Обычно филлер остается в месте введения, но может и смещаться. Миграция филлера бывает немедленная и отсроченная.
а) Причины:
1. Немедленная миграция. Мгновенное смещение филлера обычно вызвано неправильной техникой инъекции, то есть введением препарата с высоким давлением, без наружного ориентира. Можно избежать миграции филлера, если ограничить область его распространения наружным давлением.
При введении филлер легче всего проникает в ткань с наименьшим сопротивлением. Это происходит, если инъекция выполняется при сильном давлении. Например, при коррекции носогубных складок филлер обычно размещается выше носогубной складки, поскольку ткани здесь мягче. Если инъекция выполняется с высоким давлением, филлер может оказаться в заднем отделе верхней челюсти. Поэтому при коррекции носогубных складок следует снаружи оказывать давление на участки, в которые не должен распространяться филлер. Врач должен постоянно проверять, правильно ли филлер наполняет мягкие ткани.
Иногда филлер можно обнаружить на расстоянии от места инъекции. У одного пациента, которому выполняли коррекцию носогубных складок, после процедуры появился отек верхней губы. Очевидно, в подкожном слое сформировался туннель, по которому сместился введенный филлер. Филлер немедленно удалили из верхней губы, но потребовалось удалить и остальную часть препарата, так как со временем он также может мигрировать по туннелю.
Таким образом, очень важно контролировать расположение филлера в период между процедурами, а при введении направлять его, применяя внешнее давление. Инъекции иглами меньшего калибра следует выполнять с особой осторожностью, поскольку при этом требуется большее давление.
Также важна плотность тканей. Мягкие ткани лучше поддаются наполнению, поэтому филлер в них вводится с меньшим давлением, что снижает вероятность миграции. Однако для наполнения плотных тканей при инъекции требуется высокое давление и введение большего объема препарата, что повышает риск его миграции.
Рисунок 12. Миграция филлера на основе ГК - феномен туннелирования. Филлер с высокой вязкостью имеет тенденцию мигрировать по туннелю. Через 7 мес. после увеличения лба: (а) филлер, заметный в нижней части туннеля в подкожном слое; (b) филлер, заметный в нижней части туннеля подкожного слоя; (с) филлер, заметный в верхней части туннеля. Филлер может легко мигрировать при манипуляциях пациента.
Рисунок 13. Миграция и удаление филлера на основе ГК: филлер сместился в область переносицы, из-за чего она расширилась, и был удален: (а) До удаления; (b) после удаления.
Рисунок 14. Миграция филлера на основе полиакриламидного геля в область переносицы и через 1 мес. после его удаления: до и после удаления (a-d).
Рисунок 15. Миграция и удаление филлера на основе полиакриламидного геля - эффект туннелирования. Филлер сместился вверх после того, как пациент выполнил самомассаж. Филлер удалили иглой путем аспирации. (а) Миграция филлера; (b) через 4 дня после удаления филлера; (с) через 2 нед. после удаления.
Рисунок 16. Миграция филлера на основе ГК. Филлер ввели для увеличения передней части подбородка, и сразу после инъекции результат был хорошим. Через 2 мес. отмечалось смещение филлера, связанное с его особенностями и активностью подбородочной мышцы: (а) До инъекции; (b) сразу после инъекции; (с) через 2 мес. после инъекции.
2. Отсроченная миграция:
- Вмешательство пациента. Наиболее распространенная причина миграции филлера - вмешательство пациента. Как правило, филлеры достаточно вязкие и при давлении могут видоизменяться. Вероятно, пациент захочет придать обработанной области форму, как это делает врач сразу после инъекции. Но такое вмешательство может привести к смещению филлера.
После миграции филлера и из-за уменьшения созданного объема возникает депрессия ткани. Это может произойти с высококогезионными филлерами, поскольку такой препарат должен хорошо интегрироваться в ткань, а не формировать комок (рис. 12).
В таких участках, как нос, носогубные складки, лоб и подбородок, ткани более плотные. Поэтому после инъекции следует предупредить пациента о возможности смещения филлера при давлении на них (рис. 13-15).
- Миграция, связанная с особенностями филлера. Миграция различных филлеров, связанная с их особенностями, обычно происходит в области носа или подбородка. Ожидается, что в этих областях филлер сохранит форму, несмотря на высокое давление. Мягкие филлеры сначала поддерживают нужную форму, но со временем ее границы расширяются. Филлер в области подбородка с высокой вероятностью может мигрировать в связи с активностью подбородочной мышцы (рис. 16).
Это происходит и при введении мягких филлеров для коррекции носа. Обычно в области носа выделяют переносицу, надкончиковое углубление и кончик носа (рис. 17).
Рисунок 17. Точки введения филлера в области носа: (a) до инъекции; (b) после инъекции: переносица, надкончиковое углубление, кончик носа.
Рисунок 18. Горизонтальная миграция филлера на основе полиакриламидного геля. После инъекции постепенно изменяется форма носа. Сразу после инъекции и через 2 нед. нос выглядел ровным, но филлер сместился к корню носа, приподняв область переносицы, и мигрировал к кончику, расширив его. Анфас: (a) до инъекции, сразу после, через 2 нед. и через 10 мес.; профиль: (b) до инъекции, сразу после, через 2 нед. и через 10 мес.; снизу: (c) до инъекции, сразу после, через 2 нед. и через 10 мес.
Рисунок 19. Вертикальное смещение и удаление филлера на основе полиакриламидного геля: филлер введен в крыльный хрящ, но после смещения удален; (а) до инъекции; (b) через 2 нед. после инъекции; (c) через 8 мес. после инъекции заметна подкожная миграция филлера; (d) через 26 мес. после инъекции сместилось еще больше филлера и цвет кожи изменился на голубой (эффект Тиндаля); (е) через 17 мес. после удаления филлера путем аспирации; (f) удаленный филлер.
Рисунок 20. Введение в лоб филлера на основе ГК и его смещение из-за активности лобной мышцы и корругатора: (a, b) до инъекции и через 1 мес. после - смещение филлера вверх в спокойном состоянии пациента; (c, d) до инъекции и через 1 мес. после - смещение филлера при сокращении лобной мышцы; (e, f) до инъекции и через 1 мес. после - смещение филлера при сокращении корругатора.
Рисунок 21. Смещение филлера из-за активности лобной мышцы и корругатора. Через 2 нед. после введения в лоб филлера на основе ГК неровности поверхности кожи были устранены. После введения филлера в область лба можно ввести ботулотоксин: (а) До инъекции; (b) через 2 нед. после инъекции заметно смещение филлера при сокращении лобной мышцы и корругатора; (с) через 1 нед. после введения в лобную мышцу и корругатор ботулотоксина для коррекции неровностей поверхности кожи; (d) до процедуры, через 1 нед. после введения ботулотоксина в лобную мышцу заметно уменьшение морщин; (е) до процедуры, через 1 нед. после введения ботулотоксина в корругатор видно уменьшение глабеллярных морщин и исчезновение миграции филлера.
Филлер, введенный в надкончиковое углубление, часто смещается к переносице или кончику носа, поскольку ткань в этой области тоньше, чем на переносице или кончике носа. По сравнению с филлерами на основе ГК миграция перманентных филлеров происходит постепенно (рис. 18).
Филлер может смещаться горизонтально и вертикально. Обычно это заметно на кончике носа (первая точка введения филлера). Филлер вводится поверхностно, над крыльным хрящом, но мигрирует в мягкие ткани. Это может быть заметно, если кожа относительно тонкая или пациент сжимает кончик носа (рис. 19).
- Миграция, вызванная мышечной активностью. Обычно смещается филлер, введенный в лоб. Миграцию вызывает активность лобной мышцы и мышцы, сморщивающей бровь (рис. 20).
Следует сфотографировать пациента до процедуры при разном выражении лица. Неровности на поверхности кожи в области лба следует сравнить с этой фотографией, а для устранения неровностей ввести ботулотоксин (рис. 21).
