Обструкция сосудов может быть локальной или генерализованной. Обширная обструкция сосудов может привести к таким тяжелым осложнениям, как слепота и эмболия сосудов головного мозга.
а) Этиология. Локальная обструкция сосуда обычно вызвана его компрессией, а не окклюзией частицами филлера. В таких случаях обычно затрагиваются не крупные, а мелкие сосуды и сосудистая сеть, расположенная поверхностнее подкожного слоя и больше подверженная компрессии.
При окклюзии крупных сосудов симптомы, как правило, обширнее и проявляются в местах разветвления сосудов. Окклюзия крупных сосудов вызывается эмболией или компрессией. Но такие сосуды обычно расположены в более глубоком слое жировой клетчатки, давление крови в них высокое, поэтому они менее подвержены окклюзии вследствие компрессии.
Самая серьезная проблема возникает, когда филлер вводят непосредственно в сосуд и эмбол попадает в сосуды глаз или мозга. Если филлер вводится под давлением, которое приводит к регургитации, частицы филлера проникают в артерии глаз или мозга. В таблице 6 приведены факторы риска, связанные с эмболами филлера.
Риск введения филлера в сосуд повышается при малом диаметре иглы. Известно, что при внутривенной инъекции более тонкой иглой легче попасть в вену. Введение филлера тонкой иглой может привести к эмболии из-за большей вероятности попасть в сосуд и относительно высокого давления при выдавливании препарата.
б) Симптомы:
1. Локальная окклюзия сосудов. Локальная окклюзия сосуда обычно возникает из-за компрессии подкожной сосудистой сети введенным филлером. Симптомы локальные, кожа над наиболее сдавленным участком, как правило, сильно краснеет. Интенсивность покраснения зависит от интенсивности компрессии. Обычно такие участки сначала белеют. Локальная компрессия сосудистой сети приводит к побелению кожи из-за ишемии, которая способствует высвобождению таких медиаторов вазодилатации, как гистамин, и изменению цвета кожи на красный и лиловый. Если давление не ослабевает, через 48 ч развивается инфекционный некроз.
2. Обширная окклюзия сосудов. Обширная окклюзия сосудов возникает, если магистральные сосуды или сдавливаются при компрессии, или закупориваются частицами филлера. При этом поражаются более глубокие сосуды, чем при локальной окклюзии. Вероятно, это происходит из-за наличия у сосудов ветвей. Сначала поражаются относительно крупные сосуды, затем - их ветви. В месте инъекции может возникнуть воспаление, а поражение периферийных ветвей может привести к ишемии. Область побледнения кожи будет больше, чем при локальной окклюзии, и возникнет ливедо (пурпурный сетчатый сосудистый рисунок). Если компрессию не устранить, скорее всего, разовьется инфекционный некроз.
3. Окклюзия периферических сосудов. Окклюзия периферических сосудов происходит, если частицы филлера попадают в артерии известной локализации. Локализация точек инъекций и пораженных артерий представлена в таблице 7.
Филлер, попавший в эти артерии, может преодолеть артериальное давление, достичь артерий глаз или мозга и привести к слепоте или ишемическому инсульту. Симптомы — слепота и неврологические нарушения - появляются сразу, и необходимо немедленно приступить к экстренной терапии. Однако специальных методов лечения таких осложнений не существует.
в) Лечение:
1. Лечение локальной обструкции. Прогноз зависит от того, насколько быстро проводится декомпрессия. При инъекциях филлера на основе ГК для декомпрессии вводят гиалуронидазу. Для разведения одного флакона, содержащего 1500 ME гиалуронидазы, обычно используют 1-1,5 мл физиологического раствора. При ишемии рекомендуется ввести один флакон гиалуронидазы. Например, если подозревается компрессия сосудов кончика носа, после инъекции 0,1-0,2 мл филлера следует ввести 0,5 мл гиалуронидазы и осторожно выполнить массаж. Массаж необходим для распространения гиалуронидазы, так как иначе филлер не разрушится. Массаж следует выполнять очень осторожно, чтобы не повредить уязвимые ткани.
Проблема возникает, если ишемия выявлена не сразу и уже развивается некроз. Тем не менее следует ввести гиалуронидазу. При раневой инфекции необходимо вводить гиалуронидазу очень осторожно, чтобы избежать дальнейшего распространения инфекции. Рекомендуется развести гиалуронидазу половиной дозы физиологического раствора и ввести точно в место нахождения филлера. Перед инъекцией гиалуронидазы следует удалить пустулу и предотвратить повреждение нормальной ткани.
Поврежденные ткани следует максимально сохранять: они служат каркасом при заживлении, что важно для дальнейшего прогноза. Важно сохранить жизнеспособную ткань, очень осторожно удалить пустулы и наложить на рану марлевую повязку на основе вазелиновой мази. Как упоминалось ранее, если рана подсушена, формируется струп, который препятствует оттоку гноя и способствует образованию атрофического рубца. Поэтому рана не должна высыхать.
Антисептики типа повидон-йода довольно токсичны, поэтому их следует применять только при признаках определенных инфекций.
Перед наложением повязки необходимо выполнить дренаж пустул и удалить экссудат. Затем на рану накладывают марлевую повязку на основе вазелиновой мази, чтобы избежать слипания высохшей марли и экссудата. Повязку меняют до тех пор, пока не исчезнут пустулы и экссудат. Если инфекция пошла на спад, используют минимальную повязку, чтобы способствовать заживлению раны. А затем, при эпителизации, повязка должна полностью покрывать рану, чтобы защитить поврежденные ткани.
Перевязку следует проводить до завершения реэпителизации. Необходимо объяснить пациенту, как можно предотвратить гиперпигментацию. Поствоспалительная гиперпигментация может сохраняться в течение 2 мес., но затем обычно восстанавливается нормальный цвет кожи. Поскольку УФ-излучение способствует сохранению гиперпигментации, необходимо использовать солнцезащитный крем.
2. Лечение обширной обструкции сосудов. При подозрении на обширную обструкцию сосудов следует немедленно провести декомпрессию и наложить асептическую повязку. За счет резервных возможностей коллатеральной микроциркуляции активное своевременное лечение может привести к лучшим результатам, чем локальная компрессия.
3. Лечение обструкции периферических сосудов. Пациентов с нарушением зрения или ишемическим инсультом следует немедленно госпитализировать. Недавно для лечения были предложены ретробульбарные инъекции гиалуронидазы, но метод неоднозначен. Также был предложен массаж глаз, но научных подтверждений его эффективности нет.
