КТ, МРТ, УЗИ при гранулезоклеточной опухоли яичника
а) Определения:
• Злокачественная опухоль стромы полового тяжа
• Два подтипа:
о Взрослый: ~95% всех гранулезоклеточных опухолей
о Ювенильный: ~5% всех гранулезоклеточных опухолей
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Крупное солидное и кистозное образование придатков и утолщение эндометрия
• Локализация:
о Почти всегда односторонняя:
- В 9% случаев при взрослом типе и в 2% случаев при ювенильном типе отмечается двусторонняя локализация
• Размер:
о В среднем 12,5 см
• Морфология:
о Описаны различные морфологические типы:
- Многокамерное кистозное образование с солидным компонентом
- Солидное объемное образование
- Солидное образование, имеющее «губчатую» структуру, напоминающую швейцарский сыр
- Кистозная опухоль с толстой стенкой мягкотканной плотности
о Увеличение матки и утолщение эндометрия
(Слева) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости у пациентки 33 лет в правом яичнике выявляется объемное образование преимущественно солидного строения с многочисленными мелкими кистозными полостями, которые создают картину, напоминающую швейцарский сыр.
(Справа) Дуплексное ТВУЗИ в сагиттальной плоскости подтвердило наличие кровотока в опухоли в правом яичнике. Картина «швейцарского сыра» напоминает изменения при доброкачественной геморрагической кисте. Отличить ее от гранулезоклеточной опухоли можно только по наличию в перегородках последней кровотока.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет с кровотечением из половых путей, вступившей в постменопаузу, в левом яичнике визуализируется гиперинтенсивное объемное образование. Оно имеет мелкокистозный компонент, полости которого отделены перегородками, что создает картину, напоминающую швейцарский сыр.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование, отмечается утолщение эндометрия до 10 мм.
(Слева) При МРТнаТ1-ВИ ваксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно относительно гомогенное объемное образование, которое дает сигнал, изо- или гипоинтенсивный относительно скелетных мышц таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование, которое умеренно (но в большей степени, чем миометрий) накапливает контрастное вещество и содержит мелкие кистозные полости. Кистозные полости видны также в утолщенном эндометрии. Патологоанатомическое исследование подтвердило гиперплазию эндометрия, ассоциированную с гранулезоклеточной опухолью левого яичника.
2. КТ при гранулезоклеточной опухоли яичника:
• Солидное объемное образование, накапливающее контрастное вещество, с участками низкой рентгеновской плотности, соответствующими кистозным полостям и очагам кровоизлияний и некроза
3. МРТ при гранулезоклеточной опухоли яичника:
• Т1-ВИ:
о Солидно-кистозное образование
о Сигнал от кист, в которые произошло кровоизлияние, может иметь повышенную интенсивность
• Т2-ВИ:
о Наиболее частая картина: многокамерная киста с солидным компонентом или солидное образование с кистозными полостями внутри, создающими картину, напоминающую швейцарский сыр:
- Сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ или уровень от расслоения геморрагической жидкости
- Толстые перегородки могут давать сигнал низкой интенсивности
- В редких случаях опухоль может иметь вид однокамерного кистозного или полностью солидного образования
о При ювенильном подтипе опухоль имеет вид солидного образования, которое дает сигнал высокой интенсивности
о Увеличение матки и гиперинтенсивный сигнал от утолщенного эндометрия
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Солидный компонент накапливает контрастное вещество
о При ювенильном подтипе опухоль равномерно накапливает контрастное вещество
4. УЗИ при гранулезоклеточной опухоли яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Эхогенное солидное образование яичника с выраженным в той или иной степени кистозным компонентом:
- Обычно многокамерное кистозное образование с толстой или тонкой стенкой, имеющее перегородки
- Солидный компонент однородный или неоднородный по эхогенности
- Неоднородность эхоструктуры обусловлена кровоизлияниями, фиброзом или некрозом
- Однокамерное кистозное или полностью солидное объемное образование встречается редко
о Утолщение эндометрия приводит к его кистозным изменениям
• ЦДК:
о Сосуды с низкорезистентным кровотоком в утолщенных перегородках или солидном компоненте
5. ПЭТ/КТ при гранулезоклеточной опухоли яичника:
• Поглощение 18-ФДГ обычно очень слабое
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 29 лет с наличием в анамнезе spina bifida в левом яичнике выявляется объемное образование, состоящее из солидного и многокамерного кистозного компонентов. Имеется умеренно выраженный асцит.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование смешанного солидно-кистозного строения и умеренное количество асцитической жидкости.
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости, выполненной через 10 дней той же пациентке в связи с появлением острой боли внизу живота, отмечается значительное увеличение объемного образования, в котором имеются участки высокой рентгеновской плотности, и повышение плотности перитонеальной жидкости.
(Справа) При нативной КТ в корональной плоскости у той же пациентки отмечается увеличение объемного образования левого яичника в динамике и появление в нем и вне его участков высокой рентгеновской плотности. Во время операции подтвердилось подозрение на кровоизлияние в гранулезоклеточ-ную опухоль и прорыв его в брюшную полость.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 35 лет с пальпируемой опухолью в брюшной полости выявляется однокамерное кистозное образование, окруженное толстым ободком мягкотканной плотности. В брюшной полости имеется небольшое количество асцитической жидкости.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна верхняя часть объемного образования и выпот в плевральной полости. Сочетание гранулезоклеточной опухоли с плевральным выпотом и асцитом известно как ложный синдром Мейгса. Плевральный выпот после удаления опухоли рассосался.
1. Эпителиальные опухоли яичника:
• Если опухоль представляет собой многокамерное кистозное образование с утолщенными перегородками, отличить ее от гранулезоклеточной опухоли трудно:
о Эндометриоидный рак яичника может проявиться, подобно гранулезоклеточной опухоли, в виде многокамерного кистозного образования и утолщения эндометрия
• Однокамерное кистозное образование - редкое проявление гранулезоклеточной опухоли; оно чаще наблюдается при цистаденоме и цистаденокарциноме яичника
• Вероятность метастазирования в брюшину при крупной гранулезоклеточной опухоли меньше, чем при крупных эпителиальных опухолях яичника
2. Геморрагическая киста яичника:
• В перегородках и в ретрагированном кровяном сгустке геморрагической кисты при ЦДК отсутствует кровоток
• Претерпевает определенную динамику и со временем рассасывается
3. Фиброма/фибротекома:
• Солидное объемное образование яичника
• Может сочетаться с утолщением эндометрия
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 36 лет с жалобами на боли внизу живота в левом яичнике визуализируется объемное образование низкой рентгеновской плотности. Оно содержит множественные мелкие кистозные полости, создающие картину, напоминающую швейцарский сыр.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование. При патологоанатомическом исследовании образование оказалось гранулезоклеточной опухолью.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет с пальпируемой опухолью придатков в правом яичнике выявляется солидная опухоль с участками низкой рентгеновской плотности, соответствующими очагам некроза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видна опухоль с очагами некроза.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 27 лет с пальпируемой опухолью в малом тазу выявляется объемное образование преимущественно солидного строения с участками низкой рентгеновской плотности, обусловленными некрозом опухоли.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно солидное объемное образование, содержащее сегмент ткани низкой рентгеновской плотности. На операции выявлен перекрут яичника, пораженного опухолью; при патологоанатомическом исследовании диагностирована гранулезоклеточная опухоль с сегментарным инфарктом.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Полагают, что опухоль развивается из клеток, окружающих зародышевые клетки в фолликулах яичника
• Сопутствующие заболевания:
о Наиболее часто встречающаяся (80%) опухоль яичника, сопровождающаяся симптомами гиперэстрогении:
- Проявляются гиперплазией эндометрия, железистой гиперплазией, атипичной аденоматозной гиперплазией и аденокарциномой; имеются в 5-25% случаев
2. Стадирование, градация и классификация гранулезоклеточной опухоли яичника:
• Стадирование основывается на системе TNM и классификации FIGO для яичников
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Крупная инкапсулированная опухоль с гладкой дольчатой поверхностью:
о В 10-15% случаев наблюдается разрыв капсулы
• Состоит из солидного и кистозного компонентов, представленных в различном соотношении
о Полностью кистозное строение наблюдается редко
• В относительно больших гранулезоклеточных опухолях могут быть очаги кровоизлияний и некроза
• Микроскопическое строение ювенильного и взрослого типов гранулезоклеточных опухолей одинаковое
4. Микроскопические изменения:
• Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа:
о Включает по меньшей мере 10% гранулезных клеток, которые часто заключены в фибротекоматозную строму
о Гранулезные клетки, характерные для гранулезоклеточной опухоли, имеют круглое или овоидное ядро с продольной бороздкой (ядра по типу «кофейных зерен») и скудную цитоплазму
о В 30-60% случаев имеются микроскопические полости, содержащие эозинофильную жидкость или пикнотическое ядро (тельца Колл-Экснера)
о Митотическая активность низкая
• Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа:
о Менее дифференцированная по сравнению с гранулезоклеточной опухолью взрослого типа
о Гранулезные клетки более крупные, содержат много цитоплазмы, а бороздки на клеточных ядрах отсутствуют
о Тельца Колл-Экснера отсутствуют
о Митотическая активность высокая
• Гранулезоклеточная опухоль как взрослого, так и ювенильного типа при иммуногистохимическом исследовании дает положительную реакцию на ингибин
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы: о Патологическое маточное кровотечение:
- Обусловлено гиперплазией эндометрия, образованием полипов или развитием рака
о Пальпируемая опухоль и боль в животе о При образовании опухоли у девочек отмечается изосексуальное преждевременное половое созревание
о В 5-15% случаев проявляется гемоперитонеумом и острой болью в животе из-за разрыва опухоли
о В 10% случаев проявляется асцитом
о У 10% больных опухоль имеет скрытое течение
о У некоторых пациенток отмечается ложный синдром Мейгса с асцитом и плевральным выпотом
• Другие симптомы:
о Повышен риск рака молочной железы (частота его составляет 3,7-20%)
о Бесплодие, связанное с неуправляемой секрецией ингибина
о Возможны проявления андрогении (вирилизация)
о Уровень онкомаркера СА125 повышен менее чем у 45% пациенток
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Колеблется в широких пределах (от периода новорожденности до постменопаузы):
- ~5% случаев в препубертатном периоде
- ~35% случаев в пременопаузе
- ~60% случаев в постменопаузе
о Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа:
- Женщины среднего и более старшего возраста:
Средний возраст - 51 год
В 10% случаев диагностируют у беременных
о Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа:
- В 97% случаев наблюдается у женщин моложе 30 лет
• Эпидемиология:
о Заболеваемость составляет 0,5-1,5 случая на 100 000 женского населения в год
о Составляет ~3-5% всех злокачественных опухолей яичника
о Наиболее частая опухоль стромы полового тяжа после фибромы и фибротекомы
о Наиболее частая злокачественная опухоль стромы полового тяжа (70%)
3. Естественное течение и прогноз:
• Может иметь злокачественное клиническое течение
• Склонна к поздним рецидивам:
о Рецидивы появляются в среднем через 4-6 лет после установления диагноза, но описаны случаи более поздних рецидивов (через 37 лет)
• Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа:
о Единственный прогностически важный фактор - стадия опухолевого процесса на момент обращения:
- Стадия I (у 70-90% больных на момент установления диагноза):
5-летняя выживаемость составляет >90%
- Поздняя стадия (у 10-30% больных на момент установления диагноза):
5-летняя выживаемость составляет 33-50%
• Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа характеризуется высоким показателем излечения:
о Если опухоль ограничена одним яичником, смертность составляет <3%
о Рецидивы наблюдаются редко, обычно в течение первого года после операции, реже в более поздние сроки
4. Лечение:
• Предпочтение отдается радикальной операции (абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпинговариэктомия)
• Если пациентка хочет сохранить фертильную функцию, то в ранней стадии можно ограничиться односторонней сальпинговариэктомией при условии тщательно выполненного стадирования с биопсией эндометрия
• Данных о месте адъювантной лучевой или системной химиотерапии в лечении гранулезоклеточной опухоли недостаточно, что связано с редкостью опухоли и поздним появлением рецидива
• Описаны случаи успешной гормональной терапии рецидива гранулезоклеточной опухоли:
о Важно знать, имеет ли опухоль эстрогеновые (их выявляют у 30% пациенток) или прогестероновые (имеются у большинства больных) рецепторы
е) Список использованной литературы:
1. Stine JE et al: Pre-operative imaging with CA125 is a poor predictor for granulosa cell tumors. Gynecol Oncol. 131(1 ):59—62, 2013
2. Chung EM et al: From the radiologic pathology archives: precocious puberty: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 32(7):2071-99, 2012
3. Wang Y et al: Childhood ovarian juvenile granulosa cell tumor: aret-rospective study with 3 cases including clinical features, pathologic results, and therapies. J Pediatr Hematol Oncol. 33(3):241—5, 2011
4. Kim JA et al: High-resolution sonographic findings of ovarian granulosa cell tumors: correlation with pathologic findings. J Ultrasound Med. 29(2): 187—93, 2010
5. RaJ G et al: Positron emission tomography and granulosa cell tumor recurrence: a report of 2 cases. Int J Gynecol Cancer. 19(9):1542-4, 2009
6. Van Holsbeke C et al: Imaging of gynecological disease (3): clinical and ultrasound characteristics of granulosa cell tumors of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol. 31(4):450-6, 2008
7. Crew KD et al: Long natural history of recurrent granulosa cell tumor of the ovary 23 years after initial diagnosis: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 96(l):235-40, 2005
8. Jung SE et al: CT and MRI findings of sex cord-stromal tumor of the ovary. AJR Am J Roentgenol. 185(1):207-15, 2005
9. Tanaka YO et al: Functioning ovarian tumors: direct and indirect findings at MR imaging. Radiographics. 24 Suppl l:S147-66, 2004
10. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
