Методика педикюра подологом при потливости стоп и неприятном запахе
а) Гипергидроз. Прежде чем подробно говорить о чрезмерной потливости стоп, я хотел бы для начала представить классификацию (систематизацию) генерализованной повышенной секреции пота.
1. Определение. Потоотделение на всем теле или отдельных его участках, превышающее физиологическую норму, определяется как гипергидроз.
В качестве искусственного потоотделения здесь рассматриваются меры, необходимые для поддержания температуры тела. Чрезмерное потоотделение также может представлять собой физиологическую реакцию в зависимости от ситуации (например, при болях, температуре, состояниях беспокойства).
Независимо от медицинского определения, оценка того, что такое нормальное и чрезмерное потоотделение, может быть субъективной и отличаться от других подобных оценок.
б) Апокринный бромидроз:
1. Определение. Апокринный бромидроз определяется как неприятный запах от взрослых, обусловленный выделением апокриновых потовых желез в подмышечных полостях.
Бромидроз (от греч. bromos - «дурной запах», hidros - «пот») - это особая форма гипергидроза (85% страдающих от бромидроза жалуются также на гипергидроз), при которой выделяется повышенное количество пота, разлагающегося за короткое время под воздействием бактерий и сопровождающегося сильным неприятным запахом.
Образующийся из потовых желез апокриновый пот метаболизируется бактериями в жирные кислоты и аммиак, что и приводит к сильному запаху.
Поскольку пот имеет индивидуальный состав, у него бывает спертый, прогорклый или кисловатый запах, который тяжело переносится пострадавшими.
Это также часто приводит к психическим проблемам. Несмотря на то что потеющие моются несколько раз в день, остается страх проявления запаха.
Потоотделение, вызванное эмоциональным состоянием человека, мы замечаем, прежде всего, в подмышечных впадинах, на ладонях рук и подошвах стоп.
Физиологически нормальный пот не имеет запаха: он стерильный, водянистый; его pH: от 3,8 до 6,5.
Выделяемый апокриновыми железами пот, прежде всего, бывает:
- психогенный (под действием стресса, беспокойства, болей в руках, стопах и в подмышечных впадинах);
- вкусовой (при виде блюд или во время еды: на губах, лбу и носу);
- климактерический (при изменении гормонального фона);
- термический (для поддержания регуляторной внутренней температуры тела: на верхней части туловища и лице);
- симптоматический (вследствие различных заболеваний: туберкулез, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет, неврологические и гормональные расстройства, тропические заболевания (например, малярия), заражения, сердечная недостаточность, раковые заболевания и опухоли коры надпочечников);
- идиопатический (неясной этиологии, возникающий на всем теле или на определенных его участках).
Причины образования сильного запаха у некоторых людей всё еще являются предметом изучения.
Исследования показали, что типичный неприятный запах тела преимущественно возникает за счет аэробных каринебактерий. Каринебактерии были обнаружены в большом количестве у людей с типично резким запахом тела.
Кроме того, в образовании запаха участвуют такие бактерии, как Micrococcus sedentarius и Dermatophilus congolenses.
3. Терапия. Посторонними сильный запах пота ошибочно воспринимается как признак недостаточной гигиены.
При постановке диагноза «бромидроз» необходимо проконсультироваться с лечащим врачом (дерматологом). При проведении терапии врач различает:
- исключительно локализованный гипергидроз;
- пальмоплантарный гипергидроз (на руках и стопах);
- пазушный гипергидроз (подмышечная область рук);
- гипергидроз всего тела.
Для начала необходимо понять причину. Здесь следует исключить упомянутые основные заболевания. Кроме того, нужно провести симптоматическое лечение. Цель состоит в том, чтобы уменьшить образование пота или сократить перенос пота к поверхности кожи. При усиленном потоотделении на определенных участках тела предпочтение отдается местной терапии растворами, настойками и спреями.
Таблетки используются при генерализованной форме повышенной потливости (чрезмерном образовании пота на всем теле).
При маловыраженном потоотделении часто помогают контрастный душ, приток свежего воздуха на месте пребывания и воздухопроницаемая одежда из натуральных волокон.
Дезодорант предотвращает сильный неприятный запах. Однако здесь следует быть осторожным, поскольку при гиперчувствительности кожи могут возникнуть раздражение, экзема и вторичное воспаление. Поддерживающее воздействие способны оказать медикаменты на растительной основе, которые также успокаивают вегетативную нервную систему. Пациенту нельзя использовать для очищения тела синтетические моющие средства и мыло, а при частом приеме душа, в завершение ухода за кожей, необходимо применять эмульсию на водно-масляной основе.
4. Локальная терапия при аксиллярном гипергидрозе. Локальное применение 15-процентного раствора шестиводного хлористого алюминия с 1 -процентной метилцеллюлозой (для загустевания):
- раствор втирать в кожу перед сном;
- вначале — через день, по вечерам; позже - по мере необходимости.
Если есть повышенная склонность к потливости ладоней рук и подошв ног, может помочь так называемый ионофорез с водопроводной водой.
К этой форме терапии я вернусь позднее.
При более тяжелых формах, на местах образования пота можно использовать действенные спреи, пудру или мази, которые должны препятствовать выходу пота.
Эти локальные антигидротики необходимо выбирать так, чтобы они не препятствовали образованию пота вообще, а лишь сокращали его выделение. Но все же они не подходят для регулярного многолетнего использования - из-за возможного повреждения кожного покрова.
При потливости, вызванной психосоматическими причинами, помогут консультация психолога и терапевтические мероприятия, аутогенный тренинг и другие расслабляющие методики.
Если чрезмерное потоотделение не поддается регулированию при помощи данных мер, можно давать антигидротики в таблетках (в большинстве случаев - анти-холинергетики): они заглушают избыточные реакции вегетативной нервной системы.
Даже при надлежащей медицинской дозировке возможны следующие побочные эффекты:
- нарушения аккомодации (проблемы с фокусировкой зрения);
- нарушения мочеиспускательной функции;
- тахикардия;
- сухость во рту;
- галлюцинации.
Во время такой терапии пациент должен постоянно наблюдаться у врача.
При аксиллярном гипергидрозе особый успех имеет применение ботулотоксина А (ВТХ-А). В экстренных случаях можно хирургическим путем удалить потовые железы (например, методом аспирации).
в) Терапия с применением ботулотоксина А. Данная терапия изначально использовалась в невро-логии/психиатрии - для лечения мышечных судорог. Токсин ботулина - самый мощный природный нейротоксин. Он препятствует выделению пота. Потовые железы получают нервный импульс к выведению своей секреции. Этот нервный импульс передается по нейромедиатору (сигнальное вещество) ацетилхолина. Яд бактерий ботулинотоксина А пресинаптически присоединяется к рецепторам ацетилхолина, предотвращая тем самым его высвобождение и выделение пота.
Полное действие препарата отмечается через пять-семь дней. Эффект держится от нескольких месяцев до года.
Таким образом, ВТХ-А-терапия не представляет собой длительной процедуры лечения гипергидроза.
ВТХ-А вводится определенными дозами, в виде инъекций, под кожу, причем именно в потеющие ее участки. Количество инъекций зависит от типа поверхности кожи и интенсивности выделения пота. При ВТХ-А-терапии не существует значительных побочных эффектов.
Часть населения невосприимчива к этому типу бактериального яда, так что антидепрессантное действие на них не влияет. Применение данной терапии эффективно при лечении потливости рук, стоп и, отчасти, лица. Существенный недостаток данного метода - высокая стоимость. Медицинские страховые компании, как правило, не готовы к большим финансовым затратам. К тому же процесс инъецирования происходит не совсем безболезненно. Дополнительно требуется локальная анестезия (в единичных случаях - полный наркоз).
Кроме того, данная терапия все еще находится на стадии официального утверждения. Лечение пальмоплантарного гипергидроза бесперспективно не только из-за высокой стоимости, но и по причине болезненности процедуры.
г) Эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия (ЭТС). Эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия -хирургический метод по разрушению нервов, отвечающих за секрецию пота. Эндоскопическая операция осуществляется предпочтительно для устранения крайних случаев гипергидроза на лице и руках. При потливости стоп особенностью является труднодоступная локализация потостимулирующих нервов; таким образом, здесь была бы необходима более дорогостоящая и трудоемкая абдоминальная операция. ЭТС проводится во многих специальных клиниках с использованием новейших технологий и представляет собой минимально инвазивное хирургическое вмешательство.
ЭТС неэффективна при лечении потливости всего тела.
Разрез брюшной полости, требовавшийся ранее для проведения операции, был заменен привычной на сегодня технологией (минимально инвазивной операцией).
Список возможной медикаментозной терапии представлен в виде таблицы ниже.
д) Повышенное потоотделение стоп (гипергидроз стоп) и неприятный запах. Причины повышенного потоотделения стоп и их неприятного запаха могут быть очень разными.
С одной стороны, часто причиной является недостаточный уход, с другой стороны, - наши современные обстоятельства жизни и определенные анатомические данные. К обстоятельствам жизни, способствующим повышенному потоотделению стоп, относятся:
- закрытая обувь, часто с герметичной подошвой или из синтетики, или и то, и другое;
- синтетические носки, плохо впитывающие влагу (хлопок впитывает влагу в два раза больше собственного веса);
- слишком редкая смена обуви. Пациенты должны менять носки и обувь ежедневно;
- профессиональные факторы: резиновые сапоги, защитная обувь, работа во влажном климате (садоводство, кухня, баня, теплицы и т.д.).
Одни эти предпосылки обеспечивают в обуви влажный биотоп 37°С с влажностью воздуха 100% - идеальные условия для бактерий, вирусов и грибов.
1. Потоотделение стоп. К физиологически-анатомическим факторам относятся:
- около 600 потовых желез на одном квадратном сантиметре подошвы стопы;
- более 250/см2 на тыльной стороне стопы (подобное соотношение есть только на лбу, в подмышечных впадинах и в паховой области);
- из-за обуви и носков влага не испаряется и образует вышеописанный «влажный биотоп» или парниковый климат.
Потовая железа через растровый электронный микроскоп.
е) Почему мы потеем? Потоотделение - важный фактор регулирования температуры тела. Благодаря влажности на коже возникает прохлада от испарения. Без потовых желез мы были бы вынуждены чесаться и ходить с высунутым языком как собаки. Даже без заметного образования пота ежедневно мы теряем около 0,5 литра жидкости. При сильной физической нагрузке или соответствующей температуре окружающей среды производство пота повышается до 5 литров и таким образом обеспечивает необходимое охлаждение.
Данная потеря жидкости должна естественно восполняться. Вышеназванные факторы являются естественными процессами поддержания внутреннего баланса. Существуют другие причины, которые способствуют производству пота и необязательно относятся к нормальной жизни. Это, например:
- гиперфункция щитовидной железы;
- стресс;
- страх;
- гормональные нарушения (климакс);
- острая пища;
- кофе.
Следовательно, сначала необходимо выяснить у пациента, обусловлено ли его потообразование:
- недостаточной гигиеной;
- неправильной обувью или одеждой;
- профессией;
- каким-нибудь заболеванием (здесь нужно привлечь врача);
- неизвестными причинами.
Если нет заболевания, гигиена соблюдается, и пациент уже сотрудничает, есть несколько возможностей помочь ему.
ж) Неприятный запах. Изначально пот здорового человека без запаха. Он состоит почти на 100% (99%) из воды. 1% представляют собой соли, мочевина, аминокислоты и молочная кислота, которые выделяются через кожу. Кожа - это не только защита, но и орган выделения, при определенных заболеваниях она может поддерживать функцию легких и почек. Выделенный пот смешивается с жирами из сальных желез кожи. В этой среде живут бактерии, которые вместе с выделенными продуктами кожи образуют защитную пленку, кислотостойкую защитную оболочку кожи. Эта защитная оболочка, как правило, предупреждает проникновение болезнетворных микробов.
Определенные бактерии возникают на коже в результате потоотделения и разложения пота. При разложении образуется масляная кислота с неприятным запахом.
Бактерии на коже.
Так как обмен веществ у каждого человека индивидуальный, запах тела также индивидуален.
В зависимости от питания, физической активности и т.д. каждый человек образует свой характерный запах, который также способствует индивидуальной для него кожной флоре, определяющей его запах. Так, некоторые люди пахнут «хорошо» или совсем не пахнут.
1. Симптомы. Вне зависимости от возраста, зловонный запах тела, вызванный секретом потовых желез, исходит в основном от стоп, реже — от поврежденной кожи в складках. При поражении стоп болезнь называется «мелкоточечный кератоз» (Keratoma sulcatum). Также заболевание относится к кератогенному гипергидрозу стоп. Помимо «мелкоточечного кератоза», употребляются следующие термины:
- Мелкоточечный кератолиз (Pitted keratolysis).
- Подошвенные точковидные вдавливания (Plantar pitting).
- Подошвенная точечная кератома (Keratoma plantaris sulcatum).
- Кольцевидный кератолиз (Ringed keratolysis).
- Поверхностное невоспаленное поражение стоп (Superficial non-inflammatory lesions of the feet).
- Описание. Подошвенная точечная кератома - это ороговевшие участки кожи в форме ямок, в основном локализованных в областях наибольшей нагрузки на подошвенную часть стопы, характеризующиеся острой болью при ходьбе.
- Причины. На появление заболевания влияет множество факторов, среди которых:
- Кератогенный/бактериальный: усиленная работа потовых желез и разрыв кератиновых волокон бактериями.
- Метаболический: наследственное нарушение обмена аминокислот:
• лейциноз (болезнь кленового сиропа);
• фенилкетонурия;
• синдром недостаточного всасывания метионина;
• триметиламинурия.
- Внешние причины: выделение секрета после употребления продуктов с сильным запахом:
• чеснок;
• витамин В и т. д.
Определенные группы чаще страдают от этого заболевания по отношению к контрольной группе (0,6%). Факторы, способствующие развитию точечной подошвенной кератомы:
- ношение закрытой обуви;
- чрезмерная нагрузка на кожу стоп;
- отсутствие ухода (20,4% среди бездомных людей по отношению к контрольной группе);
- занятия спортом (13,6-30%, в зависимости от вида спорта, по отношению к контрольной группе).
Чаще всего на появление точечной кератомы влияет комплекс факторов, таких как: несоблюдение гигиены стоп, длительное пребывание стоп во влаге, чрезмерная нагрузка на стопы. Эти факторы могли послужить причиной распространенности заболевания среди американских солдат во время Вьетнамской войны, когда в 53 % случаев наблюдались его симптомы.
- Клиническая картина. Клинически проявляется относительно частыми изменениями кожи, однако больной редко обращается к врачу, так как до возникновения неприятного запаха у больного отсутствуют жалобы. Подошвенная кератома практически всегда сопровождается гипергидрозом. Кожа на подошвах стоп - белого цвета, припухшая. При надавливании прощупываются плотные ороговевшие дефекты; участки образуются сначала локализованно, размером в несколько миллиметров, а затем могут разрастись и поразить более обширную площадь. При слабовыраженных симптомах диагностируется, главным образом, случайно или по неприятному запаху.
В более тяжелой форме заболеванию сопутствуют чувство жжения, боль при длительной нагрузке на кожу; в таком случае эти симптомы наталкивают на обращение за помощью к врачу.
- Лечение. На первый план выходит устранение причин заболевания (недостаточная гигиена стоп, неправильно подобранная обувь). Для уничтожения бактерий дерматолог прописывает, как правило, антибиотическую мазь или крем на основе эритромицина. Данные препараты отпускаются из аптек по рецепту врача.
3. Последствия гипергидроза стоп. Гипергидроз может стать причиной не только неприятного запаха, но и неприятных последствий. Поскольку у человека нет сальных желез между пальцами ног, кожа на этих участках не защищена сальным секретом. От чрезмерной потливости кожа стоп набухает, утолщается, теряет прочность и эластичность, что приводит к трещинам, повреждениям кожи между пальцами ног, а это, в свою очередь, создает благоприятную среду для развития бактерий и грибковой инфекции. Таким образом, стопы необходимо обрабатывать жиросодержащими средствами.
4. Лечение. Устранение факторов развития заболевания:
- ежедневное многократное мытье ног;
- отказ от закрытой обуви;
- избегание влажной среды;
- ионофорез (вода, ионизированная положительными электродами для лучшей проводимости глико-пиррония бромида (0,05 %); примерно 0,25 г на 500 мл воды (подробнее см. ниже));
- применение солей алюминия;
- использование ботулотоксина А (ВТХ-А);
- устранение бактерий, вызывающих неприятный запах, при помощи антибиотических мазей.
и) Ионофорез водопроводной воды. Для лечения гипергидроза стоп и ладоней используется введенный Левитом в 1978 году надежный и эффективный способ - ионофорез. Процедура заключается в лечении слабыми токами, поступающими в кожу стоп и ладоней через гидроэлектрический проводник. Посредством ионофореза чрезмерная потливость успешно лечится. Больному потребуются две пластиковые ванночки, в каждую из которых помещается плоский электрод. Больной опускает руки или стопы в ванночки на электроды; процедуру рекомендуется выполнять дважды в день, продолжительность воздействия тока увеличивается от 10 до 15 минут.
По рекомендации врача, в воду можно добавить 0,05-процентный раствор гликопиррония бромида, примерно 0,25 г на 500 мл воды. Гликопиррония бромид служит антихолинергическим средством и замедляет деятельность потовых желез (способствует их холинергической иннервации). Гликопиррония бромид выступает дополнением к ионизированной положительными электродами воде. Электроды необходимо менять местами при каждой процедуре. Также в ножные ванночки можно добавить шалфей, что приносит значительное облегчение. Ионофорез (без добавления гликопиррония бромида и шалфея) эффективен при псориазе и нейродермите на коже ладоней и стоп.
Прибор для ионофореза можно приобрести у врача, при наличии показания, по государственному медицинскому страховому полису, а можно заказать в частном страховом больничном фонде.
Ионофорез водопроводной воды.
Противопоказания к ионофорезу:
- Электронные имплантаты (например, кардиостимуляторы).
- Беременность (отсутствуют данные, гарантирующие безопасность проведения процедуры во время беременности).
- Металлические протезы в области прохождения тока (рука или нога).
- Металлосодержащие внутриматочные устройства (внутриматочная спираль) исключают проведение ионофореза на стопах.
- Значительные повреждения кожи, которые нельзя покрыть вазелином.
Проведение лечения:
- Перед процедурой снять металлические украшения в области воздействия тока (браслеты, кольца, часы).
- Наполнить ванночки так, чтобы при погружении рук или стоп в воде оказалась тыльная сторона пальцев рук или стоп.
- Использовать чистую водопроводную воду без предварительной деионизации.
- Максимальный уровень подачи тока: 5 В/сек.
- На начальной стадии заболевания эффективен 10-дневный курс лечения периодичностью минимум раз в день, далее - три раза в неделю. При поддерживающей терапии - раз в неделю. При лечении дома рекомендуется проводить процедуру два раза в день по 10 минут.
Побочные эффекты:
- Удар током низкого напряжения (эффект электрической изгороди).
- Ощущение покалывания или жара, в зависимости от силы напряжения.
- Покраснения и пузыри после процедуры.
- Электрометки в зонах ношения металлических украшений (кольца, браслеты, часы) во время процедуры.
Рекомендуется вести карту лечения с указанием следующих данных:
- дата лечения;
- сила тока или напряжение;
- полярность;
- наличие или отсутствие гликопиррония бромида;
- особые отметки: переносимость, побочные эффекты, прогресс в лечении.
Ниже приведены конкретные средства медикаментозного и сопутствующего лечения гипергидроза. Перечень не претендует на полноту, а средства, указанные в нем, применяются не только для лечения гипергидроза стоп. Подологам не следует рассматривать данный перечень в качестве рекомендаций по лечению, так как в данном случае это определенно нарушило бы Закон об околомедицинской деятельности (Heilpraktikergesetz). Отличное средство в борьбе с гипергидрозом - кремовый дезодорант для ног «Геволь Мед» (GEHWOL med FuB-Deo-Creme). В его состав входят следующие вещества:
- Масло мануки из Новой Зеландии препятствует размножению бактерий и грибков, в сочетании с маслом австралийского чайного дерева эффективность повышается в 32 раза. Содержит щадящий кожу цинеол, имеет приятный травяной запах.
- Оксид цинка обладает вяжущим (сужает кровеносные сосуды), а также антибактериальным и ранозаживляющим действием.
- Экстракт алоэ вера способствует обновлению клеток кожи, обладает противовоспалительным эффектом, увлажняет и успокаивает кожу, поддерживает ее эластичность.
- Масло жожоба быстро проникает в кожу, обеспечивает ненасыщенными жирными кислотами и способствует проникновению полезных веществ в глубокие слои.
Отдельные ухаживающие компоненты дополняют или усиливают дезодорирующие либо ухаживающие свойства. При регулярном лечении кожа становится эластичной, обеспечивается надежная защита от грибка, надолго устраняется неприятный запах.
На рынке педикюра предлагаются антигидротики. Данный перечень также не претендует на полноту.
Касательно широкого ассортимента предложенных средств в борьбе с гипергидрозом: потребитель должен выбрать средство, наиболее подходящее именно ему. В случае если подолог не наблюдает улучшения от применения средств, имеющихся в его распоряжении, он должен направить клиента к врачу.
