Что надо знать подологу о методике смене повязок и перевязках?
Смена повязки представляет собой важный экзогенный (внешний) фактор течения заживления и, в зависимости от вида ведомой раны, имеет свою специфику. Наименьшие сложности при этом наблюдаются со стороны ран, заживающих первичным натяжением, закрытых швом. В данном случае задача повязки состоит во впитывании возможных капиллярных кровотечений и защите раны от вторичных инфекций или механических раздражителей.
Несравнимо выше при этом требования к профессионализму лица, выполняющему смену повязки, в случае ран, заживающих вторичным натяжением, острых и хронических, поскольку в этом случае раневая повязка представляет собой значимую терапевтическую меру, которая может повлиять на заживление во всех его фазах. Соответственно, качество перевязки также играет роль в дальнейшем течении ранозаживления.
а) Непрерывная асептика. Любая смена повязки должна осуществляться в стерильных условиях. Даже при наличии клинических признаков инфекции обработка ран производится лишь в условиях асептики. В данном случае проблема заключается не только в том, что необходимо избегать вторичного инфицирования, - подобные раны также являются местом скопления крайне вирулентных (заразных) микроорганизмов, перенос которых можно предотвратить исключительно поддержанием всеобъемлющей асептики.
Поскольку раневые инфекции чаще всего передаются контактным путем при касании их руками, следует при смене повязки использовать так называемую non-touch (бесконтактную) технику, исключающую прикосновение к ране или перевязочному материалу голыми руками. Для борьбы с повышенным риском инфицирования при смене повязок на ранах с септическими условиями, перевязку проводят двое (ассистент подает стерильные материалы).
б) Требования к материалам и инструментам и планирование потребностей. Все материалы, которые вступают или могут вступать в прямой контакт с раной, а также служат для обеспечения асептики при перевязке, должны быть стерильны. Потребность в стерильных материалах необходимо рассчитывать как можно более точно, чтобы избежать траты времени на повторную стерилизацию. Что вам потребуется для смены повязки?
1) Стерильные материалы и инструменты:
- анатомические и хирургические пинцеты для снятия повязок, дебридмента и очищения раны;
- ножницы и скальпели для дебридмента и освежения краев раны;
- инструменты для удаления скоб, снятия швов;
- пуговчатые канюли и зонды для зондирования глубоких участков раны и промывания;
- шприцы и жидкости для промывания (например, стерильная вода, раствор Рингера), при необходимости также хорошо переносимое средство для дезинфекции раны, например «Лавасепт»;
- салфетки и ватные тампоны для очищения раны;
- соответствующие материалы для перевязки или тампонирования раны;
- перчатки и салфетки или простыни для укрытия пациента.
2) Нестерильные материалы и инструменты:
- фиксирующие материалы, такие как пластыри, нетканые повязки, бинты, сетчатый или трубчатый бинт;
- ножницы для перевязочного материала;
- одноразовые перчатки;
- контейнеры для отходов и дезинфекции;
- средства для дезинфекции рук;
- защитная одежда, такая как одноразовый фартук и медицинские маски, при необходимости - операционные шапочки.
Перевязочная тележка.
Материал хранится на перевязочной тележке, которая, соответственно, служит для перевозки и подготовки перевязочных материалов. На практике зарекомендовал себя метод, когда перевязочная тележка оставляется за пределами кабинета, где находится пациент, а материалы и инструменты, необходимые для смены конкретной повязки, выкладываются на поднос (если перевязка потребует много материала, то можно использовать передвижную многофункциональную тележку). Поднос нельзя ставить на кровать пациента, при необходимости можно использовать откидной ночной столик.
Рабочая поверхность должна располагаться перед специалистом, проводящим процедуру, и никогда позади него. По признаку стерильности/нестерильности материалы и инструменты раскладываются следующим образом: нестерильные материалы - ближе к пациенту, стерильные материалы - дальше от пациента. Такой порядок позволяет избежать переноса нестерильных материалов над стерильными, например когда вам будет нужно выкинуть использованный перевязочный материал.
Стерильные материалы и инструменты необходимо располагать на стерильной подложке. Кроме того, их не стоит готовить слишком рано, чтобы избежать их загрязнения при долгом пребывании в открытом виде. Если материалы все же придется готовить заранее, то необходимо защитить их стерильным покрытием.
Все многоразовое вспомогательное оборудование (столы для перевязки, подносы, инструменты и т. д.) должны быть легко очищаемы, дезинфицируемы или стерилизуемы. Для немедленной дезинфекции использованных инструментов и утилизации использованных перевязочных материалов должны быть подготовлены контейнер для дезинфекции (утилизационный бокс) и контейнер для отходов. Если выполняется смена микробно обсемененных повязок, необходимо учитывать, что они, как правило, очень объемные, и это должно отражаться на размере контейнера для отходов.
Если в отделении или в амбулатории необходимо выполнить несколько перевязок, то они выполняются в следующем порядке: сначала асептические (необсемененные) раны, затем септические (микробно обсемененные).
в) Выполнение смены повязки на практике:
1. Защитные меры для лица, выполняющего процедуру. Согласно санитарно-гигиеническим предписаниям, гигиеническая дезинфекция рук должна быть выполнена еще до подготовки материала. Для этого 3-5 мл соответствующего дезинфицирующего средства (средство, входящее в перечень Немецкого общества гигиены и микробиологии, из диспенсера или индивидуального флакона) тщательно втирают в кожу рук в течение не менее чем 30 секунд.
Поверх чистой защитной одежды надевают свежий (возможно, одноразовый) фартук. Медицинская маска требуется в том случае, если обрабатываются раны большой поверхности (например, ожоги) или если специалист, проводящий процедуру, простужен. Покрывать волосы операционной шапочкой необходимо при обработке ран большой поверхности, с высоким риском инфицирования или уже инфицированных.
При перевязке пациентов, страдающих СПИДом или гепатитом, а также пациентов с устойчивыми к лечению штаммами стафилококков (мазок), лицу, проводящему процедуру, необходимо принять особые меры для собственной защиты от инфекции:
- перчатки из латекса (или без латекса, если у лица, проводящего процедуру, на него аллергия);
- защитные очки;
- медицинская маска.
2. Подготовка пациента. Пациента следует проинформировать о предстоящей смене повязки и обработке раны. Если особенности раны позволяют ожидать болезненной смены повязки, то примерно за полчаса до нее пациент должен получить болеутоляющее.
Пациент должен удобно лежать, область раны должна быть хорошо доступна. Особенно важно наличие хорошего источника света. Может также возникнуть необходимость закрыть пациента от взглядов других пациентов ширмой (в подологическом кабинете не должно быть занавесей, только стабильные стены и двери).
В ходе смены повязки вход в помещение другим лицам воспрещен, чтобы избежать перемещения микроорганизмов в возникающих воздушных потоках. По этой же причине следует избегать сквозняков. С территории, которая окружает место перевязки, необходимо удалить срезанные цветы и прочие явные источники микроорганизмов. Если надо провести промывание или иную довольно обширную очистку раны, койку (в подологии - кресло пациента) нужно, для защиты от загрязнения, укрыть одноразовыми подложками.
3. Снятие повязки. Надеть нестерильные одноразовые перчатки, удалить и выбросить в мусор фиксирующий материал. Стерильным пинцетом аккуратно снять раневую повязку. Если она не поддается, поскольку склеилась с поверхностью раны, ее ни в коем случае нельзя срывать. Следует смачивать ее раствором Рингера, пока она не отделится от раны.
Раневую повязку контролируют на наличие гноя и иного налета и выбрасывают в контейнер для отходов. Использованный пинцет следует поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Затем перчатки снимают и меняют на одноразовые стерильные.
4. Осмотр раны. Правильная оценка состояния раны не всегда проста даже для опытного персонала. Надежные результаты оценки, однако, являются существенной основой для выбора локального лечения. Оценке подлежат:
- размер раны, наличие подрытых краев и т. д. (рана с момента предыдущей перевязки увеличилась/ уменьшилась);
- объем и характеристики налета и некрозов (черные, кожистые, струп, мажущие, гнойные);
- характеристики экссудата (серозный, с кровью)
- и объем секреции (большое количество отделяемого, рана высыхает);
- наличие и характеристики грануляции (грануляционной ткани нет, ткань бледная, губкообразная, розовая, красная, стабильная);
- объем образовавшегося эпителия;
- степень кровоточивости;
- болезненность раны;
- признаки инфекционного процесса (опухание, покраснение, желтоватый или зеленоватый, мажущий налет, запах).
Состояние раны документируется, однако только по окончании перевязки, поскольку перерыв в ее ходе может нарушить стерильность процесса.
5. Очищение раны и окружающих тканей. В случае если заживление раны протекает первичным натяжением, достаточно простого очищения стерильной салфеткой или стерильным ватным тампоном в направлении от середины раны к ее краям (чтобы избежать приближения микроорганизмов с окружающих тканей к ране). Дезинфекции тканей, окружающих рану, как правило, не требуется.
Обработка септических, инфицированных ран, напротив, выполняется от внешнего края внутрь (здесь сама рана сильнее обсеменена микроорганизмами, чем окружающие ее ткани), при необходимости — с использованием хорошо переносимого средства для дезинфекции. В зависимости от состояния раны, при заживлении вторичным натяжением могут потребоваться более тщательные очистительные мероприятия.
Механическое удаление налетов и отмершей ткани возможно с использованием скальпеля, ножниц или хирургической ложки. Из указанных инструментов предпочтительней скальпель, потому что удаление зачастую затупившимися ножницами или затупившимися хирургическими ложками тоже несет риск размозжения ткани и травматизации.
Механическое удаление можно облегчить, предварительно размягчив налет под гидроактивными раневыми повязками.
Для проведения дебридмента необходимо обеспечить достаточное обезболивание. Обширный дебридмент должен выполняться в условиях операционной.
Дезинфекция раневой поверхности проводится только при наличии строгих показаний и должна быть по возможности краткосрочной, с использованием средства, эффективность которого подтверждена, имеющего незначительный цитотоксический эффект и не вызывающего боли.
Эффективному очищению раны способствуют также промывания раствором Рингера. Раствор для промывания в стерильных условиях набирают в шприц (10-20 мл, в зависимости от глубины и состояния раны) -и промывают рану под небольшим давлением. Глубокие, размозженные раны промываются по пуговчатому зонду или по короткому катетеру.
Если необходимо очищение, то асептические раны, заживающие первичным натяжением, очищаются от середины раны к ее краям (вверху), септические, инфицированные раны - снаружи к середине (внизу).
Жидкость собирают с помощью салфеток или в лоток. После промывки область вокруг раны тщательно высушивают стерильными салфетками.
При необходимости, например при возможном заражении в ходе очищения, перчатки меняют еще раз. Ткани, окружающие рану, особенно если рана хроническая, часто также страдают и подвергаются экзематозным изменениям. Их обработка производится по принципам лечения экземы: суперинфицированные экземы можно обрабатывать подходящими антисептическими растворами. Внимание: антисептики не должны попадать в рану. Подострые или хронические экземы требуют дифференцированного подхода, с использованием только аллергенно нейтральных мазей и веществ.
Если в конце обработки будут использованы самофиксирующиеся раневые повязки, то их следует выбирать несколько большего размера, чтобы они могли закрепиться на обезжиренной коже.
6. Уход за грануляционной тканью и краями раны. Наличие грануляционной ткани и ее характеристики -важный индикатор качества процессов репарации при заживлении вторичным натяжением. При этом грануляционную ткань можно обозначить как временную органную единицу, крайне чувствительно реагирующую на экзогенное воздействие и факторы, которые вызывают нарушения. Соответственно, ее обработка должна быть максимально бережной.
Свежая, красная грануляция не нуждается в очищении и промывании дезинфекционными средствами или, как утверждается, в нанесении мази для стимулирования грануляции. В большей степени необходимо сохранять раневой покой, используя атравматические, то есть не приклеивающиеся к ране, повязки, а также, во избежание высыхания, постоянно поддерживать площадь грануляции во влажном состоянии.
Для этого у нас в распоряжении имеются «Гидросорб» («Пауль Хартманн АГ») или, в качестве альтернативы, «Гидроколл» («Пауль Хартманн АГ»), которые без затруднений и временных затрат обеспечивают как поддержание влажности раны, так и атравматическую смену повязки.
При наличии мажущей, неэластичной или стагнирующей грануляции необходимо перепроверить все терапевтические меры, предпринятые до сих пор. Возможные причины недостаточности роста грануляционной ткани - недостаточность кровоснабжения области раны, повторная нагрузка на рану от давления или неполноценное ее очищение.
Избыточная грануляция, как правило, удаляется карандашом для прижиганий (ляписом), используемым за отсутствием лучшей методики. Подолог не применяет карандаши для прижиганий по своему усмотрению и без назначения врача.
Нередко встречаются такие состояния, когда часть раны уже гранулирована, а оставшиеся участки еще находятся на стадии очищения. При необходимости дезинфекции раны, а также при механической очистке, нужно соблюдать особую осторожность в области вокруг грануляции. У хронических ран, с их зачастую продолжительным заживлением, края особенно часто склонны к эпителиализации и завороту вовнутрь. Поскольку в этом случае ход дальнейшей эпителиализации от края раны невозможен, показано освежение краев раны скальпелем или острыми ножницами (это мероприятие подолог не может проводить по собственной инициативе).
Чувствительные участки кожи в непосредственной близи от раны, при необходимости, обрабатываются жирным кремом или эмульсией вида «вода в масле». Однако используемые препараты не должны содержать консервантов и отдушки. Хороши для защиты и ухода за краями раны или окружающими ее тканями также повязки с мазью, например «Атрауман» («Пауль Хартманн АГ»), Участки кожи с экзематозными изменениями, как было описано выше, обрабатываются в соответствии с принципами лечения экземы.
7. Обработка эпителизирующихся раневых поверхностей. Как и хорошо сформированная грануляционная ткань, эпителий с хорошим ростом не требует иного лечения, кроме поддержания влажности и защиты от срывания слоев клеток при смене повязки. Для ведения небольших эпителизирующихся раневых поверхностей хорошо подходит «Компригель» («Пауль Хартманн АГ»), Напротив, для более обширных раневых поверхностей, прежде всего если рана хроническая, особенно хорошо использовать «Гидросорб» («Пауль Хартманн АГ»), поскольку клетки эпителия получают больше влаги.
Если не наблюдается спонтанной эпителиализации или процесс стагнирует, что нередко бывает как раз при хронических ранах, следует рассмотреть возможности пластической хирургии (например, пересадки кожи) для закрытия раны.
8. Наложение новой раневой повязки. После проведения требуемой обработки, стерильным пинцетом накладывают новую повязку, при этом по принципу своего действия она должна соответствовать характеристикам раны. Необходимо также удостовериться, что выбранная повязка оптимально соответствует поверхности раны, поскольку впитывание раневого отделяемого возможно только при хорошем контакте раны с повязкой. Поэтому глубокие и размозженные раны следует тщательно тампонировать подходящим материалом, например «Сорбалгоном» («Пауль Хартманн АГ»), чтобы обеспечить отведение микробно обсемененного отделяемого даже в глубоких отделах раны.
Важно не тампонировать рану слишком плотно. Давление от слишком плотных тампонов вызывает нарушение микроциркуляции на раневой поверхности, и в частности - в грануляционной ткани. Такое сжатие вызывает образование белесого, мажущего налета и повторных некрозов. Если слишком плотное тампонирование будет продолжаться довольно долго, то в худшем случае может развиться сепсис. Кроме того, тампон должен удаляться без срыва верхнего клеточного слоя и не вызывать отчетливых болевых ощущений, как это происходит при использовании «Сорбалгона».
9. Фиксация раневой повязки. При ранах, заживающих первичным натяжением, или при небольших ранах, заживающих вторичным натяжением, обычно достаточно фиксировать повязку с помощью фиксационного пластыря.
При наличии довольно крупных повреждений целесообразно фиксировать повязку по всей поверхности, с использованием фиксирующих нетканых повязок или обычных фиксирующих повязок, чтобы избежать ее смещения. При неплотной фиксации повязка может двигаться по поверхности раны и вызывать раздражение, а это грозит нарушением и замедлением заживления раны.
Некоторые раны требуют небольшого равномерного плоскостного давления, чтобы предотвратить отекание краев раны. Равномерное давление достигается несколько более плотным наматыванием эластичных фиксационных или среднерастяжимых компрессионных бинтов. При этом необходимо следить за отсутствием слишком сильного перетягивания. Специально для разгрузки ран после операций на грудной клетке и брюшной полости, выпускаются эластичные поддерживающие бинты.
Помимо этого, фиксирующая повязка - в дополнение к раневой - служит для защиты от проникновения грязи и микроорганизмов в рану, а также амортизирует ее при давлении и ударах. Она обладает, однако, и психологическим значением. Это завершающий этап обработки раны, имеющий визуальный эффект, и данный этап может быть оценен пациентом как профессиональная услуга; таким образом, он почувствует, что получает качественное лечение и уход.
10. Завершающие работы. Пациента после смены повязки возвращают в лежачее положение, так, как желает он сам или как требуется для обработки (например, открытое положение раневой области с отсутствием давления при пролежнях, опущение ног при ОБПА).
Использованные материалы и инструменты подготавливаются либо для окончательной утилизации, либо для повторного использования - в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами. В заключение производится гигиеническая дезинфекция рук.
11. Частота смены повязки. Важное условие заживления раны без нарушений - не только атравматическая смена повязки, но и правильный выбор момента ее проведения. При этом частота смены повязки зависит от состояния раны и особенностей конкретного перевязочного материала. Следует избегать нецелесообразных смен повязки, поскольку они нарушают раневой покой и влекут за собой неоправданные расходы. Повязка контролируется, а при необходимости сразу удаляется:
- если пациент предъявляет жалобы на боль;
- если появилась лихорадка;
- если повязка промокла и загрязнена или исчерпала свою впитывающую способность;
- если нарушена фиксация повязки.
В случае неинфицированной раны, заживающей первичным натяжением, например операционной, повязку обычно оставляют до снятия швов. Однако если в первые часы после операции отмечается просачивание крови из раны, то повязку меняют.
Сложнее определить частоту смены повязок для ран, заживающих вторичным натяжением - с необходимостью восполнения тканевого дефекта. В фазе очищения, в зависимости от количества экссудата или при наличии инфекции, может потребоваться одно- или двукратная смена повязки в течение суток.
Если рана чистая, не инфицирована и в ней медленно проявляется грануляционная ткань, то частоту перевязок можно уменьшить. Гидроактивные раневые повязки, такие как «Гидросорб» или «Гидроколл», можно оставлять на ране на несколько дней. Определить, когда впитывающая способность повязки исчерпана и ее необходимо сменить, в случае «Гидроколла» можно по образованию пузыря, в случае «Гидросорба» -по молочно-мутноватой окраске геля. Кроме этого, «Гидросорб» прозрачен, что позволяет без труда наблюдать рану, а врачу и сестринскому персоналу -сразу и с уверенностью распознать возможные осложнения.
С нарастанием стяжения краев раны и прогрессирующей эпителиализацией интенсивность физиологической секреции раны снижается, за счет чего также увеличиваются промежутки между сменой повязок. При отсутствии нарушений заживления, «Гидросорб» и «Гидроколл» можно оставлять на ране до семи суток.
Прямоугольная повязка с фиксационным пластырем «Омнипласт», который благодаря своей высокой адгезионной способности обеспечивает надежную фиксацию (слева). Для пациентов с крайне чувствительной кожей подходит гипоаллергенный фиксирующий пластырь «Омнимед» из нетканого материала с крайне высокой проницаемостью в отношении воздуха и водяных паров (справа).
Нетканый фиксирующий материал «Омнификс эластик» прост в использовании и, благодаря своей поперечной эластичности, может быть надежно и без складок закреплен на суставах и участках тела конической формы.
Когезивно-эластичный фиксирующий бинт «Пеха-хафт» надежно держится, без дополнительной фиксации на концах, и особенно экономичен в использовании (слева). Беспрепятственная фиксация эластичными бинтами поверх суставов; здесь использован «Пеха-хафт» (справа).
Высокоэластичный сетчатый бинт«Штюльпа фикс» для смены повязки нужно просто приподнять (слева). Трубчатый бинт «Штюльпа» незаменим при выполнении специальных фиксаций, например на пальцах рук и ног (справа).
12. Документирование перевязок. Документирование обязательно по трем причинам. Так можно с уверенностью оценить наличие прогресса, стагнации или ухудшений и, при необходимости, внести обоснованные изменения в проводимое лечение.
Документирование обеспечивает обмен информацией между врачами, медицинским персоналом и представителями всех остальных вспомогательных профессий, участвующих в лечении. Оно позволяет избежать противоречивости мероприятий и тактики лечения, возникающей только потому, что перевязку выполняют разные специалисты. Это часто случается при смене персонала, когда новый медработник не имеет опыта работы с использовавшимся ранее для перевязки материалом.
Федеральный верховный суд Германии установил, что подтверждение оказания помощи врачами и медицинским персоналом, соответствующей текущему стандарту, является очевидной обязанностью, поэтому ведение документации в письменной форме стало неотъемлемой частью юридического обеспечения (ответственности) в рамках оказания врачебных услуг и услуг по уходу. Передачи информации в устной форме, например при сдаче дежурства на отделении или в телефонном разговоре с другими лечащими специалистами, не достаточно для подтверждения требуемого качества лечения и ухода. Эти определения, разумеется, действуют и для подологии.
