Временная эритема в течение 10 мин после инъекции - нормальная реакция организма. Однако эритема, которая сохраняется более 24 ч, указывает на нарушение микроциркуляции из-за филлера, сжимающего сосуд. Снизить давление филлера и уменьшить эритему можно, растянув кожу в месте инъекции. Таким образом, эритема развивается вследствие сжатия мелких сосудов. Сильное сжатие сосудов может привести к некрозу кожи, поэтому при появлении эритемы необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациента.
а) Этиология. Эритема возникает на небольших участках кожи. Например, при инъекции в область носа давление филлера распространяется на соседние ткани. Если же ввести филлер в кончик носа, все давление приходится на единственный участок, и может появиться эритема.
Имеющийся рубец может нарушить микроциркуляцию, а вокруг установленного ранее имплантата может сформироваться капсула. Любая из этих ситуаций может нарушить микроциркуляцию и привести к эритеме (рис. 1, 2).
Некоторые полуперманентные филлеры, такие как полиметилметакрилат (ПММА) или гидроксиапатит кальция, имеют тенденцию к формированию разделяющего слоя и могут нарушить микроциркуляцию, поэтому повторно вводить подобные препараты следует с осторожностью (рис. 3).
Рисунок 1. Эритема у пациента, перенесшего открытую ринопластику, и уменьшение крыльев носа. После введения 0,2 мл филлера на основе ГК эритема сохранялась в течение 2 нед. и самопроизвольно исчезла через 2 мес. Эритема быстро появляется после ринопластики из-за изменений сосудистой сети, (a) До процедуры; (b) сразу после инъекции; (c) через 2 нед. после инъекции сохраняется локальная эритема; (d) отсутствие эритемы через 2 мес. после инъекции.
Рисунок 2. Эритема у пациента, многократно перенесшего открытую ринопластику. Гиалуронидаза способствовала исчезновению эритемы. Фиброзная ткань из-за предыдущей множественной открытой ринопластики. Введено 0,1 мл филлера на основе ГК в кончик носа, который сразу побелел. Через 3 дня после появления эритемы в проблемную область ввели гиалуронидазу. (a) До процедуры; (b) сразу после инъекции; (c) эритема через 3 дня после инъекции; (d) отсутствие эритемы через 3 нед. после инъекции.
Рисунок 3. У пациента, которому ранее ввели филлер на основе ПММА, после инъекции в тот же участок филлера на основе полиакриламидного геля появилась эритема, которая самопроизвольно исчезла через 3 мес. (a) До процедуры; (b) через 10 дней после инъекции; (c) через 14 дней после инъекции; (d) через 3 мес. после инъекции.
Рисунок 4. Удаление филлера. Аспирация иглой у пациента, которому 7 лет назад было выполнено увеличение носа с помощью филлера на основе полиакриламидного геля.
б) Лечение. Поскольку эритема вызвана нарушением микроциркуляции вследствие сдавливания, следует как можно быстрее выполнить декомпрессию, чтобы предотвратить некроз кожи. Интенсивная декомпрессия проводится:
- при мгновенном побелении кожи,
- прогрессирующей эритеме в течение 10 мин после инъекции,
- сильном ощущении напряжения в месте инъекции,
- усиливающейся боли и эритеме в течение 2 дней после инъекции.
Методы декомпрессии зависят от свойств филлера.
Гиалуронидазу используют при введении филлера на основе ГК. Если принимается решение о растворении филлера, следует использовать достаточное количество гиалуронидазы. Если оставить некоторое количество филлера для поддержания формы, все равно разовьется некроз кожи. Следует убрать весь объем введенного филлера, оставить кожу для стабилизации и повторно ввести филлер. Добавление 1-1,5 см3 физиологического раствора на один флакон порошка гиалуронидазы (1500 ME) позволит уменьшить давление раствора.
Филлер на основе ПММА или полиакриламидного геля удаляют путем аспирации иглой 18G (рис. 4).
Рисунок 5. Удаление филлера на основе гидроксиапатита кальция (до 2 нед.). (а) Удаление филлера иглой 18G путем аспирации; (b) шприц с удаленным филлером.
Рисунок 6. Удаление филлера на основе гидроксиапатита кальция (после 2 нед.). Через 2 нед. после инъекции филлер на основе гидроксиапатита кальция становится плотным и его нельзя удалить иглой путем аспирации. В таких случаях требуется операция. Удаление плотного филлера на основе гидроксиапатита кальция через 3 мес. после инъекции.
Рисунок 7. Удаление филлера на основе гидроксиапатита кальция (после 2 нед.). При открытой ринопластике видны частицы гидроксиапатита кальция, встроенные в окружающую ткань. (a) Через 6 мес. после инъекции; (b) удаленные частицы гидроксиапатита кальция.
Рисунок 8. Филлер на основе коллагена введен для коррекции слезной борозды. Через 3 мес. после инъекции заметно уплотнение.
Филлер с гидроксиапатитом кальция остается в жидком состоянии до 2 нед. По мере абсорбции гелевых носителей филлеры уплотняются. Именно поэтому препарат можно удалить путем аспирации только до истечения 2 нед. (рис. 5-7).
Филлер на основе ПММА можно удалить путем аспирации через 1-2 нед. после инъекции. При более длительном сроке требуется хирургическое вмешательство. Образуются очень плотные частицы, называемые искусственной костью, которые встраиваются в нормальную ткань и затрудняют удаление.
Филлеры на основе коллагена также становятся более плотными через 1-2 дня после инъекции. После этого их также трудно удалить путем аспирации (рис. 8).
Чтобы предупредить более серьезные ишемические повреждения, после декомпрессии следует применить антибиотики и противовоспалительные препараты. При незначительной ишемии эритема исчезает сразу после декомпрессии, при тяжелой - может возникнуть деэпителизация или инфекция.
