Дряблая, обвисающая кожа — нежелательный, однако неизбежный признак старения. Эти изменения особенно неприятны на коже лица и шеи, где в результате образуются глубокие статичные морщины. Традиционно использовались хирургические методы, суть которых заключается в удалении кожи и наложении подтягивающих швов для устранения ее избытка, а также репозиции оставшейся кожи с целью формирования структуры и внешнего вида молодого лица. Чаще всего эти процедуры включают подтяжку кожи лица или шеи, которые чаще проводят одновременно для достижения лучших результатов.
Кроме того, в связи с эпидемией ожирения и изменением тонуса и гладкости кожи после потери веса в последние годы резко возросла потребность в подтяжке кожи других областей тела. Несмотря на то что инвазивные хирургические процедуры остаются золотым стандартом лифтинга и удаления больших объемов кожи, многие пациенты обеспокоены сроками нетрудоспособности, заживления и стоимостью лечения. Как следствие, люди все чаще обращаются к неинвазивным методам для подтяжки дряблой кожи и минимизации процессов старения, а косметические процедуры, направленные на лифтинг кожи, стали применяться все шире.
Существует несколько методов неинвазивных процедур для достижения подтянутости кожи. К наиболее часто используемым технологиям относятся лазерные, радиочастотные (РЧ) методы и ультразвук. Эти неинвазивные методы лечения больше подходят для пациентов с легкой или умеренной степенью снижения эластичности кожи.
Пациенты с выраженной степенью, такой как при формировании брылей, как правило, лучше подходят для хирургического лифтинга. И хотя между этими новыми неинвазивными технологиями существуют значительные различия, в целом они предназначены для подтяжки имеющейся кожи путем ее контролируемого нагревания, стимуляции ремоделирования коллагена и неоколлагеногенеза. У каждой технологии есть свои преимущества и недостатки, поэтому не существует единого оптимального для всех пациентов метода. Кроме того, часто бывает трудно предугадать, кому из пациентов лучше подойдет та или иная процедура.
Поэтому важно владеть всеми технологиями, чтобы иметь возможность предложить каждому пациенту лечение, способное достичь наилучшего косметического эффекта.
Необходимо запомнить, что многие из методов лечения, обсуждаемых в данной статье на сайте, могут не быть специально одобрены FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) для подтяжки кожи; а вместо этого будут одобрены для других целей, например для глубокого дермального прогрева или уменьшения выраженности целлюлита. Поэтому многие из обсуждаемых здесь методов лечения могут представлять собой неявные показания для применения этих устройств. Кроме того, в данной статье на сайте мы не будем останавливаться на неинвазивных контурных технологиях воздействия на жировую ткань; они обсуждаются в других разделах книги.
а) Научные основы строения коллагена. Старение приводит к повреждению коллагена, которое проявляется в виде фрагментации коллагеновых волокон и солнечного эластоза. Это происходит в результате внешнего повреждения, такого как воздействие солнца и курение, а также внутренних воздействий, включая генетические особенности. Технологии подтяжки тканей заключаются в прогреве дермы с целью уплотнения имеющегося поврежденного коллагена и стимуляции неоколлагеногенеза. Поэтому важно иметь научное представление о строении коллагена.
Коллаген имеет тройную спиральную структуру, скрепленную межслойными водородными связями. Когда коллаген нагревается, эти связи разрушаются, позволяя спирали раскручиваться. Когда спираль раскручивается, витки укорачиваются и сжимаются. Затем водородные связи восстанавливают в ней более компактную, сжатую структуру. Обычно гистологически эти коллагеновые волокна имеют больший диаметр и меньшую длину. Контролируемое нагревание также стимулирует образование нового коллагена (неоколлагеногенез), что в дальнейшем способствует разглаживанию ткани.
Денатурация коллагена зависит от времени и температуры: более высокие температуры связаны с меньшим временем воздействия, но это может приводить к излишнему дискомфорту пациента и повышенному риску термических ожогов. Более низкие температуры требуют длительного времени воздействия, но могут оказаться безопаснее. Несмотря на то что у всех технологий схожая цель, точный механизм воздействия, посредством которого они достигают контролируемого нагревания коллагена, отличается, и также различается длительность экспозиций.
б) Охлаждение эпидермиса. Неинвазивные технологии лифтинга кожи пытаются сфокусировать нагревание дермы для ремоделирования имеющегося коллагена и стимуляции неоколлагеногенеза. Несмотря на то что в технологиях есть усовершенствованные методы фокусировки тепла, остается некоторый неспецифический объем нагревания окружающих тканей. Это создает определенные трудности, поскольку неспецифический нагрев эпидермиса может приводить к термическим ожогам, диспигментации, также возможно формирование рубца. В результате многие технологии подразумевают применение устройств для охлаждения эпидермиса с целью сокращения этих рисков.
Существует несколько различных типов эпидермальных охлаждающих устройств, включая динамическое охлаждение (распыление) и контактное охлаждение (с использованием охлаждающих элементов Пельтье). При выборе неинвазивного аппарата для лифтинга поставщики должны хорошо понимать правильное функционирование механизмов охлаждения данного устройства, чтобы обеспечить безопасную и эффективную подтяжку кожи своих пациентов.
в) Подбор пациента. Отбор и разъяснительная работа с пациентами важны для правильного применения неинвазивных приборов лифтинга кожи. В целом эти устройства лучше всего работают у пациентов с легкой или умеренной степенью снижения эластичности кожи, нуждающихся в подтяжке кожи лица либо иной области. Пациенты со значительным избытком кожи — таким, как брыли, носогубные складки, глубокие морщины или чрезмерный объем кожи на теле — не являются идеальными кандидатами. У них можно добиться некоторого разглаживания кожи при помощи неинвазивных технологий, но гораздо лучше использовать инвазивный хирургический метод для достижения клинически более выраженного лифтинга.
Пациентов также следует информировать о возможных исходах неинвазивного лифтинга кожи. Очень важно, чтобы у них были сформированы реалистичные ожидания. Необходимо обратить внимание на то, что степень улучшения трудно предугадать. Если пациент ожидает от неинвазивной процедуры по подтяжке кожи такого же результата, как после хирургического лифтинга лица или абдоминопластики, он неизбежно будет разочарован. Таких пациентов либо не следует лечить, либо врачу нужно убедиться, что они достаточно осведомлены, чтобы сформировать у них реалистичные ожидания. Пациентов также необходимо предупреждать, что при определенных технологиях им, вероятно, потребуется несколько процедур в течение длительного времени для достижения наилучшего результата.
Пациенты с легкой или умеренной степенью снижения эластичности кожи и реалистичными ожиданиями в отношении лечения получат наибольшую пользу от неинвазивного лифтинга. Выбирая подходящих пациентов и правильно информируя их, врачи могут помочь им достичь желаемых результатов.
г) Лазерные устройства. Лазерные устройства (световой амплификации с помощью индуцированного излучения) были одними из первых технологий, разрешенных FDA для подтяжки кожи. Лазеры производят монохроматический интенсивный когерентный свет. Лазерное воздействие на ткани обычно определяется теорией селективного фототермолиза. Согласно методике селективного фототермолиза, в коже присутствуют четыре основных хромофора: вода, меланин, оксигемоглобин и дезоксигемоглобин.
Основной принцип селективного фототермолиза заключается в том, что мишень можно определенным образом нагреть путем использования лазера с длиной волны, селективно поглощаемой целевым хромофором, с достаточной энергией для прогрева целевой ткани и соответствующей длительностью импульса для концентрации энергии в ней, с минимизацией нежелательного распространения энергии на окружающие ткани.
Для того чтобы нагревать коллаген и эффективно ремоделировать его, необходимо в качестве хромофора использовать воду дермального слоя. Существует несколько длин световых волн, которые могут быть направлены на воду, и соответственно несколько длин волн, которые теоретически должны стимулировать ремоделирование коллагена и неоколлагеногенез.
Изначально изучали применение полностью абляционных лазеров, таких как диоксид углерода (CO2) и эрбий:иттрий-алюминий-гранат (Er:YAG) для разглаживания ткани. Несмотря на то что эти абляционные лазеры были очень эффективны для уменьшения морщин и поверхностных изменений, результаты в разглаживании кожи были более скромными и скорее могли быть отнесены к заживлению ран, а не к ремоделированию коллагена. Кроме того, с традиционной абляционной шлифовкой связан период заживления в несколько недель, что делает ее менее привлекательной для пациентов. В попытках уменьшить период нетрудоспособности после воздействия полностью абляционных лазеров были разработаны фракционные неабляционные и абляционные технологии.
Эти фракционные технологии действуют только на часть поверхности эпидермиса, так называемые микротермальные зоны. Воздействуя только на часть поверхности кожи, обычно от 5 до 25%, можно уменьшить период нетрудоспособности и заживления, связанного с абляционной лазерной шлифовкой. Фракционные абляционные лазеры можно использовать для эффективного устранения морщин, неровностей поверхности, при меланодермии и многих других показаниях; однако их эффективность в разглаживании кожи остается умеренной. Фракционные абляционные лазеры более подробно описываются в другой части книги, и далее не будут обсуждаться в этом разделе.
Неабляционные инфракрасные лазеры (длина волны 750 нм — 1 мм) стали широко использоваться для неинвазивной подтяжки кожи. Эти лазеры в качестве основного хромофора действуют на дермальную воду. Существует несколько причин для использования инфракрасного излучения для лифтинга кожи. Во-первых, глубина проникновения лазера прямо пропорциональна длине его волны: чем длиннее световая волна, тем глубже она проникает. Во-вторых, более длинные волны хуже поглощаются меланином; это означает, что длины инфракрасных волн не поглощаются меланином эпидермиса и риск термических ожогов эпидермиса снижается. В-третьих, при меньшем поглощении света эпидермальным меланином инфракрасные лазеры генерируют поток энергии, более эффективный на уровне дермального коллагена — основной мишени при лифтинге ткани.
Наконец, инфракрасные лазеры не вызывают абляцию (удаление) эпидермиса, тем самым значительно сокращая период нетрудоспособности и заживления.
Исходными инфракрасными приборами для лифтинга были лазеры с длиной волны в середине инфракрасного диапазона. В одном из ранних устройств использовался Nd:YAG-лазер с длиной волны 1320 нм, нацеленный на дермальную воду (CoolTouch, CoolTouch Corporation, Розвилл, Калифорния). Однако при клиническом исследовании этот прибор способствовал минимальному или умеренному уменьшению морщин. Аналогичным образом был разработан диодный лазер с длиной волны 1450 нм для лечения угревой сыпи и дермального ремоделирования (SmoothBeam, Syneron Inc., Ирвин, Калифорния). Опять же, в клинических исследованиях было отмечено легкое уменьшение лицевых морщин после нескольких процедур, наряду с возможным усилением синтеза коллагена.
Эти устройства способствовали умеренному улучшению тонуса кожи, структуры, а в некоторых случаях — ее разглаживанию. В последнее время были разработаны широкополосные инфракрасные приборы для повышения клинической эффективности. Была сконструирована широкополосная инфракрасная лампа с длиной волны от 1100 до 1800 нм, которая обеспечивает прогрев кожи на глубину от 1 до 2 мм (Titan, Cutera, Брисбен, Калифорния). Благодаря встроенному эффективному охлаждению до и после, можно использовать длительный мультисекундный цикл нагрева. Благодаря этим усовершенствованиям широкополосный инфракрасный прибор может обеспечивать эффективную неинвазивную подтяжку кожи.
Лазеры на основе эрбиевого стекла были также разработаны для воздействия на дермальный коллаген. В Fraxel restore (Solta Medical Inc., Хэйворд, Калифорния) используется 1550 нм легированное эрбием волокно для воздействия на дермальную воду; в этом приборе применяется неабляционный фракционный фототермолиз для доставки энергии лазера через термически ограниченные микротермальные зоны. Существует еще одно устройство, использующее лампу-вспышку с особым легированным эрбием на фосфатном стекле материалом, для генерации волны длиной 1540 нм (насадка Luxl540, Palomar Medical Technologies Inc., Берлингтон, Массачусетс). В нем также используется метод фракционной доставки для воздействия на дерму.
Приборы из эрбиевого стекла можно применять при лечении мимических и глубоких морщин, шрамов от угревой сыпи и множества других проблем. Они также могут умеренно влиять на разглаживание кожи при прогреве дермы.
д) Клинические исследования. Инфракрасные лазеры с целью подтяжки кожи (1100-1800 нм) лучше всего применять у пациентов, нуждающихся в легкой и умеренной коррекции мимических морщин и тонуса кожи, а также в ее разглаживании. Пациенты, требующие более радикальной коррекции, скорее подходят для хирургических вмешательств. Зачастую до начала лечения трудно предугадать степень улучшения.
В клиническом испытании широкополосного инфракрасного прибора (Titan, Cutera, Брисбен, Калифорния) наибольшее разглаживание кожи отмечалось над скуловой областью, шеей и телом нижней челюсти; однако средняя подтяжка в этих областях составила 10, 10 и 12% соответственно. В другом клиническом исследовании дряблой кожи азиатского типа 23% пациента отметили легкую подтяжку кожи, 15% отметили умеренное улучшение и 54% сообщили о значительном улучшении через 3 мес после курса процедур. Это еще раз подчеркивает, что хотя и можно достичь лифтинга кожи, применяя широкополосные инфракрасные приборы, однако в большинстве случаев эти улучшения легкие либо умеренные, а результаты лечения пациентов широко варьируют.
Системы из эрбиевого стекла (Fraxel restore, Solta Medical, Хэйворд, Калифорния) также можно использовать для получения эффекта легкого и умеренного лифтинга (рис. 1). В исследовании азиатских пациентов с рубцами после акне снимки их лиц проанализировали с помощью компьютерной программы, чтобы распознать, была ли достигнута подтяжка кожи помимо коррекции рубцов после серии процедур неинвазивным лазером на основе эрбиевого стекла. Лазеры на легированном эрбием волокне можно также использовать для коррекции фотоповреждений, нарушений пигментации кожи и морщин. При исследовании 50 пациентов достигли значительного улучшения фотоповрежденной кожи лица и кожи других областей (рис. 2), включая сокращение морщин.
Рисунок 1. Клинические результаты, демонстрирующие подтяжку кожи и сокращение морщин после двух процедур неинвазивным прибором с длиной волны 1550 нм
Рисунок 2. Уменьшение клинических признаков фотоповреждения кожи грудины после двух процедур неинвазивным прибором с длиной волны 1550 нм
Однако другие авторы отметили, что если поверхностные морщины можно уменьшить при помощи неабляционного фракционного эрбиевого лазера, умеренные и более глубокие морщины не сокращаются так же значительно, как при использовании предыдущих методов абляционного лазерного лечения. Вследствие этого многие врачи считают методы неабляционного фракционного лазерного лечения лучшим способом для устранения поверхностных диспигментаций, фотоповреждений и поверхностных морщин. Можно отметить также легкое разглаживание кожи после воздействия неабляционного фракционного эрбиевого лазера, но выраженного лифтинга вряд ли удастся достичь. А значит, эти технологии могут стать хорошей возможностью для пациентов, нуждающихся в легком и умеренном лифтинге с одновременным устранением фотоповреждений.
е) Подготовка пациентов и побочные эффекты. Протоколы и алгоритмы лечения разрабатывались в течение многих лет с тех пор, как эти приборы были сконструированы. Первоначально многие из устройств использовали однопроходный однократный протокол лечения с высокими уровнями энергии. К сожалению, самые высокие уровни энергии могут усилить дискомфорт, риски термических ожогов и рубцевания. В современных алгоритмах лечения используются процедуры с более низкой энергией и многократным прохождением. Многие из приборов требуют проведения от двух до четырех отдельных процедур для достижения эффекта.
К побочным эффектам инфракрасных лазеров относят легкую эритему и возникающий сразу после лечения отек, которые обычно быстро проходят. Несмотря на то что новые протоколы снизили риск серьезных отрицательных последствий, по-прежнему существует вероятность возникновения термических ожогов и рубцов, особенно если система охлаждения во время лечения этим прибором не функционирует должным образом.
ж) Радиочастотные устройства. Радиочастотные (РЧ) устройства — независимые от хромофора источники сфокусированного тепла. Эти приборы используют осциллирующий ток, который проходит через тканевую мишень. Переменный поток электричества вызывает повышенную вибрацию молекул и трение, которые в свою очередь приводят к нагреванию. Различные РЧ-устройства используют разные частоты, но большинство приборов для лифтинга настроены на частоты в диапазоне мГц. Частота РЧ-устройства влияет на глубину проникновения в ткани, при помощи приборов с более низкой частотой обычно достигают большей глубины проникновения и прогревания. Поскольку РЧ-нагрев не зависит от определенной молекулы, поглощающей энергию, он не подчиняется принципу селективного фототермолиза и, следовательно, не зависит от хромофора.
Эта особенность полезна тем, что использование радиочастот безопасно для всех типов кожи, даже V и VI.
На рынке существует большое количество различных РЧ-приборов, и в ближайшие годы оно будет расти. Вместо того чтобы специально фокусироваться на каждом из них, мы сгруппируем устройства по нескольким категориям. Во-первых, РЧ-приборы можно разделить на основании их полярности: монополярный, биполярный и мультиполярный. В монополярных устройствах используется один положительный полюс, встроенный в насадку и заземляющий (возвратный) электрод, размещенный где-нибудь на теле пациента. При такой схеме ток поступает от насадки в тело пациента и выходит через возвратный электрод. Монополярные приборы теоретически обеспечивают большую глубину проникновения, чем биполярные и мультиполярные, однако обладают повышенным риском нежелательного распространения тока по всему телу.
В биполярных РЧ-приборах, напротив, используется насадка, имеющая как положительные, так и отрицательные полюса, для формирования замкнутой электрической цепи с фиксированным расстоянием между положительным и отрицательным электродами. Расстояние между двумя электродами помогает определить предельную глубину проникновения РЧ-энергии, которую обычно считают равной половине расстояния между электродами. От биполярных РЧ-приборов энергия не может проникать так глубоко, как от монополярных, но они более безопасны благодаря замкнутой контролируемой электрической цепи.
Кроме того, были разработаны относительно новые устройства, известные как мультиполярные РЧ-устройства. Эти многополюсные приборы лучше всего рассматривать как последующий вид биполярного устройства. В них используются несколько биполярных электродов, расположенных на разных расстояниях друг от друга.
Когда устройство высвобождает РЧ-энергию от нескольких пар биполярных электродов, оно эффективно прогревает дерму на разных уровнях. Новые мультиполярные приборы вполне могут повысить эффективность лечения за счет воздействия на разные уровни глубины, которых можно достичь при однократной процедуре.
Помимо полярности, РЧ-устройства можно разделить по принципу доставки энергии. Радиочастотную энергию можно подавать путем статичного, штампового движения, при котором РЧ-наконечник удерживают в одном положении при подаче энергии, а затем перемещают до подачи следующего РЧ-импульса. Радиочастоты также можно поставлять подвижным, динамичным способом, при котором наконечник постоянно поворачивают или перемещают вдоль поверхности кожи, пока подается энергия. Динамичные приборы позволяют эффективнее прорабатывать более крупные области, в то время как статичные дают возможность воздействовать на меньшие, более точные зоны. Наконец, РЧ-энергия может быть фракционной, подобно фракционным лазерам.
Ввиду всех этих различий для врачей важно тщательным образом изучить каждую технологию в отдельности, перед тем как использовать эти устройства в своей практике.
Существует множество различных РЧ-приборов, которые обычно входят в одну из трех категорий, определяемых полярностью устройства (табл. 1). Кроме того, существуют другие подразделения и вариации каждой из этих категорий. Помимо самостоятельных РЧ-устройств, они могут комбинироваться с другими технологиями, например лазерами или интенсивным импульсным светом. Полное описание каждого из этих многочисленных комбинированных приборов выходит за рамки данного обзора.
з) Клинические исследования. Из-за наличия такого множества различных РЧ-технологий обстоятельный обзор всех клинических испытаний в данной статье на сайте невозможен. Лучше мы сосредоточимся на нескольких конкретных исследованиях и РЧ-технологиях. На начальном этапе испытания статичного монополярного РЧ-прибора (Thermage, Solta Medical, Хэйворд, Калифорния) дали легкое и умеренное улучшение эластичности кожи, сокращение периорбитальных морщин, носогубных складок, морщин «марионетки» и брылей (рис. 3).
Рисунок 3. Клиническое улучшение с разглаживанием кожи шеи и коррекцией внешнего вида поперечных морщин через 4 мес после серии монополярных РЧ-процедур
Исследования показали, что новое динамичное монополярное РЧ-устройство (Pelleve, Ellman International, Oceanside, NY) уменьшает на 30-50% дряблость кожи, морщины, улучшает текстуру кожи и внешний вид пациентов через 1 год после серии процедур. Аналогичным образом испытывали еще одно динамичное монополярное устройство со встроенным охлаждающим элементом Пельтье (Exilis, BTL Industries, Фрэмингейм, Массачусетс) для улучшения текстуры и подтяжки кожи как лицевой области, так и других частей тела (рис. 4).
Рисунок 4. Клиническое улучшение, демонстрирующее подтяжку кожи живота после трех динамичных монополярных РЧ-процедур
Также сообщалось, что биполярные и мультиполярные РЧ-приборы улучшают внешний вид пациентов, разглаживая кожу. Биполярное мультичастотное присасывающееся устройство (Reaction, Viora Inc., Джерси-Сити, Нью-Джерси) способствовало уменьшению дряблости в области бедер у 57% при индивидуальной оценке пациентами и у 78% при оценке исследователями [21]. Кроме того, проводили испытание нового биполярного РЧ-прибора (Forma, InMode Inc., Йокнеам, Израиль) со встроенными датчиками, включая термальные эпидермальные, импедансные и контактные датчики, с целью эффективного лифтинга кожи после серии процедур. Встроенные датчики обратной связи обеспечивают длительный контролируемый прогрев кожи и снижают риск перегрева или ожога в области воздействия.
Было продемонстрировано также, что мультиполярный РЧ-прибор (EndyMed PRO, EndyMed Medical, Кесария, Израиль) способствовал подтяжке кожи и уменьшению целлюлита.
Несмотря на то что большинство этих приборов помогают пациентам достичь легкого или умеренного лифтинга кожи после ряда неинвазивных РЧ-процедур, многие исследования не дают удовлетворительного количественного определения степени улучшения. Кроме того, отсутствуют сравнительные исследования различных РЧ-устройств между собой. Поэтому сложно с уверенностью утверждать, какой прибор, если он вообще существует, является наилучшим.
и) Подготовка пациентов и побочные эффекты. Пациенты должны быть осведомлены о степени улучшения, которой можно достичь с помощью РЧ-подтяжки кожи. Чаще будет наблюдаться легкое или умеренное разглаживание морщин наряду с некоторым лифтингом кожи. Большинство РЧ-устройств обычно требуют от 4 до 6 еженедельных процедур для наибольшей эффективности; пациенты должны быть в состоянии их выполнить. Важно отметить, что улучшение, если оно возможно, бывает слегка заметным. Пациенты с выраженными глубокими морщинами больше подходят для хирургического вмешательства. После РЧ подтяжки кожи обычно появляется покраснение и небольшой отек; это может продолжаться несколько часов.
Обычно сразу после процедуры кожа на ощупь теплая, и пациенты иногда жалуются, что обработанная область печет. При использовании многих РЧ-приборов пациенты могут вернуться к нормальной деятельности на следующий день после лечения.
Есть сообщения об образовании термических ожогов и шрамов после применения РЧ-приборов, в частности монополярных устройств первого поколения. Такие осложнения отмечают и при использовании более новых приборов. Именно поэтому в РЧ-аппараты начали встраивать датчики контроля температуры и сопротивления кожи, позволяя получать обратную связь в реальном времени и управлять дермальным прогревом. Эти модификации делают лечение более комфортным, а также сокращают риск ожогов, образования рубцов и электрической дуги. Существуют опасения относительно возможной РЧ-интерференции с имплантированными кардиостимуляторами и дефибрилляторами, так называемых электромагнитных помех.
Теоретически биполярные и мультиполярные РЧ-приборы менее опасны, поскольку имеют замкнутую электрическую цепь. Несмотря на то что современные РЧ-устройства безопасны для лифтинга у пациентов всех типов кожи, однако они, по всей видимости, — не идеальная неинвазивная технология лифтинга кожи для пациентов с имплантированными устройствами в сердце.
к) Ультразвуковые приборы. Ультразвуковые приборы для воздействия на ткань используют механические волны компрессии выше слухового диапазона. Акустические волны вызывают вибрацию молекул, когда проходят через ткань. Эта вибрация приводит к трению между молекулами, которое в свою очередь генерирует тепло в целевой ткани. Большинство пациентов знакомы с диагностическими ультразвуковыми приборами, которые используют низкую, несфокусированную энергию. Эти устройства позволяют визуализировать ткани без достаточно длительной, вызывающей существенный нагрев подачи энергии в определенную область.
В последнее время были разработаны фокусирующие ультразвуковые приборы, которые специально направляют конвергентные ультразвуковые волны на определенную мишень.
Ультразвуковые приборы с высокой плотностью фокусировки (от англ. High-intensity focused ultrasound — HIFU) первоначально использовались для лечения глубинных структур, например ультразвуковой литотрипсии почечных камней или абляции опухолей паренхиматозных органов. Такая глубина воздействия не достигается другими дерматологическими технологиями. В свою очередь HIFU был адаптирован для лечения подкожной жировой клетчатки (Liposonix, Solta Medical Inc., Хэйвард, Калифорния) — эта технология более подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Недавно была разработана технология микросфокусированного ультразвука (от англ. microfocused ultrasound — MIFU), которая позволяет воздействовать на дерму, подкожные ткани и фасцию, способствуя лифтингу кожи. Устройство Ulthera (Ulthera Inc., Меса, Аризона) в настоящее время является единственным прибором MIFU, одобренным FDA для подтяжки кожи. В отличие от предыдущих технологий, известно, что MIFU не только прогревает дермальный коллаген, но еще и эффективно нагревает более глубокие структуры, включая поверхностную мышечную апоневротическую систему (superficial muscular aponeurotic system — ПМАС), которая соединяет мимические мышцы лица с кожей. ПМАС часто подтягивают во время хирургического лифтинга лица, чтобы добиться более долговременных результатов.
Теоретически прогрев и ремоделирование ПМАС неинвазивным прибором должны приводить к более продолжительному клинически выраженному результату. Однако в настоящее время нет окончательных данных, подтверждающих этот вывод, и необходимы дальнейшие испытания.
Рисунок 5. Клиническое улучшение подтяжки кожи, текстуры кожи и уменьшения морщин после серии из четырех неабляционных биполярных радиочастотных процедур.
В MIFU используются короткие по длительности импульсы высокочастотных датчиков для получения сфокусированных потоков энергии ультразвука, которые приводят к небольшим очагам коагуляционного некроза, так называемым зонам термического повреждения. Глубина зон является функцией частоты ультразвуковой энергии. Более высокие частоты проникают менее глубоко и, следовательно, приводят к более поверхностному повреждению тканей. Более низкие частоты проникают глубже, что приводит к большей по глубине зоне термического повреждения. В приборах MIFU применяют исходный низкоэнергетический режим получения изображения для визуализации предполагаемой мишени, а также определения ее глубины. Затем используют один из нескольких датчиков устройства для лечения намеченной мишени.
Датчик фиксируют на частотах 7 мГц (фокусная глубина 3 и 4,5 мм), 4 мГц (фокусная глубина 4,5 мм) и 19 мГц (фокусная глубина 1,5 мм). Датчики подают энергию линейно, оставляя между зонами некроза от 0,5 до 5 мм необработанной кожи. Устройство использует короткие по длительности низкоэнергетические импульсы для ограничения размера зоны термического повреждения, эффективно контролируя зону нагрева и ограничивая зону повреждения окружающей ткани. Поскольку энергия направлена в глубину дермы и ПМАС, а не на эпидермис, нет необходимости в поверхностном охлаждении. Кроме того, благодаря фракционному воздействию и участкам нормальной необработанной кожи между зонами некроза требуется меньше времени на восстановление.
л) Клинические исследования. При начальных исследованиях технологии микросфокусированного ультразвука, в том числе выполненных для одобрения FDA, проводили анализ ее влияния на положение бровей. В исследовании 36 пациентов у 86% наблюдался клинически выраженный лифтинг бровей через 90 дней после однократной процедуры с помощью 7 мГц, датчиком 4,5 мм; средний подъем бровей отмечался на 1,7 мм. Примечательно, что отек и эритема были обычными, со средней оценкой боли 7/10 по визуальной аналоговой шкале. MIFU также изучали с точки зрения его влияния на лифтинг кожи нижней части лица и щек.
В исследовании 10 пациентов при многократных проходах (начальный проход с частотой 4 мГц, датчиком 4,5 мм, а затем датчиком 7 мГц, 3 мм) у 25% пациентов отмечалось значительное улучшение в нижнечелюстной области, аналогичное нижнему лифтингу лица, у 50% пациентов наблюдалось умеренное улучшение, а у 25% оно было легким. Также было отмечено, что MIFU способствует легкому или умеренному разглаживанию кожи в зоне декольте уже после однократной процедуры (рис. 6). Кроме того, MIFU можно использовать для других областей тела, в том числе рук, коленей и внутренней поверхности бедер, для разглаживания и подтяжки кожи.
Рисунок 6. Клиническое улучшение с уменьшением брылей и подтяжкой кожи шеи спустя 3 мес после лечения только микросфокусированным ультразвуком (MIFU)
Если необходимо использовать несколько датчиков, обычно сначала прорабатывают более глубокие тканевые зоны пациента, а затем — поверхностные слои тканей. В зонах относительно тонкой кожи следует использовать поверхностные датчики. Считается, что можно достичь большего клинического эффекта, послойно воздействуя на разные уровни тканей. Однако поскольку технология относительно новая, точные протоколы лечения и нормативы продолжают разрабатываться.
Как отмечалось ранее, в клинических испытаниях пациенты указывали относительно высокие значения боли во время лечения. Поэтому для многих пациентов поверхностной анестезии недостаточно, чтобы спокойно переносить процедуру, особенно при использовании низкочастотных глубоко проникающих датчиков. В литературе описаны многочисленные методы уменьшения боли для устранения дискомфорта от приборов MIFU, включая блокады нервов и местную анестезию, нестероидные противовоспалительные средства, пероральные анксиолитики, оральные/внутримышечные/внутривенные наркотики и седацию с сохраненным сознанием. Польза методов зависит от оснащения офиса и степени комфорта врача при их применении. В последнее время использовались менее агрессивные режимы лечения, вызывающие меньшую боль.
м) Подготовка пациентов и побочные эффекты. Пациентов необходимо информировать, что MIFU наиболее эффективен у людей с легким или умеренным снижением эластичности кожи. Более сложные случаи следует направлять на хирургическую коррекцию.
Обычно пациенты отмечают покраснение и отек после лечения MIFU, которые проходят в течение нескольких дней. Болезненность кожи в зоне воздействия может беспокоить пару недель после процедуры. Сообщалось также о более серьезных побочных эффектах, таких как парестезии и образование узелков двигательных нервов; они носят временный характер, но процесс их исчезновения может занять от 2 до 6 нед. Парестезии двигательных нервов, по-видимому, чаще встречаются в «опасных зонах», где нервы расположены ближе к поверхности. Оказалось, что наибольшему риску подвержены височные ветви V пары черепных нервов (тройничного нерва) и маргинальной нижнечелюстной ветви VII пары черепных нервов.
н) Выводы. Неинвазивная подтяжка кожи — это быстроразвивающаяся область косметического омоложения, особенно в то время как пациенты все чаще сторонятся инвазивных хирургических процедур. Пациенты могут безопасно и эффективно добиться натяжения, ремоделирования и уплотнения коллагена при помощи неинвазивных процедур. Такие процедуры обычно способствуют легкому или умеренному разглаживанию кожи, хотя иногда улучшения трудно заметить. Многие пациенты с большим дефицитом объема, брылями и значительным избытком кожи не могут быть идеальными кандидатами для данных неинвазивных процедур.
Поэтому очень важно объяснять пациентам с очень дряблой кожей и дефицитом объема, что лучшим способом лечения будут традиционный лифтинг лица, абдоминопластика или другое хирургическое вмешательство. Поэтому подбор пациента — определяющий фактор для достижения удовлетворительного результата после неинвазивного лифтинга кожи. Обычно идеальные кандидаты — это пациенты с легкой или умеренной степенью снижения эластичности кожи, без выраженного дефицита объема лица и реалистичными ожиданиями в отношении лечения.
В последние годы появилось множество новых технологий лифтинга кожи, в первую очередь представленных инфракрасными лазерами, а совсем недавно — РЧ-устройствами и сфокусированными ультразвуковыми приборами. Все эти технологии сходным образом направлены на коллаген для сфокусированного прогревания, ремоделирования имеющегося коллагена и стимуляции неоколлагеногенеза. Благодаря этому пациентам доступно множество различных методов и устройств для достижения омоложения кожи. К сожалению, на сегодняшний день не проводятся сравнительные исследования различных технологий; как следствие, трудно объективно заявить, какие технологии или приборы, если таковые имеются, наиболее эффективны.
Поэтому индивидуально для каждого врача поставщик должен определять, какая из технологий наилучшим образом соответствует его практике, а также потребностям его пациентов. При правильном подборе пациентов и их подготовке с формированием ожидания реалистичных результатов можно достичь удовлетворительного лифтинга кожи и омоложения с помощью любой из этих неинвазивных технологий.
