1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Солидная мягкотканная опухоль, исходящая из стенки влагалища
• Локализация:
о В любой части влагалища:
- Чаще на передней стенке влагалища по срединной линии
- Локализация на задней стенке влагалища или не по срединной линии считается атипичной
о Исходит из толщи стенки влагалища:
- Чаще растет в сторону просвета влагалища о Может не сочетаться с лейомиомой матки
• Размер:
о Колеблется в пределах 1-5 см
• Морфология:
о Округлое образование с четкими границами и «завитым» расположением мышечных пучков
• Количество:
о Обычно одиночная
о Очень редко лейомиом бывает несколько
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у пациентки 47 лет с жалобами на пальпируемую опухоль влагалища и гистерэктомией в анамнезе, выполненной по поводу множественных лейомиом матки, визуализируется объемное образование задней стенки влагалища, дающее гетерогенный сигнал высокой интенсивности относительно мышц таза.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется объемное образование в правой задне-боковой стенке влагалища, дающее гетерогенный сигнал высокой интенсивности. Отчетливо видны «коготки» стенки влагалища, охватывающие объемное образование.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется объемное образование в правой заднебоковой стенке влагалища, дающее такой же или несколько более интенсивный сигнал по сравнению с мышцами таза.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в правой задне-боковой стенке влагалища видно объемное образование с четкими границами, дающее сигнал такой же или слегка повышенной интенсивности по сравнению с мышцами таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием у той же пациентки видно, что объемное образование в заднебоковой стенке влагалища характеризуется усилением сигнала.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки отмечается интенсивное усиление сигнала от объемного образования.
2. КТ при лейомиоме влагалища:
• Выявить на КТ с контрастным усилением трудно, так как лейомиома изоденсивна окружающим ее тканям влагалища и промежности
• Изменение контуров стенки влагалища и очаги обызвествления в структуре лейомиомы позволяют заподозрить опухоль влагалища
• Иногда выявляют опухоли, интенсивно накапливающие контрастное вещество
3. МРТ при лейомиоме влагалища:
• Т1-ВИ:
о Гомогенный сигнал низкой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Гомогенный сигнал низкой интенсивности
о При отеке может регистрироваться сигнал высокой интенсивности
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Усиление сигнала обычно умеренное и по степени выраженности сопоставимо с миометрием
о Иногда отмечается выраженное усиление сигнала в начале артериальной фазы контрастирования
• Картина при осложнениях:
о Варьирует, как в случае лейомиомы матки, и зависит от типа дегенерации:
- Гиалиновая дегенерация:
Сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ
- Миксоидная дегенерация:
Сигнал высокой интенсивности на Т2-ВИ
Обычно наблюдается у беременных
- Кистозная дегенерация:
Сигнал высокой интенсивности на Т2-ВИ
Кистозно-измененные участки не накапливают контрастное вещество
- Красная дегенерация:
Сигнал высокой интенсивности на Т1-ВИ от периферических отделов лейомиомы или периферический диффузный
Вариабельная интенсивность сигнала ± гипоинтенсивный ободок на Т2-ВИ
4. УЗИ при лейомиоме влагалища:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Гипоэхогенное, четко отграниченное образование в стенке влагалища
о Отделено от шейки матки:
- Может быть принята за лейомиому шейки матки
о Возможна кистозная дегенерация в виде четко отграниченных гипо-, анэхогенных участков
• ЦДК:
о Отчетливые признаки васкуляризации
5. ПЭТ/КТ при лейомиоме влагалища:
• Примерно в 10% случаев лейомиомы у женщин в пременопаузе активно поглощают 18F-ФДГ (SUV [max] >3,0)
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о На МРТ можно увидеть характерные признаки лейомиомы
- Следует помнить о возможности наличия атипичных опухолей (имеют сигнал высокой интенсивности на Т2-ВИ) или осложненных лейомиом
• Оптимизация протокола исследования:
о Визуализировать небольшие лейомиомы, локализующиеся в нижней части влагалища, при ТВУЗИ трудно:
- В связи с этим можно выполнить транслабиальное или промежностное УЗИ
о Облегчить визуализацию лейомиом влагалища при выполнении МРТ таза можно, наполнив влагалище акустическим гелем
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у пациентки 44 лет с жалобами на наличие пальпируемой опухоли влагалища в левой стенке влагалища визуализируется объемное образование, дающее сигнал очень низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки определяется объемное образование в левой стенке влагалища, дающее сигнал очень низкой интенсивности.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется объемное образование в левой стенке влагалища, дающее сигнал низкой интенсивности и растущее экзофитно в сторону около влагалищной жировой клетчатки. Во влагалище содержится высокоинтенсивный гель. Подобная картина не характерна для лейомиом, которые обычно растут интрамурально или в сторону просвета влагалища.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левой стенке влагалища визуализируется объемное образование, дающее сигнал меньшей интенсивности в сравнении с сигналом от мышц таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левой стенке влагалища выявляется экзофитное объемное образование, дающее сигнал меньшей интенсивности в сравнении с сигналом от мышц таза.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки определяется объемное образование влагалища, имеющее неоднородную структуру, но характеризующееся интенсивным усилением сигнала после введения контрастного вещества. При патологоанатомическом исследовании образование оказалось лейомиомой влагалища.
1. Рак влагалища:
• Солидное плоское образование с неоднородной структурой, инфильтрирующее окружающие ткани
2. Лейомиосаркома влагалища:
• Солидное объемное образование с неоднородной структурой
• Прорастает в окружающие органы: матку, шейку матки, мочевой пузырь, прямую кишку
• На Т2-ВИ имеет сигнал, интенсивность которого варьирует от промежуточной до высокой
3. Рабдомиосаркома влагалища:
• Наиболее частая опухоль у детей
• Крупное массивное образование с неоднородной структурой
• На Т2-ВИ имеет сигнал, интенсивность которого варьирует от промежуточной до высокой
4. Рак шейки матки:
• Солидное объемное образование, локализующееся в шейке матки, которое может прорастать в стенку влагалища
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Генетика:
о Большинство случаев спорадические
о Описан синдром множественных глубоких шванном, множественных невусов (как интрадермальных, так и сложных) и множественных лейомиом влагалища:
- Наследуется по доминантному типу
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Напоминает лейомиому матки
• Плотное объемное образование с четкими границами
• Иногда имеются участки некроза, отек или гиалинизация
• Могут быть очаги обызвествления
• Размер колеблется от 1 до 15 см, составляя в среднем 3 см
3. Микроскопические изменения:
• Переплетающиеся пучки веретеновидных клеток
• Удлиненные овальные ядра
• Митотическая активность и ядерный плеоморфизм отсутствуют или выражены слабо:
о Диагноз лейомиомы ставят при выявлении <5 фигур митоза на 10 п.з.:
- У беременных митотическая активность ткани лейомиомы повышается в отсутствие каких-либо признаков агрессивного «поведения»
(Слева) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости с применением ЦДК у пациентки 42 лет, обратившейся по поводу множественных миоматозных узлов влагалища, визуализируется крупное объемное образование с признаками кровотока, деформирующее контур мочевого пузыря.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна крупная лейомиома передней стенки влагалища, выступающая в его просвет. В заднем своде влагалища выявляются маленькая лейомиома, более крупная лейомиома - в шейке матки. Множественные лейомиомы влагалища встречаются крайне редко.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется крупная лейомиома передней стенки влагалища, дающая сигнал необычно высокой интенсивности. Также визуализируется лейомиома шейки матки с более характерным для этих опухолей сигналом.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки во влагалище определяется гомогенное объемное образование, равное по интенсивности сигнала мышцам таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием у той же пациентки отмечается значительное усиление сигнала от лейомиом передней и задней стенок влагалища. Лейомиома, расположенная в шейке матки, характеризуется усилением сигнала в меньшей степени, что более типично для лейомиом.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки определяется значительное усиление сигнала от лейомиомы передней стенки влагалища. Высокая интенсивность сигнала и выраженное контрастное усиление на Т2-ВИ позволили заподозрить лейомиосаркому. При биопсии диагностирована лейомиома.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о При небольших размерах лейомиомы влагалища клинически не проявляются
о Крупные лейомиомы доступны пальпации
• Другие симптомы:
о Могут появиться боли в пояснице:
- Связаны с давлением на связки таза или поясничное сплетение
о Диспареуния
о Дизурия и симптомы обструкции мочевого пузыря:
- Обычно обусловлены давлением на уретру
о Большие лейомиомы могут «выпячиваться» через вход влагалища
о Большие лейомиомы влагалища могут стать причиной механической дистоции, вызывая серьезные осложнения у матери и/или у новорожденного
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Обычно диагностируют у женщин в репродуктивном периоде:
- Наиболее часто наблюдаются в возрасте 35-50 лет
• Эпидемиология:
о Встречается очень редко
о Однако является наиболее частой доброкачественной опухолью влагалища
3. Естественное течение и прогноз:
• Склонны к обратному развитию после менопаузы
• Почти всегда бывают доброкачественными:
о Имеются сообщения о саркоматозной трансформации
• Рецидивы после хирургического удаления крайне редки:
о Обычно рецидивируют лейомиомы с относительно высокой митотической активностью
4. Лечение лейомиомы влагалища:
• Вылущивание влагалищным доступом:
о У беременных подлежат удалению до наступления родов для профилактики дистоции
• При лейомиомах, имеющих богатую сосудистую сеть, можно прибегнуть к предоперационной эмболизации
д) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Опухоль с четкими границами, обычно локализующаяся по срединной линии передней стенки влагалища, при исследовании лучевыми методами характеризующаяся картиной, аналогичной лейомиоме матки
е) Список использованной литературы:
1. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51(6):941—53, 2013
2. Boskovic V et al: Removal of a vaginal leiomyoma presenting as tumor previa allowing vaginal birth. Eur J Gynaecol Oncol. 33(3):326-7, 2012
3. Dane C et al: Vaginal leiomyoma in pregnancy presenting as a prolapsed vaginal mass. Hong Kong Med J. 18(6):533—5, 2012
4. Hubert КС et al: Clinical and magnetic resonance imaging characteristics of vaginal and paraurethral leiomyomas: can they be diagnosed before surgery? BJU Int. 105(12): 1686—8, 2010
5. Scialpi M et al: Magnetic resonance imaging features of myxoid leiomyoma of the vagina: A case report. Indian J Radiol Imaging. 19(3):238-41,2009
6. Fasih N et al: Leiomyomas beyond the uterus: unusual locations, rare manifestations. Radiographics. 28(7): 1931-48, 2008
7. Imai A et al: Leiomyoma and rhabdomyoma of the vagina. Vaginal myoma. J Obstet Gynaecol. 28(6):563—6, 2008
8. Nishizawa S et al: Incidence and characteristics of uterine leiomyomas with FDG uptake. Ann Nucl Med. 22(9):803-10, 2008
9. Theodoridis TD et al: Vaginal wall fibroid. Arch Gynecol Obstet. 278(3):281—2, 2008
10. Sherer DM et al: Sonographic and magnetic resonance imaging findings of an isolated vaginal leiomyoma. J Ultrasound Med. 26(10): 1453-6, 2007
11. Tsai MJ et al: Perineal ultrasonography in diagnosing anterior vaginal leiomyoma resembling a cystocele. Ultrasound Obstet Gynecol. 30(7): 1013—4, 2007
12. Bapura J JR et al: Preoperative embolization of a large vaginal leiomyoma: report of a case and review of the Literature. Australas Radiol. 50(2): 179-82, 2006
13. Bukhari AS etal: Vaginal fibroid - a case report. J Obstet Gynaecol. 25(l):83-4, 2005
14. Gowri R et al: Leiomyoma of the vagina: an unusual presentation. J Obstet Gynaecol Res. 29(6):395-8, 2003
15. Shimada К et al: MR imaging of an atypical vaginal leiomyoma. AJR Am J Roentgenol. 178(3):752-4, 2002
16. Shadbolt CL et al: MRI of vaginal leiomyomas. J Comput Assist Tomogr. 25(3):355-7, 2001
17. Gorlin RJ et al: Multiple schwannomas, multiple nevi, and multiple vaginal leiomyomas: a new dominant syndrome. Am J Med Genet. 78(1):76-81, 1998