КТ, МРТ, УЗИ при фиброме, текоме, фибротекоме яичника
а) Определения:
• Доброкачественные опухоли стромы полового тяжа:
о Фиброма, текома и фибротекома
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Солидное объемное образование яичника:
- ТВУЗИ:
Гипоэхогенное объемное образование, ослабляющее эхосигнал
- МРТ:
Т2-ВИ: сигнал низкой интенсивности
Т1-ВИ FS с контрастированием: незначительное усиление сигнала
• Локализация:
о В 1% случаев двусторонняя
• Размер:
о В среднем 13 см
• Морфология:
о Солидное образование с четкими границами, имеющее округлую форму и дольчатое или двудольное строение:
- При большом размере опухоли в ней может быть кистозный компонент
- В опухоли могут выявляться также очаги обызвествления
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 84 лет с пальпируемой в малом тазу опухолью в правом яичнике выявляется объемное образование. Объемное образование диффузно и равномерно накапливает контрастное вещество. Усиление сигнала от фибром в ранней фазе обычно выражено слабо и проявляется в большей степени на отсроченных томограммах.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки объемное образование дает сигнал очень низкой интенсивности и содержит тяжи, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике выявляется объемное образование, дающее сигнал очень низкой интенсивности и содержащее мелкие очаги сигнала высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно относительно гомогенное объемное образование, дающее сигнал низкой интенсивности.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике визуализируется объемное образование, дающее сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике выявляется объемное образование, которое очень слабо накапливает контрастное вещество. При патологоанатомическом исследовании диагностирована фиброма. Фибромы в ранней фазе после введения контрастного вещества обычно слабо накапливают его и хорошо контрастируются только на отсроченных изображениях.
2. КТ при фиброме, текоме, фибротекоме яичника:
• Нативная КТ:
о Объемное образование придатков без специфических признаков, изоденсивное матке
• Возможно наличие очагов обызвествления
• КТ с контрастным усилением:
о Ранняя фаза: гиповаскулярное объемное образование, очень слабо накапливающее контрастное вещество
о Отсроченная фаза: возрастающая интенсивность накопления контрастного вещества
3. МРТ при фиброме, текоме, фибротекоме яичника:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование, изо- или гипоинтенсивное относительно миометрия:
- Обычно сигнал гомогенный по интенсивности
о При наличии очагов обызвествления имеются участки отсутствия сигнала
о В случае преобладания элементов текомы:
- Могут быть выявлены жировые элементы
- Жир идентифицируют с помощью последовательностей, обеспечивающих частотно-селективное насыщение жировой ткани, или последовательности «градиентное эхо», в которой сигнал от жира находится в противофазе
• Т2-ВИ:
о Объемное образование, изо- или гипоинтенсивное относительно миометрия:
- Обычно сигнал гомогенный
о Кистозные полости с высокой интенсивностью сигнала в центральной части объемного образования
о Можно идентифицировать тонкую гипоинтенсивную капсулу
о При большом размере опухоли возможен ее отек
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Неравномерное накопление контрастного вещества опухолью:
- Склонность к отсроченному накоплению контрастного вещества
4. УЗИ при фиброме, текоме, фибротекоме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о ТАУЗИ и ТВУЗИ
о Гипоэхогенное объемное образование:
- Вызывает артефакт боковых теней
- Ослабляет эхосигнал
о Ограниченная глубина проникновения ультразвукового пучка в отсутствие обызвествления или отсутствие эхогенной поверхности раздела в месте образования акустической тени
о Возможно наличие очагов обызвествления
о Возможны кистозные изменения в опухоли при ее больших размерах
о Гипо- или гиперэхогенное либо имеющее неоднородную эхоструктуру объемное образование, не дающее ослабления ультразвукового пучка, не типично для данной опухоли
• Импульсно-волновая допплерография:
о Индекс резистентности варьирует в широких пределах в зависимости от васкуляризации опухоли
• ЦДК:
о Опухоль обычно васкуляризирована бедно:
- Иногда отличается повышенной васкуляризацией
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ лучше выполнять для скрининга; для уточнения особенностей опухоли и дифференцирования ее от миомы на ножке больше подходит МРТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Необходимо использовать датчик с наибольшей рабочей частотой, для возможности визуализации при ТВУЗИ ослабления акустического сигнала
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости у пациентки 34 лет с пальпируемой опухолью придатков в левом яичнике выявляется объемное образование, состоящее из солидного и кистозного компонентов.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование с кистозным компонентом и солидным компонентом, усиление сигнала от которого несколько менее выражено, чем от миометрия.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование с кистозным и солидным компонентами, дающее неравномерный сигнал высокой интенсивности. Высокая интенсивность сигнала для фибром не характерна и, по-видимому, обусловлена отеком ее ткани.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование с гипоинтенсивным кистозным компонентом и солидным компонентом, дающим сигнал, по интенсивности соответствующий сигналу от скелетных мышц таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике выявляется объемное образование с гипоинтенсивным кистозным компонентом и солидным компонентом, дающим сигнал, по интенсивности соответствующий сигналу от скелетных мышц таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование, которое имеет неконтрастирующийся кистозный компонент и солидный компонент, интенсивно накапливающий контрастное вещество. При патологоанатомическом исследовании диагностирована фибротекома.
1. Миома матки на ножке:
• Опухоль исходит из матки:
о Отсутствие симптома мостовидных сосудов помогает отличить фиброму яичника от субсерозной миомы матки
• Часто отделена от яичника
• Фибромы и фибротекомы накапливают контрастное вещество значительно менее интенсивно, чем миомы матки
2. Опухоль Бреннера:
• Имеет небольшой размер
• В ранней стадии при исследовании лучевыми методами часто имеет гомогенную структуру
• Часто бывает случайной находкой на операции, выполняемой по поводу другой патологии яичника
3. Дермоид:
• ТВУЗИ: три наиболее характерных признака:
о Кистозное объемное образование с эхогенным муральным узелком, отбрасывающим акустическую тень
о Симптом «вершины айсберга»: эхогенное объемное образование, ослабляющее ультразвуковой сигнал
о Дермоидная сетка в виде многочисленных эхогенных линий и точек
• МРТ: наличие значительного количества макроскопического жира имеет диагностическое значение
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Ассоциированные заболевания:
о Могут быть проявлением синдрома Горлина-Гольца:
- Редко встречающийся синдром, наследуемый по аутосомно-доминантному типу:
Мутация гена-онкосупрессора РТСН1, локализованного на хромосоме 9
- Характеризуется:
Множественными базально-клеточными карциномами кожи
Одонтогенными кератокистами челюстей
Интракраниальными очагами обызвествления
Мелкими углублениями на ладонях и подошвах
Краниофациальными дизморфиями
- Фибромы яичника наблюдаются у 15-25% женщин, больных синдромом Горлина-Гольца:
Типична двусторонняя локализация, наблюдаемая в 75% случаев; характерны обызвествление, мультинодулярное и мультифокальное поражение
- Этот синдром развивается после завершения периода: полового созревания, обычно в возрасте от 16 до 45 лет
о Если текома секретирует эстроген, она сопровождается утолщением эндометрия
о Текомы, секретирующие андрогены, сопровождаются гирсутизмом и аменореей
• В 1% случаев они сочетаются с синдромом Мейгса:
о Асцит: в 10-15% случаев; обычно появляется при опухоли больших размеров
о Плевральный выпот
о И асцит, и плевральный выпот рассасываются после удаления опухоли
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Известково-белая твердая поверхность разреза с вихреобразно закрученным волокнистым рисунком
• Фибромы могут быть и кистозными и в 10% случаев подвергаются обызвествлению
3. Микроскопические изменения:
• Фибромы состоят из завитых пучков веретеновидных клеток, заключенных в коллагеновую строму
• Фибротекомы состоят из пластов и гнездных скоплений выпукло-веретеновидных клеток с богатой липидами цитоплазмой (тека-подобные клетки) на фоне обычных веретеновидных клеток, подобных клеткам фибромы:
о Среди них могут быть лютеиновые клетки, наличием которых можно объяснить способность этих опухолей секретировать гормоны
(Слева) При ТАУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у пациентки 42 лет с жалобами на боль внизу живота в левом яичнике выявляется умеренно васкуляризированное солидное объемное образование. В центральной части объемного образования имеется участок повышенной эхогенности.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно гомогенное объемное образование такой же или несколько меньшей рентгеновской плотности по сравнению со скелетными мышцами таза.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование неоднородной структуры, дающее сигнал такой же или несколько большей интенсивности по сравнению со скелетными мышцами таза. Мелкие очаги внутри объемного образования, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности В, по-видимому, обусловлены кистозными изменениями.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно объемное образование левого яичника, дающее гомогенный сигнал несколько меньшей интенсивности по сравнению со скелетными мышцами таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование, дающее гомогенный сигнал низкой интенсивности, которая несколько меньше интенсивности сигнала от скелетных мышц таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование, которое равномерно, но слабо накапливает контрастное вещество по сравнению с окружающей здоровой тканью левого яичника, интенсивно накапливающей контрастное вещество. При патологоанатомическом исследовании диагностирована фиброма яичника.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обычно не вызывают каких-либо симптомов и выявляются случайно
• Другие симптомы:
о Объемное образование придатков
о Перекрут придатков
о Клинические проявления эстрогенной или андрогенной активности
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Фиброма: средний возраст - 48 лет
о Текома: постменопауза
• Эпидемиология:
о ~4% всех опухолей яичника
о Наиболее частая опухоль стромы полового тяжа
3. Естественное течение и прогноз:
• Всегда имеют доброкачественное течение
4. Лечение:
• Рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG):
о При большом размере опухоли ее удаляют с пораженным яичником лапароскопическим доступом
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Значительное ослабление ультразвукового сигнала объемным образованием при выполнении ТВУЗИ пациентке с пальпируемой опухолью придатков требует исключения фибротекомы
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• ТВУЗИ: гипоэхогенное объемное образование, характеризующееся ослаблением ультразвукового сигнала
• Гипоинтенсивное объемное образование на Т2-ВИ, которое не накапливает контрастное вещество или накапливает его на отсроченном изображении
• При ТВУЗИ или МРТ (на Т2-ВИ) могут быть ошибочно приняты за петлю кишечника, содержащую газ
ж) Список использованной литературы:
1. Rambocas N et al: Gynecologic implications of Gorlin-Goltz syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 123(2):166, 2013
2. Yen P et al: Ovarian fibromas and fibrothecomas: sonographic correlation with computed tomography and magnetic resonance imaging: a 5-year single-institution experience. J Ultrasound Med. 32(1): 13-8, 2013
3. Zhang H et al: Value of 3.0 T diffusion-weighted imaging in discriminating thecoma and fibrothecoma from other adnexal solid masses. J Ovarian Res. 6(1):58, 2013
4. Khashper A et al: T2-hypointense adnexal lesions: an imaging algorithm. Radiographics. 32(4): 1047-64, 2012
5. Li X et al: Imaging features and pathologic characteristics of ovarian thecoma. J Comput Assist Tomogr. 36(1):46-53, 2012
6. Shinagare АВ et al: MRI features of ovarian fibroma and fibroth-ecoma with histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 198(3):W296-303,2012
7. Wang S et al: Prediction of benignity of solid adnexal masses. Arch Gynecol Obstet. 285(3):721-6, 2012
8. Okajima Y et al: Intracellular lipid in ovarian thecomas detected by dual-echo chemical shift magnetic resonance imaging: report of 2 cases. J Comput Assist Tomogr. 34(2):223-5, 2010
9. Shanbhogue AK et al: Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms: a comprehensive review. Radiographics. 30(4):903—19, 2010
10. Paladini D et al: Imaging in gynecological disease (5): clinical and ultrasound characteristics in fibroma and fibrothecoma of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol. 34(2): 188-95, 2009
11. Tanaka YO et al: MR findings of ovarian tumors with hormonal activity, with emphasis on tumors other than sex cord-stromal tumors. Eur J Radiol. 62(3):317-27, 2007
12. Kawano Y et al: Magnetic resonance imaging findings in leiomyoma of the ovary: a case report. Arch Gynecol Obstet. 273(5):298-300, 2006
13. Jung SE et al: CT and MRI findings of sex cord-stromal tumor of the ovary. AJR Am J Roentgenol. 185( 1 ):207—15, 2005
14. Takeshita T et al: Ovarian fibroma (fibrothecoma) with extensive cystic degeneration: unusual MR imaging findings in two cases. Radial Med. 23(1):70-4, 2005
15. Yoshitake T et al: Bilateral ovarian leiomyomas: CT and MRI features. Abdom Imaging. 30(1): 117-9, 2005
16. Chang SD et al: Limited-sequence magnetic resonance imaging in the evaluation of the ultrasonographically indeterminate pelvic mass. Can Assoc Radiol J. 55(2):87-95, 2004
17. Cho SM et al: CT and MRI findings of cystadenofibromas of the ovary. Eur Radiol. 14(5):798-804, 2004
18. Sala EJ et al: Magnetic resonance imaging of benign adnexal disease. Top Magn Reson Imaging. 14(4):305-27, 2003
19. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
20. Schwartz RK et al: Ovarian fibroma: findings by contrast-enhanced MRI. Abdom Imaging. 22(5):535-7, 1997
21. Troiano RN et al: Fibroma and fibrothecoma of the ovary: MR imaging findings. Radiology. 204(3):795-8, 1997
