation of the diagnostic approach using tumor size and laterality. Gynecol Oncol. 101(1): 152-7, 2006
13. Kiyokawa T et al: Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopatho-logic analysis of 120 cases with emphasis on their variable pathologic manifestations. Am J Surg Pathol. 30(3):277-99, 2006
14. Alcazar JL et al: Transvaginal gray scale and color Doppler sonography in primary ovarian cancer and metastatic tumors to the ovary. J Ultrasound Med. 22(3):243-7, 2003
15. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
16. Brown DL et al: Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 219(1):213—8, 2001
17. Hann LE et al: Adnexal masses in women with breast cancer: US findings with clinical and histopathologic correlation. Radiology. 216(1):242—7, 2000
